선택분업(임의분업) 자료집

Q.1 임의(선택분업)의 무엇인가? Q.2 선택분업은 현시기에 대안으로 등장되었는가 Q.3 선택분업은 리베이트로부터 자유롭지 못하고 전체 의료비의 상승을 가져오는가? Q.4 완전분업만이 국민을 위한 분업인가? Q 5 임의분업은 일본에서만 행해지고 있는가? Q.6 완전분업은 약의 선택에서 자유로울 수 있다는 주장에 대한 반론 Q.7 완전분업이 선택분업보다 의약품 오.남용을 더 잘 막을수 있는가? Q.8 약제비 감소는 가능한가? Q.9 국민을 위한 분업은 무엇인가? Q.10 강제완전분업과 '의약공동관념' (과연 눈높이 제도인가?) Q.11 '약'과 '배타적진료권보장'은 공정한 trade가 될 수 있는가? Q.12 정치권의 임의분업 주장은? Q.13 선택분업을 거친 강제분업은 가능한가? ------------------------------------------------------- Q.1 임의(선택분업)의 무엇인가? 이하 선택분업이라고 명명하겠습니다. 선택분업은 결론적으로 진료권을 보장합니다. 즉, 약사를 포함한 비의료인의 진료행위는 완전분업(강제분업)과 마찬가지입니다. 즉, 임의조제 와 대체조제는 원칙적으로 금지됩니다. 그럼 두가지의 차이는? '임의 또는 선택'은 조제를 병의원에서 받느냐? 약국에서 받느냐의 문제. 환자는 병의원에서 진료(진단,검사등과 처방)을 받은뒤 본인의 의지에 따라 병.의원에서 조제하고 싶으면,그렇게 하고 약국에서 조제하고 싶으면, 그렇게 하는것입니다. 즉, 조제장소의 선택을 환자가 선택하는 것이 바로 항간에 유행하는 임의분업의 내용입니다. 대표적인 임의분업 국가가 미국과 일본입니다. 이 제도는 약사에게 불리합니다. 따라서, 조제시 약국으로의 환자이동을 유발하기 위해 또 다른 조치가 필요합니다. 즉, 병.의원에서 조제시 조제료를 매우 낮게 책정하고, 약국에서 조제시 병.의원에 처방료나 진찰료에 insentive 를 줌으로서 경제적으로 원외처방으로 인한 이득을 확대하여, 환자의 약국조제를 촉발하는 방법입니다. 우리나라에서 처방료를 신설하고,처방시 이익을 보는것은 바로 이런 임의분업국가에서의 수가체계 방법입니다. 즉, 일본식 수가체계입니다. 그러나, 형식은 강제분업입니다. 결론적으로 약사를 위한 분업입니다. <처방료> 현재 한국에선 외부처방료는 있다. 그러나 원내조제시 처방료는 없다. 그러나 일본의 경우 원내처방료도 소액을 지급한다. 따라서 인센티브는 한국이 더 강하다. <일본의 외부처방율> 국립대학과 현립(도립)대학의 경우 외부처방율을 강화하도록 후생성에서 지도한 결과 80%이상이 되고 있다. 그러나 그것을 지도하는 부처는 지방자치제도 있고, 주민의 의식전환도에 따라서 다르다. 그러나 분명한 것은 일본에서도 무약촌이 있다는 사실이다. 무의촌도 있기에 외부처방을 거의 할 수가 없는 곳도 있다. 우리나라는 의약분업예외 지역이 존재한다(그곳은 결국 100%원내조제, 100%임의조제가 가능하다는 말이된다 <일본의 원회처방전 발행율> 1989-11.3% 1990-12.0% 1991-12.8% 1992-14.1% 1993-15.8% 1994-18.1% 1995-20.3% 1996-22.5% 1997-26% 1998-30.5% 1999-40%를 넘는다 <일본의 처방료> 원외처방료: 530엔 원내처방료: 250엔 <일본과 우리나라의 의약사 비율> 우리나라는 2000년 의사 6만8천, 약사 5만5천이다. 