스크랩 응급실 환자별 처치

[겨울사랑]

 

* Direct Notify 가 필요한 경우    

1. unstable vital sign

    - 수축기 혈압이 90mmHg 이하

       수축기 혈압이 240mmHg 이상 또는 이완기 혈압이 140mmHg 이상

    - 분당 호흡수가 35회 이상 또는 cyanosis동반

    - 맥박수가 150회 이상

2. multiple trauma(major trauma)

3. Heart origin으로 의심되는 chest pain

4. sudden mental change

        → 위와 같은 경우에는        1) 성별

                                                2) 나이

                                                3) vital sign

                                                4) mentality

                                                5) 간단한 History를 확인 후 바로 notify

                                    환자 내원 이 후 2-3분 내에 notify 할 것!!

* Notify 후 order와 procedure    

1. ABC 확보

; airway를 확보한 후 pulse oxymeter와 EKG monitoring을 착용시키고, reservoir bag mask 로 O2 10 L/min를 투여한다. (O2 주기 전에 가능하면 ABGA 먼저 시행한다.)

이 후, peripheral line 을 확보하도록 간호사에게 지시하고, 필요한 lab.과 X-ray order를 내고 BST와 EKG를 확인하다.

2. Order를 낸다.

- routine lab. : CBC c diff, electrolyte, BUN/Cr, glucose, LFT, U/A c micro 그 외 환자의 증상에 따라 ABGA, Cardiac marker, Ammonia, Ketone, Ca c ionized Ca 등을 추가로 낸다.

- X-ray : 내과계 환자에서는 chest AP와 그 외…

Multiple trauma 환자에서는 Trauma Series (Cx-spine lat, cheat AP, pelvis AP)부터 먼저 찍은 후 환자가 안정된 후에 다른 필요한 X-ray를 찍는다.

# 주의 : 환자가 매우 중요하다고 판단되면 지체 없이 환자를 응급활영실로 직접 데리고 가서 사진을 찍고, 그렇지 않은 경우에는 portable X-ray로 Order를 낸다.

Med    

* 중환자일 경우(unstable vital sign, chest pain, mental change등) direct notify!!

* 중환이 아닌 경우 기본적으로 History taking, P/Ex, Routine lab., 과 X-ray를 내고 charting 한 후, 곧바로 notify 한다.

* 외래로 F/U 받던 환자들은 빠른 시간 내에 외래 chart를 찾고 이를 근거로 필요한 Hx. 할 것.

* Routine lab. : CBC with diff, Electrolyte, LFT, glucose, U/A with micro

추가 lab  Amylase (epigastric pain or periumbilical pain)

                ABGA (모든 중환자와 dyspnea 호소할 경우)

                Ammonia (hepatic encephalopathy, liver failure…)

                Ketone (DKA, AKA,…)

                Cardiac marker & EKG (chest pain…)

                Old age 환자는 routine 으로 EKG 찍을 것!

* X-ray

    chest PA & Lat. (중환자이거나 일어설 수 없는 경우에는 portable cheat AP로 order 낸다.)

    abd. Pain 환자는 simple abdomen (supine/erect) 추가

* Fluid order    

    - 기본적으로 5%DW 1Liter 로 KVO(keep vein open)

    - cardiology 환자 : 5%DW 500mL 로 keep vein

    - DM 환자 : N/S 500mL(상황에 따라)

    - Vomiting & Diarrhea : 5%DW NaK2 1L (Na 80mEq, K 20mEq 포함 되어 있음)

    - 15세 미만의 소아 1:2 sol 500cc

    - surgical abdomen이 의심되는 경우 : H/S 1L (Linger’s lactate solution)

    - 과거력이 불분명한 serious patient : BST 후 fluid 결정

    - 1gtt = 1drop/min, 1drop = 1/15cc 즉 10gott로 주면 하루에 960mL가 들어간다.

* 흔한 질환의 management

1) chest pain    

- History   1. duration

                2. pain site

                3. pain nature

                4. radiating pain

                5. associated Sx.

