스크랩 림프종 아형별 분류정보

[땅꼬마(B/맨틀셀)]

서론

   림프종은 백혈병과 함께 대표적인 혈액암 중의 하나로 백혈병이 골수에서 시작하는 혈액 질환인 반면 림프종은 백혈구를 이루는 것 중 하나인 림프구가 악성으로 변한 종양입니다. 그래서 림프절이 커지고 림프계 조직에 속하는 전신 장기에 혹덩어리들이 나타납니다. 그럼 여러분의 이해를 돕기 위해 먼저 림프계가 어떤 곳인지 알아보기로 하겠습니다.

 림프계(Lymphatic system)란?

   림프계 조직은 전신으로 퍼지는 혈관과 같은 가느다란 관인 림프관과 림프절로 구성되어 있습니다. 림프관에는 림프구를 포함한 혈액의 혈청과 흡사한 무색의 림프액이 흐르고 있습니다. 림프절은 아주 다양한 크기로 림프관을 따라 전신(목, 겨드랑이, 사타구니, 뱃속, 가슴속 등)에 분포되어 있고 비장(왼쪽 상복부에 있는 장기), 흉선(흉골 뒤쪽의 조직), 편도(목 안쪽의 조직)도 역시 림프계 조직의 일부입니다. 이처럼 림프절은 우리 몸에 무수히 많이 분포되어 있으므로 림프종이라는 질환은 우리 몸 어디에든 자리잡을 수 있습니다.

   림프구(림포싸이트:lymphocyte)는 림프계, 혈액, 골수에 존재하며 B세포와 T세포로 분류되어 정상적으로는 세균, 바이러스등의 감염과 싸우는 역할을 맡고 있습니다. 정상 림프구와 달리 악성 림프종 세포는 통제나 조절 없이 비정상적 성장을 합니다. 따라서 큰 덩어리로 자라거나 간, 비장, 골수 등의 전신 장기에 림프종 암 세포의 전이를 일으킵니다.

 림프종이란?

   림프종은 변덕스럽고 불규칙한 성장을 하는 특성을 갖고 있습니다. 림프종 암세포는 휴지기 없이 계속 증식합니다. 또한 완전히 성숙되지 않은 탓에 정상 림프구처럼 감염과 대항해서 싸우는 능력도 없습니다. 이는 신체가 정상적 기능을 하지 못하는 림프구들로 축적된다는 뜻입니다. 이로 인해 침범된 장기의 정상 세포도 생존하지 못하게 됩니다. 많은 림프종은 림프절에서 발생하지만 어떤 경우에는 골수, 또는 비장 또는 흉선 등의 림프절이 아닌  림프조직과 소화기관에서도  발생하며 때로는 뼈 자체에서 발생하기도 합니다. 림프종은 호지킨 림프종과 비호지킨 림프종 의 두 가지로 크게 나눕니다.

 호즈킨병이란?

1. 빈도

   서양에서는 전체 림프종의 35-50%인데 비해 한국인의 경우는 8%의 빈도를 보이며 15-40세에서 호발합니다.

2. 특성

   국소적인 림프절의 비대, 미열, 발한을 동반하는 비호지킨림프종과 유사한 증상을 보입니다. 병리 소견상 Reed-Sternberg세포로 불리는 악성세포가 다른 염증성세포와 섞여있는 형태로 나타냅니다.

3. 치료성적

   림프절의 조직검사와 CT, 골수검사를 통해 병기가 결정되면 방사선요법과 항암화학요법의 단독치료나 병용요법이 동원됩니다. 약 80%이상의 환자가 완치되나 여전히 20%내외의 재발을 보이고있으며 비호즈킨 림프종보다 완치율이 훨씬 높습니다.

 비호즈킨 림프종(NHL)이란?