일본은 平成(헤이세이) 10년에 의사 25만 약사 20만명이다. 일본의과대학수는 100여개이고 졸업생수는 3800/년 정도이다. 의약사비율은 우리와 일본이 비슷하다.(이를 보아서도 완전의약분업은 거의 불가능하다) 일본은 80년대부터 의사를 줄이기 시작해서 이정도의 성과를 올렸다. 앞으로도 계속해서 줄여나간다는 계획이다. 70대 이상의 노인 의사가 약 7000명이 존재한다. ------------------------------------------------------- Q.2 선택분업은 현시기에 대안으로 등장되었는가 아닙니다. 선택분업은 처음 목포에서 시범사업이 이루어질 때에도 총3회중 선택분업2회 완전분업 1회로 오히려 우선적인 시범대상이 되었읍니다. 1988년에는 3단계로 순차적실시가 이루어지기로해 1단계 약제비 보험급여방식의 임의분업 (즉 원내처방이 가능하지만 보험이 삭감됨) 2단계 주사제 제외 전문의약품 강제분업 3단계 주사제 포함 모든의약품 완전분업 으로 예정되어 있었고 97년에도 비슷한 골자로 되어있었읍니다. 그러나 93년 한약분쟁을 계기로 먼저 정치세력화된 약사회가 임의분업에 관한 세미나를 지속하더니 (제 자료들도 대다수 약사회 세미나 자료입니다.) 98년 5월 분업추진위원회에서 갑자기 완전분업을 하기로 결정된 것입니다. 이러한 완전의약분업이라는 것은 조제권을 약사에게 귀속시키는 것으로서, 현재의 의약분업전에는 이러한 개념은 없었습니다. 그러나 의약분업 협상과정중에 의.약간에 약사들의 임의조제의 금지 등을 전제(사실상 약사회의 힘의 우위)로 조제권을 넘겨주게 된 것입니다. --------------------------------------------- Q.3 선택분업은 리베이트로부터 자유롭지 못하고 전체 의료비의 상승을 가져오는가? 아닙니다. 선택분업을 하는 일본에서는 정부에서 92년부터 2년에 한번씩 실거래가격을 도매상 전표까지 확인하여 약가마진을 15%로(10-20%)유지하고 있습니다. 현재 공식적으로 약가마진이 적다고 일본 약사회에서 계속 제기가 될 정도로 일본의 약가마진은 투명하고 리베이트가 있지만 미국과 마찬가지로 샘플약을 주거나 대규모 학회 지원 정도입니다. 진료비는 100엔에서 500엔으로 오른게 사실이지만 현재 우리도 완전분업하에서 진료수가 적정화를 외치고있고 그모델은 미국인데 결코 일본의 평균 진료비가 미국보다 비싸지는 않습니다. 총 진료비대비 약제비의 비율이 완전분업이된 나라보다 높다고 주장하시는데 먼저 이것은 약가 투명화 1년후인 93년자료고 현재 일본에서는 이것은 문전약국과의 담합의 결과로 해석하고 한 병원처방전 받는 수가 70%이상인경우에는 조제료삭감 . fax를 통한 동네약국으로의 처방전전달 등을 해법으로 삼고 있습니다. 현재 우리나라 완전분업상태에서도 이러한 담합은 많고 제 개인적인 경험은 지난번글에 썼고 약사공론에 들어가 보시면 무수한 사례들이 있습니다. ------------------------------------------------------ Q.4 완전분업만이 국민을 위한 분업인가? 일본에서는 약사들이 불만이 많습니다. 그래서 지속적으로 정치세력화하려고 노력하고 있습니다. 하지만 번번히 반대에 부딪혀 무산되는데 그게 의사들의 반대가 아니라 국민들의 반대입니다. 약사들은 그래서 정부가 던져주는 각종 수가인상(복약상담료. 가정방문투약료: 거기서는 배달도 약사들이 합니다.. 