                6. NTG 에 대한 반응

                7. aggrevating factor

- Acute MI는 1. chest pain, 2. EKG 변화(ST elevation or abnormal Q), 3. cardiac enzyme 상승 중 2가지 이상 있을 경우 진단.

- chest pain(MI, Angina)에서는 NTG 1T를 SL(sublingual)로 3분 간격으로 3회까지 투여하면서 response를 관찰 할 것.

2) asthma/COPD    

- 먼저 ABGA 시행한 후 O2 2-5L/min(COPD는 1-2L/min)으로 준다.

- nebulizer (ventolin 1cc + N/S 3cc)

- bricanyl 0.5cc SC/IV

- steroid (solumedrol 25mg or solucotef 125mg) IV (주로 asthma 환자에서)

- aminophyline을 체중에 따라 fluid 에 mix한다.

3) PSVT : regular HR, P wave maybe difficult to identify, Heart rate > 150 /min

→ direct notify

4) AGE(acute gastroenteritis)    

- 열이 없으면서 갑자기 구토와 설사를 동반한 복통을 주소로 내원한 환자의 경우 평소 건강하고 과거력 및 현병력상 특이한 질환이 없고, lab.과 X-ray finding이 정상일 경우라면 antispamotics(spamon, BCP, tiropa…)로 pain control을 고려한다. 단, 1. surgical abdomen이 의심되거나 2. Simple abdomen에서 ileus 가 보이거나, 3. fever가 동반 되어 infectious diarrhea가 의심되면 antispamotics는 금기이다. → notify 한다.

5) Acute gastritis or peptic ulcer    

- 평소 건강하고 과거력 및 현 병력상 특이한 질환이 없는 경우라면 pain control 고려한다. H2 blocker(cimetidine 300mg IV or famotidine 20mg IV) + 제산제(Mylanta, almagel…)

-평소 건강하고 gastritis나 peptic ulcer Hx.가 없는 환자에서 Sudden onset의 Epigastric soreness, nausea, epigastric pain을 주소로 내원한 경우 항상 appendicitis 가능성도 생각해 볼 것. AMI 의 경우에도 epigastric pain이 나타날 수 있음. Old age 환자에서 AMI 도 고려할 것.

6) Stool impaction(constipation)    

- 1/2 glycerine enema 100cc 또는 soap saline(S-S) enema 300cc

- chronic constipation & weight loss 가 있을 경우 rectal or colon cancer R/O 해야 함.

7) Chronic illness(CHF, Angina, Asthma, COPD, LC, Malignancy, CRF etc.)등으로 외래를 F/U 중인 경우에 order내고 곧바로 연락.

* 내과계 환자의 charting 방법    

1. C.C.

        - 진단명과 연관되도록 간략하게. Onset(remote, recent)명기.

2. P.I. : C.C.에 대한 것들을 시간의 경과에 따라 아래와 같이 자세하게 서술한다.

        - mode of onset : abruptly, incidiously…

        - location / duration / progress / pain severity or character

        - accompanying Sx. / provocating or relieving factor(투약 효과 등)

        # pain : onset mode(acute, chronic), location, radiation, severity(mild, moderate, severe), quality(burning, sharp, dull, throbbing)

3. P.Hx.

    - HTN, DM, Tb, Hepatitis (진단 시기와 medication 유무를 같이 기록할 것)

4. S.Hx.

    - smoking, alcohol, occupation

5. R.O.S. (C.C.와 연관 된 것만 자세히)

    - General : fever, chill, weakness, fatigue, weight loss…

    - HEENT : headache, dizziness, tinnitus, vertigo, nasal stuffness, rhinorrhea, sore throat, ocular pain, otalgia, epistaxis…

    - Chest : (resp.) cough, sputum, hemoptysis, dyspnea

                   (card.) chest pain, dyspnea, orthopnea, palpitation, syncope, cyanosis…

    - G-I : A/N/V/D/C, abd. Pain, epigastric pain, hematemesis, melena, hematochezia, indigestion, dyspepsia

    - G-U : dysuria, frequency, anuria, polyuria, enuresis(유뇨증), hematuria, pyuria, vaginal discharge, menstruation

    - N-M : headache, dizziness, nervousness, convulsion, spasm, ataxia, tremor, paralysis, gait disturbance, speech disturbance, sensory change

    - Back & Ext. : edema, joint pain, deformity, limitation of movement, muscle weakness

6. P/Ex.(C.C.와 연관시켜서 필요한 것만 자세히 기재. 아래 예는 가장 최소한임)

    - V/S : BP, RR, PR, BT

    - G/A : acute/chronic ill looking, relative wellbeing app.