1. 빈도

   심각하게 증가되는 양상을 보이고 있으며 산업이 발전된 국가에서 빈도가 높습니다. 미국 암협회에따르면 미국에 해마다 비호지킨 림프종으로 새로 진단 받는 환자수가 4만-5만명이며 여섯번째로 흔한 암으로서 암 사망원인 중 6위입니다. 림프종은 지역에 따라 형태가 매우 다르게 나타납니다. 미국에서는 여포 림프종(Follicular)이 20-30%이지만 한국인에선 전체 림프종의 5-6%정도로 각 형태별 빈도에 차이가 있습니다. 또한 한국인에서는 림프절에서 기원하는 림프종보다는 장기 특히 소화기관 림프종이 많이 발생하며 미만성 대형 B세포 림프종(Diffuse Large B cell)이 50%이상의 빈도로 높고 비인후강에 호발하는 NK/T세포 림프종이 서구인에 비해 호발하는 것으로 보입니다. 이는 한국인에서 난치성 림프종의 발생비율이 높음을 의미합니다.

2. 백혈병과 다른점은?

   대부분의 림프종은 림프절과 고형장기에서 발생하며 혈액내 암세포가 확인되는 경우는 매우 드뭅니다. 반면 백혈병은 골수에서 발생하며 혈액내에서 암세포를 흔히 발견할 수 있습니다. 이런 차이점에도 불구하고 림프아구성 림프종(Lymphoblastic lymphoma)과 소림프구성 림프종(Small lymphocytic lymphoma)은 급만성림프구성백혈병과 유사합니다.

3. 원인

   아직 정확한 원인은 밝혀져 있지 않지만 많은 환경적 독소와 유전적 소인, 바이러스, 면역체계의 결핍등으로 인한 것으로 알려져 있습니다. 특히 고형장기 이식을 받은 환자의 경우 면역제제를 복용하고 있거나 면역결핍바이러스(HIV), EB바이러스(Epstein-Barr)에 감염된 경우 몇가지 형태의 림프종이 발생할 위험성이 높은 것으로 보고되고 있습니다.

4. 증상

   통증이 없는 림프절 비대, 발열, 체중감소, 발한, 피로감등이 나타나며 림프절외의 장기에 발생시 기능 손상에 따른 증상이 동반됩니다. 예를들면 대부분의 환자들은 목, 겨드랑이 밑, 사타구니의 덩어리 즉, 림프절 비대를 발견하고 외래를 찾는 경우가 많으며 어떤 경우에는 오한, 발열, 피로감등 몸살 감기를 앓는 듯한 증세로 발견되기도 합니다. 골수에 침범이 된 경우에는 혈액 검사상 혈구들의 감소를 확인할 수도 있습니다. 복부의 불편감등 소화기계 증상의 호소 역시 림프종에서 나타날 수 있는 증상입니다. 그 외에 악성 림프구가 중추신경인 척수와 뇌로 침윤된 경우에는 구토와 두통을 호소합니다. 이처럼 림프종의 증상들은 발생부위에 따라 여러 증상이 나타나며 정확한 검사를 통해 확진됩니다.

5. 검사

    진단을 위한 검사

병리조직검사(림프절의 생검) : 어떤 유형인지를 판단.
세포면역학적검사 : B(80%)또는 T(20%)세포의 확인.
혈액검사 : 혈액세포의 수와 구성 성분을 조사.

    병기의 결정을 위해 침범정도를 확인하는 검사

복부와 흉부의 단층촬영(CT) : 복부, 골반부, 흉부의 침범여부를 확인하기 위하여 검사.
양전자 단층촬영(PET)  : 종양의 혈류량과 대사를 관찰하여 전이와 침범여부를 확인하기 위한 검사.
골수검사 : 골수의 침범 여부 확인.
요추천자 : 중추신경(뇌와 척수)의 침범 여부 확인.
내시경검사 : 위와 십이지장의 침범 여부 확인.

   이외에도 진단시 질환의 진행정도를 파악하기 위해 각종 추가검사들이 시행될 수 있습니다.

6. 치료와 예후에 영향을 미치는 요소

   조직학적 분류, 병기, 전신상태는 질환의 정도를 정확히 규명하고 치료의 계획을 세우는데 매우 중요하며 치료와 예후에 영향을 미치는 요소가 됩니다.