야간 투약수당)등으로 먹고삽니다. 현재 우리나라와 정반대이죠 선택분업은 의사에게도 선택.국민에게도 선택입니다.환자에게 꼭 투약을 하겠다고 생각하는 경우 삭감을 각오하고 투약할수 있습니다. 물론 국민도 지금 현재 비보험 CT도 알고 찍듯이 자신이 필요하다고 생각하는 경우 비보험으로 약을 받아갈수 있습니다.물론 그럴필요가 없으면 보험적용이되는 약국에서 받으면 되구요 미국에서도 현재 자기에게 샘플로 들어오는 약을 꼭 필요한 환자에게 주는 임의조제는 현재 이루어지고 있습니다. ------------------------------------------------------ Q5 임의분업은 일본에서만 행해지고 있는가? 아닙니다. 임의분업은 일본.대만 미국 41개주 영국등에서 법령으로 보장되어있고 단지 보험삭감이 되기 때문에 그 추세가 서구쪽은 거의없습니다. 일본에서도 92년 약가투명화가 되고 나서 분업율이 40%(개인의원) 80-90%(대학병원)으로 뛰었습니다. 30년이상 질질끄는게 아니고 실제 약가투명화가 된 이후로 급격히 성장한것입니다. 현재 2000년초 병원급 100%를 목표로 하고 있습니다. 서구는 우리와 비교하기에는 역사적 배경이 너무 차이가 많습니다. 서구는 1200년 신성로마제국시기에 당시 약의 특성상 개인이 약자체를 만들고 함량을 속일수가 있었기 때문에 (현대 제약회사 개념이 아닙니다) 국가에서 의사와 분리시키고 수를 제한해 관리했습니다. 이렇게 800년을 산 사람들이니까 정서차이는 짜장면을 중국집에 가서만 먹는사람이 시켜서먹던 사람들의 불편을 모르는 거나 같습니다. 다리가 부러져도 먹고싶으면 가서 먹어야한다고 생각할테니까요 결과적으로 이러한 선택분업이 논의가 안되었다는 것은 박봉래선생님의 김재정회장님과의 대화에서 나타났듯이 "의약분업은 시행초기에 자연히 선택분업으로 넘어간다" 는 우리는 관망하는 자세에서 국민의 불편만으로 선택분업이 떨어질것만을 기다리고 있었던 것입니다. 하지만 한약파동을 거친 약사회는 만만하지 않았고 그시기에 병원을 나왔던 우리들에게 정부와 약사들은 모든 국민의 원성을 떠넘긴 것입니다. 이제 약사들의 틀을 벗어나야 할것입니다. 그들이 정해논 틀안에서는 얻을 것이 적습니다. ------------------------------------------------------ Q.6 완전분업은 약의 선택에서 자유로울 수 있다는 주장에 대한 반론 현재 개원가 선배들의 얘기를 들어보면, 제약계에서는 약 20-30%의 리베이트 를 제안한다고 합니다. 이것은 일부에서 일어나는 얘기가 아니라 전국적인 현상입니다. 다만, 예전에 비해 그 규모가 적어졌을 뿐 처방에 따른 리베이트 를 제안합니다. 한번 생각해 보십시오. 중앙의 완전분업(강제분업)안에는 의사의 사전동의,대체조제 불가가 있습니다. 결국, 약의 선택권이 의사의 손에 달려있습니다. 그럴경우 처방에 따른 새로운 커미션(리베이트)가 발생하게 될 것입니다. 즉, 완전분업안이 결코 선택분업 안에 비해 약에서 얻는 음성적 이득을 줄일 수 없을뿐 아니라,새로운 형태로 변환될뿐입니다. ------------------------------------------------------ Q.7 완전분업이 선택분업보다 의약품 오.남용을 더 잘 막을 수 있는가? 결론적으로 NO! 오용(mis-use)과 남용(over-use)에 대해 보면, 오용이란 잘못사용하는 것. 남용이란 필요량보다 많이 사용하는 것입니다. 