    - HEENT : not anemic conj., not citric sclera, not dry lips, consular enlargement

    - Chest : CBS s r.(rale, wheezing이 들리면 부위까지 기록), RHB s m.

    - Abdomen : soft/rigid, flat/distended, tenderness & RT 유무 및 부위, bowel sound(increased/normal/decreased), mass 촉진 유무, 위치, 크기

    - Back : CVAT(-/-)

    - Ext. : pitting edema(-/-), external wound

* Drug intoxication 환자의 처리    

1. 먼저 ABC 부터 확보.

2. Hx, P/Ex, Lab(routine lab + ABGA + EKG)

- Hx :  언제, 어디서, 무슨 약물을, 얼마나, 왜?

        누가 언제쯤 발견했으며 주변 상황(약, 약봉지, 유서, 구토물, 용기)은?

        함께 복용한 약물이나, 알코올 등이 있었는지, 식전인지 식후인지

        복용 후 어떠한 증상이 나타났으며 환자 자신이나 목격자에 의해 어떠한 처치가 행해졌는가?

        환자의 과거력(정신과 병력)은 어떠한가?

3. 섭취 약물의 흡수 억제(Gastric lavage, 흡착제(Charcoal))

# Gastric lavage    

1) 구토 시에 Aspiration의 가능성을 최소화 하기 위해 환자를 좌측횡와로 눕힌다. 의식의 저하되어 있거나 구역 반사가 소실된 환자에서 기도를 보호할 필요성이 있을 때는 위세척을 하기 전에 기관 내 삽관을 먼저 시행한다.

2) 수돗물 혹은 생리 식염수를 성인에서는 한번에 200-250mL. 5세 미만의 소아에서는 50-100mL가 넘지 않는 양으로 주입한다. 위세척은 최소 2L를 시행하며 깨끗한 물이 나올 때까지 계속한다.

# Gastric lavage 금기증    

1) 부식성이 강한 강산 혹은 알칼리 섭취

2) 뾰족한 물체를 같이 삼켰을 때

3) 구역반사가 정상이고 의식이 명료한 환자에서 전신상태가 급격히 악화되는 환자

4) 약물이 거의 모두 흡수된 것으로 생각될 때(대부분의 경우에서 음독 후 6시간 이상 경과한 경우는 시행 안 함)

#활성탄    

-거의 모든 중독 환자에서 적응증이 되며, 용량은 보통 1g/kg로 물(성인 : 약 200cc)과 MgO 3T를 섞어 먹인다.

-활성탄을 투여하지 말아야 할 경우(금기)

    1) 부식성 산 혹은 알칼리 : 활성탄은 흡착제로서의 효과가 없으며 오히려 손상 받은 부위에 침착 되어 내시경을 어렵게 한다.

    2) 순수 석유화학 제품과 기타 활성탄에 잘 흡수 되지 않는 물질(금속원소(납, 리튬, 붕소, 수은), 시안화물, 전해질, 철, 살충제(일부), 석유류, 에탄올, 산, 알칼리)

    3) 장폐색이 의심될 경우 : 반복 투여로 인해 변비, 장폐색 유발

    4) 기도가 보호되지 않거나 흡인의 위험이 있는 환자 (활성탄은 구토를 유발할 수 있다.)

4. 독성물질 제거를 촉진 시키기 위한 치료 방법

        Diuretics, Altering pH, Hemodialysis/Hemoperfusion

5. 해독제 사용 검토(Antidotes)

6. 증상에 대한 치료(systemic symptomatic therapy)

* D.O.A.(Death of arrival) 환자의 처리    

1. Sudden arrest 또는 보호자가 CPR을 원하는 경우 notify. 그렇지 않으면 Hx, P/Ex, charting 후 연락.

2. hopeless discharge 후 DOA로 내원한 경우에는 해당 각 과에 notify. 외래 chart 찾아 놓을 것.