    조직학적 분류

종양이 조직학적으로 저위험군인지 고위험군인지를 판단하는 것으로 현미경으로 나타나는 세포의 형태로 구분됩니다. 저위험군은 수년간 생존할 가능성이 높으며 고위험군의 경우에는 항암제의 투여 없이는 사망에 이르기 쉬운 반면 치료하면 완치도 가능합니다.

       병기란 림프종이 퍼진 정도를 1-4기로 표현하는 것입니다.

1기 : 한 곳의 림프절비대가 있는 경우나 국소적으로 림프절외 기관에 병변이 있는 경우
2기 : 횡격막을 경계로 상반신 또는 하반신에만 림프절 2곳 이상이 침범된 경우
3기 : 상반신과 하반신의 양쪽 림프절 침범이 있는 경우
4기 : 골수나 장기에 침범한 경우

       전신상태

최근 6개월간 10%의 체중감소, 38℃이상의 발열, 야간발한의 동반 여부(B증상)가 예후에 영향을 미칠 수 있으며 그외 예후인자로는 연령, 혈중LDH농도, 전신 활동상태, 병기, 림프절이외의 장기 침범유무에 따라 분석이 이루어져 치료방향이 결정됩니다.

7. 종류

   림프종은 양성종양에 가까운 성향에서부터 극히 예후가 불량한 암종에 이르기까지 아주 다양하며 소세포에서 대세포까지 크기의 변화도 다양해 분류상의 어려움이 있습니다. 이 중 저위험군과 고위험군의 분류법을 통해 빈도가 높은 림프종의 종류 몇 가지만을 열거해 보겠습니다.

    저위험군(Indolent lymphoma) : 서서히 진행

       폴리큘라 림포마 (Follicular lymphoma:여포 림프종)

저위험군에 속하는 림프종 중에 가장 많은 비율을 차지하며 B세포형태가 대부분입니다. 서구에서 높은 빈도를 나타내며 50세이상의 연령에 자주 발생합니다. 림프절의 비대만 있는 것이 대부분이며 종종 비장과 골수를 침범합니다. 이 림프종은 많이 진행된 병기에서도 평균 8~12년의 생존기간을 보입니다.

       말트 림포마(MALT lymphoma:말트 림프종)

점막과 연관된 부위에서 발생하는 림프종으로 위, 폐, 눈, 갑상선, 소장 등에서 발생합니다. 대부분이 진단시 1-2기의 형태로 장기에 국한된 경우가 많으며 특히 위에서 발생하는 경우는 헬리코박터 감염과 밀접한 연관성이 있다고 알려져 있어 헬리코박터 항생제 치료로 완전관해를 얻을 수도 있으나  항생제 치료로 반응을 하지 않거나 헬리코박터 음성인 경우는 항암제나 방사선으로 치료합니다.

       마지날 존 림포마(Marginal zone lymphoma:마지날 존 림프종)

말트(MALT)림프종과 형제지간으로, 장기보다는 림프절을 주로 침범하는 경우입니다. 이 중 비장 마지날존 림프종은 비장비대와 골수 전이를 특징적으로 나타냅니다. 마지날존 림프종은 세포형태는 저위험군의 모습을 보이지만, 임상경과는 때때로 급격하여 고위험군에 준한 치료가 행해지기도 합니다.

       림포 플라즈마시틱 림포마(Lymphoplasmacytic lymphoma:림포형질세포 림프종)

이는 단클론 면역글로블린과 관련되며 골수와 비장의 전이, 림프절 비대를 특징으로 합니다. 때때로 이상단백 성분의 증가로 혈액의 점도가 증가하는 고점도 증후근을 나타냅니다. 저위험군의 형태로 무증상의 경우 관찰하다가 진행 소견이 보이는 경우 치료합니다. 