남용이야 공히 의.약사 모두 자유로울 수 없습니다.오용은 단연 약사우세. 그럼 그런 부분을 막기위한 분업이 되어야 합니다. 다만, 정부의 오남용막기위한 주장(표면적이든 아니든)은 결국 약에서 파생되는 리베이트 등의 경제적 이득을 없앰으로 남용을 막고, 오용은 올바른 직능에서 사용하도록 함으로서 막을 수 있습니다. 그러나, 위에서 말씀드렸듯이, 완전의약분업도 결국은 약의 선택권이 의사에게 있는한 이러한 경제적 이득의 파생을 막을 수 없으며, 이를 막을 방법은 분업의 방식이 아니라,실거래가 제도의 강화,약품 바코드제 실현,현제 제약협회 산하의'중앙보험 약가 심의위원회'에 의료계의 참여를 통한 샌산원가와 판매가의 투명성 보장등을 통해 가능한 일이지 , 분업의 방식으로는 불가능합니다. 또한, 리베이트의 근절은 자본주의 사회에서 불가능하다고 생각되면,얼마나 투병한 조세로 이어지느냐의 문제이지 이를 원천적으로 없애기는 현실에서는 어려울 겁니다. (실거래가 제도시, 현행 100원이란 구입가의 약을 예로 들면,120원의 병의원 판매가를 보장받아야 합니다. 20%정도는 인건비,약포장비,보관비 에대한 책정입니다. 이정도가 이익도 손실도 없는 상태입니다.) ---------------------------------------------------- Q.8 약제비 감소는 가능한가? 약제비 감소는 근본적으로 약의 과다사용(오.남용모두)을 막아 즉,사용의 감소로 인한 비용의 감소를 의미합니다. 1조원정도의 감소를 예상했습니다. (보건복지부 선전자료) 그러나,위에서 말씀드렸듣이 분업자체로 인한 감소요인은 분명 있으나, 선택분업이냐, 완전분업이냐로 인한 감소요인의차이는 거의 없습니다. 약의 사용에 대한 경제적이득이 없어지지 않는한 어떤방식 이든 마찬가지이며, 선택,완전 모두 경제적 이득이 없어지더라도 방식의 차이로 인한 감소차이는 거의 없습니다. 법규에서 보다시피 선택분업이 완전 강제 의약분업보다 비용이 더 드는 요소는 없다. 오히려, 환자가 원할 경우 원내 처방이 이루어지면, 본인부담률이 높아지고, 원내처방비가 낮아져, 보험공단의 부담은 감소될 것으로 예상. 즉 국민측면에서의 약제비 감소는 분업자체의 효과로 인한 의,약품 오남용 방지로 이루어질수 있으며, 보험재정측면에서는 분업자체효과로 인한 약제비 감소외에, 선택분업시에 원내처방시에 비보험으로 처리되면서, 보험재정에는 더욱 이익이 될 수 있다. ----------------------------------------------------- Q.9 국민을 위한 분업은 무엇인가? 강제완전분업은 통신상의 많은 주장처럼 노약자와 장애자에게는 무척이나 가혹한 제도이며,결국 현실속에서는'불편하다'란 이유만으로 의약분업을 싫어하는 국민을 위해 정부는 누더기 같은 예외조항을 만들어 이를 무마하고 있으며,앞으로도 그럴것입니다. 응급실예외,주사제예외조항의 확대, 9시이후예외등,그간 미봉책으로 비난이 있을때마다 미봉책으로 일관한 정부의 행태 였습니다. 결국 편의성면에서도 강제완전분업은 국민정서와 본질적으로 반하는 분업형태입니다. ---------------------------------------------------- Q.10 강제완전분업과 '의약공동관념' (과연 눈높이 제도인가?) 금년,3-4월경 있었던, 의약분업대토론회에서 'opendoctors.net'에 동네의원살리기 운동본부에서 제기한 임의조제의 쟁점..