3. charting시 반드시 기재하여야 할 사항.

    - Hx.

    - External wound 유무

    - DOA(expire) note

    - Pupil : full dilated

    - Light reflex : (-/-)

    - respiration : none

    - EKG : flat

    - Rectal tone : negative

    - DOA(expire) pronounced at 200○년 ○○월 ○○일 ○○시 ○○분(이전)

* Alcohol drunken 환자의 처리    

- Vital sign check 후 간단히 neurologic exam.(mental, pupil reflex, facial motor/sensory, pathologic reflex)과 P/Ex.(특히 머리 상처 유무를 자세히 살펴본다)을 시행한다. → repeat neurologic exam. 시행 (1-2시간 마다)

- BST 후 혈당이 높은 경우를 제외하고는 5%(or 10%) DW 1Liter를 투여한다. 이에 앞서 chronic alcoholism 환자로 생각되면 thiamine 100mg 을 IV or IM한다.

-routine lab. 시행하고 external wound 가 있으면 dressing 후 필요하면 X-ray를 찍는다.

Ped    

* Fluid    

1. 1:2 sol. 500mL

2. dehydration 20mL/kg during 1hr

* admission routine lab.    

1. chest AP or PA

2. CBC & PLT & diff.

3. Electrolyte, Emergency battery, Ca.

4. prn) : ABGA/VBGA, U/A c micro, Total CO2, Blood culture(X2)

* 참고 사항    

- Seizure, Cyanosis, dyspnea는 바로 notify

- Chest에서 rale 이 들리는 경우 chest AP 찍기

- abdominal distension, abdominal pain, vomiting, bloody stool 을 보이는 환아는 simple abdomen supine/erect 찍을 것.

* 흔한 질환의 증상과 처치

1. Intussusception    

증상 : periodic irritability, intermittent irritability, vomiting, bloody stool

처치 :  simple abd. s/e → mass shadow

        1/2 glycerin enema(1.5cc/kg) 시행하여 bloody stool 확인할 수 있다.

        Sono : Target sign

        Gastrogrsffin으로 reduction되면 소아과 입원. 정복되지 않으면 GS op. 시행

2. Coughing    

1) Bronchiolitis : 1세 이하의 환아. 청진상 chest에서 wheezing, rale, rhonchi가 들리고 chest retraction 있음.

    처치 : nebulizer (ventolin 0.5cc + N/S 2cc)와 bricanyl 0.01cc/kg SC inj.

2) Bronchial asthma : chest에서 wheezing이 심하게 들리고 chest retraction, dyspnea있음

    처치 :  O2 2L/min

               nebulizer : ventolin 0.5cc + N/S 2cc

               pulmicort resolution 2 bottle inhalation

               bricanyl 0.01cc/kg SC

3) Croup : 주로 밤에 발생하고 barking cough, hoarseness, dyspnea 등이 있다.

    처치 :  cold humidifier

        chest AP, neck Lat. Extension view(soft tissue density)

4) Pneumonia : chest에서 rale은 들리지만 대부분 dyspnea가 없음.

    처치 :  fever check, chest AP로 확인하여 pneumonic infiltration이 있으면 chest Lat. View 찍을 것.

3. Seizure attack : trauma (침대에서 떨어지거나 벽에 머리 부딪히는 것을 방지하고, tongue bite를 물려서 혀를 깨물지 않도록 한 후 바로 notify.) fever check(per rectal) 함.

처치 :  O2 2-5L/min

           valium 0.3mg/kg IV or 0.5mg/kg per rectal

4. AGE    

증상 : vomiting, diarrhea, fever가 주소

    1) vomiting 의 기간, 횟수, 양상(projectile, bile-attained, bloody)

    2) diarrhea 의 기간, 횟수, 양상(watery, mucoid, bloody)

    3) fever 유무

    4) oral intake 의 양상(normal, decreased)를 반드시 물어본다.