    고위험군(Aggressive lymphoma) : 급격히 진행

       디퓨즈 라지 셀 림포마(Diffuse large cell lymphoma:미만성 대세포 림프종)

림프종의 대부분을 차지하며 매우 급속히 자라는 것이 특징입니다. 항암치료에 75~80%의 반응을 보이며 재발 후에는 강화된 고용량 항암치료와 조혈모세포이식이 필요합니다.

       맨틀 셀 림포마(Mantle cell lymphoma : 맨틀세포 림프종)

염색체 특정부위의 전위에 의해 세포주기 활성화 물질이 과다발현되어 종양의 증식이 일어나는 것으로 알려져 있으며 저위험군 림프종의 형태와 유사하나 치료가 어렵습니다. 일반적으로 진단시 병기가 진행된 경우가 많고 예후가 아주 불량하므로 많은 의료진들이 조혈모세포이식을 고려합니다. 림프절, 비장, 골수등이 침범되며 때때로 위장관의 침범을 보이기도 합니다.

       엔케이티 셀 림포마(NK/T cell lymphoma :엔케이티세포 림프종)

이 림프종은 엔지오센트릭(Angiocentric) 림프종이라고도 하며  EB바이러스감염과 밀접한 관계를 갖고 있습니다. 비강, 비인두, 부비동등을 침범하며 B증상을 동반하는 경우는 드물고 종양세포의 혈관 침윤성이 두드러져 허혈성 괴사가 나타나기도 합니다. 이는 항암치료에 반응이 나빠 예후가 불량한 림프종 형태의 하나입니다.

       페리페랄 티셀 림포마(Peripheral T cell lymphoma :말초티세포 림프종)

젊은 남성에서 호발하며 간과 비장을 흔히 침범합니다. 말초티세포 림프종은 미만성 대세포 림프종과 비교하여 치료의 반응과 생존률이 좋지 않다는 보고가 있으며 고용량 항암치료와 조혈모세포이식을 권합니다. 이중 Hepatosplenic gamma-delta T cell (간 비장 감마델타 티세포)의 형태가 있는데 이는 간과 비장에만 주로 국한하여 병변이 발생합니다. 그리고 감마델타 세포의 형태을 띄는 흔하지 않은 림프종으로 병의 진행이 매우 빠르고 치료반응이 좋지 않아 예후가 불량합니다. 또 다른 형태로 피부에 흔히 침범하는 티세포 림프종의 양상을 볼 수 있으며 불량한 예후를 갖기 때문에 강력한 항암치료가 필요합니다.

       아나플라스틱 라지 셀 림포마(Anaplastic large cell lymphoma:퇴행성 대세포 림프종)

Ki-1(CD30)항원을 갖는 세포로 이루어진 림프종으로 티세포에서 유래되고있으며 림프절외 부분 중 특히 피부에서 흔히 나타납니다. 일반적으로 미만성 대세포 림프종의 치료를 따르며 미만성 대세포 림프종보다 예후가 좋습니다.

       엔지오 이뮤노블라스틱 림포마(Angioimmunoblastic T cell Lymphoma:혈관 면역아세포성 림프종)

림프절 비대, 발열, 발한, 체중감소, 피부발진, 다클론 면역글로블린 증가 등을 나타냅니다. 일반적으로 미만성 대세포 림프종에 준하는 항암치료를 하며 면역결핍과 관련된 잦은 감염의 가능성이 높고 치료에 대한 예후가 불량합니다.

       엔테로패시 타입 인테스티날 티 셀 림포마(Enteropathy-type intestinal T cell lymphoma : 장병변 티세포 림프종)

Gluten(글루텐)에 민감한 장병변을 가진 환자의 소장에 침범하는 림프종입니다. 미만성 대세포 림프종보다 재발률이 높으며 치료 중 위장관 출혈, 소장의 천공, 장루형성의 합병증이 생길 수 있고 부득이 비경구적 영양제의 투여가 필요할 수 있습니다. 재발 시점에 전반적인 장의 천공과 복부내장의 침범을 나타내며 고용량 항암치료와 조혈모세포이식을 권하는 림프종입니다.