이란 박형욱교수님의 글을 인용하면, 우리나라는 '약=치료'란 의약공동관념이 매우 강한나라 이며,이는 한국,일본,중국등 동북아권에서 특히 심한 양상을 보입니다. 즉, 의사의 진료란 무형의 서비스에 대한 국민의 인식은 매우 부족한 나라입니다. 실제로 도시에서 멀어질수록,시골일수록 ,연령이 증가할수록 이런 양상은 뚜렸하며,약을 받고,주사를 맞아야 치료를 받은 것같은 맛을 느끼는게 시골 어르신네들입니다. 이분들은 'onestop service'를 선호합니다. 현재,개원가가 약간 만족한 상태에 있는것은 의약분업으로 인해 환자가 아직 줄지 안은 것은 4.5월과 10.11월에는 기본적으로 환자수가 증가합니다. 또한, 김용익교수의 글에서도, 환자의 감소는 의약분업시작후 1년-2년에 나타날것으로 예견되었습니다. 약국가에서는 지금 일반의약품은 약국에서 처방전없이 구입할 수 있다는 것을 열심히 홍보하고 있습니다. (환자들은 일반의약품은 약사가 진료해도 된다고 알아먹고 있구요.) 즉,현재70-80대의 어른들은 외람되지만, 포기해야할 대상입니다. 이분들에게까지 단지 건강증진이란 명분을 내새우기는 어려운 일이라 생각합니다. 이분들에 대한 배려가 있어야 합니다. 이분들이 세상을 하직하고,한세대정도간 국민이 적을할기간을 주어야 한다고 생각합니다. 만약,강제완전분업이 정착된다면, 예외조항의 확보를 많이하여, 이분들에 대한 배려를 꼭 할 수 있어야 합니다. ------------------------------------------------------ Q.11 '약'과 '배타적진료권보장'은 공정한 trade가 될수 있는가? 강제분업은 약이라는 유형의 물질을 넘기고,우리는 배타적진료권이란 무형의 권리를 교환합니다. 이것이 중앙의 완전분업의 골자입니다. 약이야 넘기면, 그것으로 땡입니다.그러나,배타적진료권의 보장 즉, 약사의 임의조제근절은 법적,제도적 장치를 명백히 해도(그것도 잘안되고 있지만,)현실에서의 감시체계와 법적제제.국민계몽을 통해 꾸준히 힘겹게 싸워나가야 하는 문제입니다. 더군다나,물론 소수이고 극단적인 예가되나, '의사는 진단만 처방은 약사가' 라는 허무맹랑하고 황당한 주장을 당연스레하는 약사가 현실속에 있고, '고혈압 약사와 상담하세요' , '키안크는 아이 약사님과 상담하세요' 이런 터무니 없는 불법광고를 하는 약사가 매우매우 많다는 현실을 감안할때, 과연 약사들이 진료행위를 쉽게 포기할 것인가?라는 문제가 강하게 남습니다. 아직 국민에게도 의사와 약사를 구분하는 인식은 상당히 낮습니다. 결국 정부와 의료계가 앞장서서 이를 극복해야 합니다만,정부는 의지가 전혀 없습니다. 복지부는 말할필요도 없구요.시.도 보건과는 또 어떻습니까? 약사계장이 떡하고 버티고 있고, 약사주사들이 병.의원과 약국을 감시하고 있습니다. 식약청은 또 어떻습니까? 이런 상황에서 유형과 무형의 공정한 trade는 비현실적이고 불공정한 결과를 초래할거라는 생각이 떠나가지 않습니다. 그럼에도 불구하고 강하게 제기하지 못한것은 결국은 정부나 정치권의 임의분업(국민불편으로 인한 여론과 정치권압박)으로 가게 될거라고 믿었기 때문입니다. 1차의료를 담당하는 의원에 오는 환자와 3차병원에 오는 환자들의 약에대한 생각은 조금 차이가 있다고 생각합니다. ----------------------------------------------------- Q.12 정치권의 임의분업 주장은? 