5. Meningitis    

증상 : fever, vomiting, headache 가 있고, P/Ex에서 neck stiffness, brudzinski, kernig sign 유무 확인.

6. Jaundice    

: 1) onset –생 후 ○일 째부터, 2) feeding(모유/우유), 3) mother blood type, 4) fever 유무를 반드시 check. P/Ex에서 cephal hematoma 유무를 관찰

7. R/O sepsis    

 : 3개월 이하의 환아가 38도 이상의 열이 있을 때는 R/O sepsis imp.하에 입원

GS    

* Vital sign 이 unstable한 경우에는 즉시 notify.

* GS common ds. : acute appendicitis, hallous viscus perforation(pan peritonitis), mechanical ileus, inguinal hernia, rectal prolapse, hemorrhoid, burn, abdominal trauma…

* 가임기 여성에서는 반드시 LMP,PMP 와 U-hCG test 확인 이후에 X-ray 검사나 투약을 할 수 있다.(U-hCG가 equivocal 하면 serum β-hCG 검사를 할 것)

* order    

1. fluid : H/S 1L

2. Lab. : routine lab.(CBC c diff., electrolyte, LFT, glucose, amylase, U/A c micro)

3. X-ray : cheat PA & simple abdomen (s/e)

                환자가 못 움직일 경우 portable cheat AP & simple abd. Supine

* surgical abd.을 R/O 해야 하는 경우에는 환자와 보호자에게 pain control 할 수 없음을 설명하고 observation 함.

* 흔한 질환의 특징

1. acute appendicitis    

- 정형적인 migrating pain(epigastric → periumbilical → RLQ pain)은 환자들의 50-60% 정도에서 나타난다.

- 초기에는 epigastric pain만 나타나므로 acute gastritis와 감별해야 할 경우가 많다. 이러한 경우에는 Hx.에서 이전에 gastritis를 앓은 경험이 있는지, 최근에 hunger pain등이 발생하거나 심해졌는지 또는 위염을 일으킬 만한 유발 원인이 있었는지 등을 통해서 어느 정도 감별 가능하며, H2-blocker 투여 및 몇 시간 observation을 통한 pain의 경과를 살펴보는 것이 진단에 도움이 된다.

2. Burn    

- major burn인 경우 direct GS notify.

- 얼굴 및 손의 화상은 PS notify.

- inhalation burn이 의심될 경우 ENT와 동시에 notify.

- 처치 : 1) 먼저 N/S로 화상 부위를 irrigation.

            2) silvadonsilver nitrate/silver sulfadiazine 이나 teramycin/oxymycin 연고를 바르거나, vaserin gause로 상처 부위를 덮는다. Bulla는 2cm 이상이 아니면 그냥 놔둔다.

            3) wet gause로 dressing 부위를 감싼 후 dry gause로 다시 감싸고 elastic band로 감는다.

            4) 화상이 심한 경우에는 tetanus prophylaxis(hypertext 250 IU IM inj.)하고 topical 이나 systemic antibiotics와 pain control을 위한 analgesics를 투여한다.

3. Human/dog bite    

- human bite는 dog bite보다 infection risk가 훨씬 높아 신중하게 치료해야 한다.

- 처치 : 1) 먼저 N/S 으로 irrigation을 충분히 시행하고, devitalized tissue는 surgical debridement 한다.

            2) 상처가 깊을 경우에는 Betadine soaking을 20-30분 시행한 후 bulky dressing으로 immobilization 시켜 edema 발생을 방지한다.(필요에 따라 splint도 가능)

            3) puncture wound 등의 깊은 상처는 open된 상태로 남겨두고 delayed repair한다.

            4) prophylactic antibiotics와 tetanus prophylaxis를 시행한다.

4. ulcer perforation    

- severe abdominal pain과 board like rigidity를 나타내며, chest PA에서 free air보임.

- 의심될 때는 지체 없이 응급촬영실로 환자를 직접 데리고 가서 사진을 찍고 free air 확인하는 데로 notify한다.