       림포블라스틱 림포마(Lymphoblastic lymphoma:림프아세포 림프종)

림프종 중에서 버킷 림프종과 함께 제일 고위험군에 속하며 급성림프구성 백혈병과 유사합니다. 대부분 종격동에 덩어리를 형성하고 골수와 중추신경계의 침범이 흔하며 급성림프구성 백혈병에 준하는 치료를 하거나 강화된 항암치료가 필요합니다. 종종 종격동의 종양을 치료하기 위해 방사선 요법이 동원됩니다. 급격히 진행하는 림프종으로, 확진 후 바로 신속한 항암제 투여가 필요하며 고용량 항암치료와 조혈모세포이식을 권하는 림프종입니다.

       버킷 림포마(Burkitt's lymphoma : 버킷 림프종)

소아에서 훨씬 더 흔하고, 특별한 복합항암치료가 필요한 제일 고위험군의 림프종입니다. 좋지 않은 예후인자로는 부피가 큰 복부의 병변과 고농도의 LDH입니다. 중추신경계에 침범될 가능성이 20~30%정도로 모든 환자에서 중추신경계의 예방치료가 필요합니다. 장기이식 후 면역억제제의 장기복용과 EB바이러스 감염이 연관되는 것으로 알려져 있으며 고용량 항암치료와 조혈모세포이식을 권하는 림프종입니다.

       프라이머리 시엔에스 림포마(Primary CNS lymphoma:원발성 중추신경계 림프종)

이는 뇌에 발생하는 림프종으로 다른 장기로부터 뇌로 전이된 경우가 아닌 일차적으로 중추신경계에 생긴 림프종을 의미합니다. 일반적인 뇌종양의 증상이 보이며 성격의 변화, 의식저하, 두통, 뇌압상승등이 나타납니다. MRI, CT, 조직검사를 통해 확진하며 요추천자를 통해 척수로의 전이유무를 확인해야 합니다. 항암요법과 방사선 치료를 통해 반응을 잘하나 조기 재발의 가능성이 높습니다.

8. 치료

   형태가 다양한 만큼 여러가지 복합항암화학요법이 시도되면서 림프종의 치료 성적이 향상되고 있습니다. 같은 형태의 림프종일지라도 환자의 반응 역시 다양해 환자 개개인의 치료에는 많은 변화가 있을 것이나 원칙적인 치료의 틀을 벗어 나지는 않는다는 것을 이해하시기 바랍니다. 항암요법의 거듭나는 발전으로인해 과거엔 치료가 힘들다고 생각되어졌던 악성림프종도 점차 장기생존률이 높아지고 있어 고위험군 림프종도 완치율이 30-60%, 5년 생존율이 50-60%로 향상되어짐을 보이고 있습니다. 현재 추천되고 있는 일반적인 치료의 원칙을 알려드리겠습니다.

    저위험군 

       1기와 인접 림프절비대가 2곳이상인 2기(국소적) : 완치가능

방사선치료 단독
항암요법과 방사선요법 병용. 
무증상의 경우 경과 관찰

       인접하지 않은 림프절비대가 2곳 이상인 2기 이상

무증상의 경우 경과 관찰
치료에 대한 의견이 다양, 완치가능성은 아직은 낮음

       재발한 경우: 조직학적 형태의 변화를 확인 후 치료를 결정

    고위험군

       1기와 인접 림프절비대가 있는 2기 (국소적)