이들이 주장하는 임의분업의 내용이 무엇인가를 파악하는 것이 선결요건이라고 생각합니다. 이들이 임의조제와 임의분업 자체를 혼돈하는 정도의 지식으로 주장하는것인지? 아니면,일본식분업을 주장하는것인지? 먼저 알아야 할 일입니다. 현재로 봐도 정부는 완전의약분업에 대한 의지가 없습니다. 그러면, 임의분업을 일부정치권에서는 왜 주장하는가? (완전보다도 더 약사에게 불리한데,) 저는 바로 국민의 원성(불편)이라고 생각합니다. '국민이 불편하니 싫어한다'란 지극히 단순한 논리를 정치권의 분업유보론자나 임의분업주장자는 놓치지 않습니다. 완전분업보다도 약사회가 더 받아들이기 어려운 (의협에서도 초기에 이를 고려했었기 때문에 주장을 못했습니다.)임의분업을 정치권에서는 주장하는 것 입니다. 그런데, 우리가 스스로 거부하다니? 김희중 대약회장의 말이 생각납니다. '다른것은 다 몰라도 일본식분업만큼은 목숨걸고 막겠다.' ----------------------------------------------------- Q.13 선택분업을 거친 강제분업은 가능한가? 마지막으로 저의 구차한 의견을 종합하면, 궁극적으로 중앙의 4가지 개혁상에 절대적 지지를 보냅니다. 그중 위의 내용과 관련있는 '진료행위에 대한 배타적 자율성확보'라는 측면에서 볼때 우리의 투쟁은 우리의 배타적 진료권을 담보하고, 배타적이란 말에서 보듯,비의료인의 의료행위에 대한 근절이 담보되면 됩니다. 첫째,선택분업 또는 완전분업둘다 위 전제를 만족시킵니다. 둘째,약을 포기하지 않음으로서 비의료인인 약사의 강력한 힘에 대해 견제할 수 있고(향후 약을 모두 넘긴상태에서 약사의 파업은 현재보다 엄청난 힘을 발휘할수있다는 생각),실제적인 국민여론 (시민단체말고)을 우리편으로 끌어않을수 있습니다. 세째,국민이 적응할 시간을 주며,의.약사간 직능을 인식시킬수 있는 적응기간을 줄 수 있습니다. 네째,약사들의 인력구조조정의 여유를 주고 촉발할 수 있다. (의약사비율 3:1이상) 다섯째,국가의 보건의료재원확충의 여유를 줄수 있다. 여섯째,그뒤 여건이 마련되는데로, 적당한 시점에서 약을 넘기는 강제분업으로 간다.(약,10 여년소요 예상) ------------------------------------------------------- Q.14 결국 과거와 같은 의료제도로 회귀되는 것은 아닌지? 본인부담율과 처방료의 차이 등 경제적 논리에 의하여 대부분의 환자나 의사 모두 이익이 되는 원외처방을 원할 것임 현재 개원의도 방만한 약품 관리보다 원외처방으로 인한 의원 운영의 편리함을 선호하는 상태임. 하지만 의사가 희귀 약품이나 소아처방시 자신의 환자가 약을 못 구해 여러 곳의 약국을 다닐 것으로 예상되는 경우는 원내 처방하여 환자의 편의를 보아 줄 수 있을 것으로 예상됨 ------------------------------------------------------ Q.15 약사에게 불리한 제도가 아닌지? 의약분업을 하려는 이유는 약물 오남용을 막아 국민 건강에 기여하기 위한 것이지, 의사, 약사의 불리 유리를 따진다면 이 법 추진의 첫번째 단계에 위배된다. 그리고 이는 약사에게 불리하지 않다. 이 제도를 한다하여도 경제적 논리에 의해 환자나 의사 대부분이 원외 처방을 할 것이고, 오히려 약사들이 다루기 싫어하는 희귀약품이나 소아 조제등이 일부 병원에서 환자들이 원하여 원내 처방될 수 있으므로, 약국 운영에 더 용이한 측면이 있을 것임. 선