OBGY    

* OB & Menses history, charting    

                                1              1

                           ╱          ╱

- PARA : 2 – 1- 3          - 3

                           ╲          ╲

                                2              2

                                             spontaneous                            male

                                        ╱                                           ╱

term – preterm – abortion                             - living birth

                                        ╲                                           ╲

                                            artificial                                      female

- LMP :

- PMP :

- LD(last delivery)

- LSA & LAA(last spontaneous abortion & last artificial abortion)

- Mens : regulatory/interval/duration/amount

- Dysmenorrhea (+/-) : lower abd. pain, back pain…

- Leukorrhea : yellowish discharge, profuse/scanty

- vaginal spotting(+/-)

- menarche : ○ 세

- marriage : ○○○○ 년

- contraception method

* 흔한 질환의 management & charting

1) Vaginal bleeding    

- Lab : CBC, u-hCG(preg. Dx 안 받았으면 실시)

- check v/s

- LMP,PMP

- amount(blood clot여부)

- color(bright red or dark)

- lower abd. pain 동반 유무

- pregnancy 시 uterine contraction 여부

2) lower abd. pain    

- vital sign check

- LMP, PMP

- u-hCG

- vaginal bleeding 동반 여부

- PID 의심 시 : temperature, leucorrhea, tenderness, rebound tenderness, leukocytosis 여부

3) Ectopic pregnancy 의심 시    

- v/s 부터 먼저 확인하여 unstable 할 경우

 : 즉시 notify. Fluid는 H/S & N/S 1L 로 양쪽 route를 확보해 놓는다.

        → routine lab.과 u-hCG 확인하고, blood typing(ABO typing, cross matching)과 whole blood 5 pint prep. 한다.

- stable한 경우

 : routine lab.과 u-hCG확인

- 환자가 임신 중인 경우 임신 진단은 어디에서 받았는지 소변 검사로 했는지 초음파로 진단 받았는지 정상임신이라는 판정을 받았는지 반드시 확인할 것.

4) PID 의심 시    

- vital sign check

- history taking 후 routine lab. 내고 즉시 notify

# acute PID Dx. Criteria    

all three of these conditions must be present :

1.      abdominal direct tenderness with or without rebound tenderness

2.      tenderness with motion of cervix and uterus

3.      adnexal tenderness

one of these conditions must be present :

1.      gram stain of endocervix : positive for gram-negative, intracellular diplococci

2.      temperature greater than 38℃

3.      leukocytosis greater than 10,000/mm³

4.      WBC and bacteria in peritoneal fluid collected by culdocentesis or laparoscopy

5.      inflammatory mass documented by pelvic exam. and/or sonogram

5) Abortion    

- history 후 CBC & hCG check 하고 notify.

(threatened abortion 이 의심될 땐 ABR 할 것)

6) Acute pyelonephritis in pregnancy    

- high fever, CVAT(+), leukocytosis, UA에서 bacteriuria or pyuria, nitrate(+)

OS    

* open Fx. Dislocation, artery, nerve 손상은 즉시 notify.

* trauma 환자는 charting 시 언제, 어디서, 어떻게(trauma vector) 다쳤는지와 상처부위의 LOM, swelling, tenderness, bony crepitus, wound 등에 관하여 자세히 기록한다.

* X-ray를 찍은 환자는 film 확인 후 가능한 빨리 notify.

* 18세 이하의 환자는 항상 X-ray를 both 로 찍는다.

* Fx.가 의심되는 환자는 X-ray를 찍기 전에 병변 부위를 neutral position으로 만든 후 wire splint 를 대고 EB(6-4-3-2)로 감고 나서 사진을 찍게 한다. 단, wire splint 가 길어도 접지 말 것.(Fx. Line을 가리는 경우가 있으므로)

- Fx. 의심소견 : bony crepitus, pain, swelling, tenderness, LOM

- EB size : Upper extremity : adult는 4인치, child는 3인치

                  Lower extremity : adult는 6인치, child는 4인치

* laceration 환자 notify 할 때 병변의 위치, 길이, 깊이, motor/sensory 이상 유무를 확인 후 notify(chart에 반드시 적어둘 것)

- artery pumping 보이면 gause와 EB로 compression 후 바로 notify.