항암요법 단독
방사선요법단독
항암요법과 방사선 요법 병용
5년 이상 생존률 70-80%

       인접하지 않은 림프절비대가 2곳 이상인 2기 이상

항암요법 단독
자가조혈모세포이식
동종조혈모세포이식

       재발한 경우

기존 표준 항암요법으로 완치를 얻기는 힘듬
자가조혈모세포이식 (장기생존 30-50%)
동종조혈모세포이식

9. 완치를 위해 더욱 더 거듭나는 치료방법들

       고용량항암화학요법과 자가조혈모세포이식

기존의 항암제와 비교하여 5-10배되는 고용량의 항암제를 투여하여 잔존하는 암세포의 제거를 극대화하고 이러한 치료로 발생하는 부작용인 조혈기능의 억제를 막기위해 사전에 채집한 말초조혈모세포를 이식하는 시술입니다. 재발 후 항암제에 반응하는 악성림프종 환자에게 시행해 40%이상의 3년 생존율이 보고되고 있습니다. 전체 생존률을 향상시켜주었고 치료의 위험성도 2%정도밖에 안되지만 완치를 보장하지는 않습니다. 따라서 치료효과를 높이고 재발률을 낮추는 방법이 계속 시도되어지고 있습니다.

       미니동종조혈모세포이식

미니동종조혈모세포이식은 자가조혈모세포이식에비해 많이 시도되고 있지는 않습니다. 이 시술을 위해서는 조직형이 일치하는 공여자가 있어야 하며 환자에게 골수의 손상을 주지 않을 정도의 항암제 투여 후 공여자의 말초조혈모세포를 채집해 이식하는 방법입니다. 이식된 공여자의 세포가 환자의 암세포를 공격하는 효과를 유도하는 것으로 아직은 조심스럽게 시도되는 부분입니다. 이식 후 발생하는 이식편대숙주반응(거부반응)은 환자의 삶의 질에 치명적인 변화를 가져올 수도 있습니다. 완치의 가능성을 향상시켜주길 기대하며 계속적인 연구가 진행되고 있습니다.

       단클론항체를 이용한 면역요법

① 리툭시맵(Rituximab, Mabthera 맙테라)
최근 들어 동원되는 B세포 림프종에 대한 면역치료로서 많은 연구기관에서 좋은 성적을 보고하고 있습니다. 성인의 재발성 및 불응성의 저위험군(low grade), 즉 여포형 CD20 양성의 B세포 림프종의 치료제로1997년에 미국 FDA의 승인을 받았습니다.
B세포에 위치한 항원 CD20과 특이적으로 결합하여 항원양성 세포의 용해를 일으키는 것으로 항원 CD20는 90%이상의 B세포 림프종과 만성 림프구성 백혈병, B세포 급성 림프아구성 백혈병의 50%에서 표현되고 있으나 조혈모세포, 정상혈장세포, 다른 계열의 세포에서는 발견되지 않아 B세포 혈액암종의 치료에 적합한 목표인자로 알려져 있습니다. B세포 림프종환자에서 50%정도의 반응이 보이며 재발성과 불응성의 림프종에서는30%의 반응이 보고되고 있습니다. 약제의 부작용은 발열, 오한, 부종, 호흡곤란, 기침등이 있습니다. 1주간격으로 총 8주 투여법이 있으며 계속적인 임상연구가 필요한 부분으로 새로운 발전들이 있을 것으로 생각됩니다.

② 제발린(Zeval‎in)
제발린은 B세포 림프종에서 발견되는 CD20이라고 불리는 단백질을 찾아 공격하는 리툭시맵에 방사성 동위원소를 붙인 것입니다. 이는 림프종 세포를 리툭시맵보다 더 확실하게 제거하는 효과를 보입니다. 투여 후 백혈구과 혈소판의 감소로 치료 중 치명적인 감염과 출혈의 위험성이 있으며 부작용을 최소화하기 위하여 입원해서 치료를 시행합니다.

③ 알렘투주맵(Alemtuzumab,MabCampath 맙캠퍼스)
알렘투주맵은 림프종 세포에서 발견되는 CD52라고 불리는 단백질에 붙어 림프종 세포를 효과적으로 제거합니다. 일주일에 3회 투여되며 주사 주입 시간은 2시간 정도 정맥 주입됩니다. 
주사 주입시 발생 가능한 부작용은 오한, 고열, 호흡곤란, 저혈압, 피부발진등이 있으며 투여 후 백혈구과 혈소판의 감소로 치료 중 치명적인 감염과 출혈의 위험성이 있습니다

[hoba95]

좋은 정보 감사드립니다.