- 유리 종류에 의한 laceration은 irrigation & dressing 하고, X-ray는 soft tissue density로 찍어 유리 파편의 삽입 유무를 확인한다.

* Lower Back Pain    

- X-ray : L-S spine AP/Lat.

- order : 5% DW 500cc + methocarbamol 1A + traumeel 1A mix

- P/Ex.

    1. SLRT(straight leg raising test) : (Rt./Lt.) → 30-70도 사이에서 buttock or leg로의 radiating pain 존재 시 양성. Hamstring tightness와 감별 요함

    2. sensory Rt/Lt : intact/hypoesthesia/parasthesia/anesthesia in L3/4/5/S1 area

    3. motor   EHL(extensor halusis longus) Rt/Lt : G5-0/G5-0, FHL(flexor hallusis longus) Rt/Lt : G5-0/G5-0

    4. vascular

        DP(dorsalis pedis artery) Rt/Lt

        TA(tibialis anterior artery) Rt/Lt

* Lower Back Pain charting    

    - voiding/defecation difficulty → Emergency!

    - claudication : ○m

    - trauma Hx.

    - tenderness

    - SLRT

    - motor

    - sensory

    - DTR(deep tendon reflex)

    - pathologic reflex

* 부위에 따른 X-ray order    

- multiple trauma 환자 : 먼저 trauma series(C-spine lat., chest AP, pelvis AP)부터 찍고 확인 후, 자세한 P/Ex을 통하여 병변이 의심되는 부위별로 사진 order를 낸다.

- shoulder Fx. : shoulder AP/transscapular lat.

- clavicle Fx. : both clavicle AP, clavicle tilting 30˚

- humerus Fx. : humerus AP/lat.

- elbow Fx. : elbow AP/lat.

- forearm Fx. : forearm AP/lat.

- wrist Fx. : wrist AP/lat.

    cf) colles Fx. – distal radius 1/3 포함

- hand Fx. : hand AP/oblique

- pelvis Fx., hip Fx., femur neck Fx. : pelvis AP, hip AP/translat.

- femur shaft Fx. : femur AP/lat.

- knee Fx. : knee AP/lat. & trauma series

    cf) trauma 가 없는 경우 knee pain : knee AP/lat., merchant view(무릎이 구부려질 경우)

- tibia & fibula Fx. : tibia & fibula AP/lat.

- ankle Fx. : ankle AP/lat., mortise view

- foot Fx. : foot AP/oblique

PS    

1. PS notify 환자    

- 응급 상황(Vessel rupture, Amputation)

- scalp only, eyeball only 이외의 모든 Facial laceration, Fx.

- hand injury(thernar, hypothernar 이하의 laceration.)

- Facial & hand burn

- 소아 burn

2. bone Fx.가 의심될 경우 X-ray    

: Water’s view(기본), Orbital AP/Lat, Mandible series, Modified town’s view, Zygomatic arch view, Nasal bone view – soft tissue density

3. 타과 eval‎uation(ex : NS,OS,EYE etc.)이 필요한 경우라도 PS 영역에 해당되는 injury가 동반 되어 있을 때는 즉시 PS에 notify.

4. Simple facial laceration    

- 성인 : dressing 후 notify

- 소아 : dressing 과 반드시 local anesthesia & sedation(pocral syrup 1cc/kg, 2회 까지 줄 수 있다.) 후 notify.

5. Amputation    

- wound는 생리식염수로 massive irrigation 한 후 wet dressing 하여 roll cotton으로 감싼 후 심장보다 높은 위치로 들게 한 후 즉시 notify.

- amputated part의 보관

 : wet gause로 amputated part를 감싼다. 감싼 amputated part를 고무장갑으로 싼 후 반드시 냉동이 아닌 냉장 보관.

6. inhalation burn이 의심되는 경우 → 즉시 EM에 notify.

- inhalation burn 을 의심할 수 있는 경우

눈썹과 코털이 탄 경우

구강 내에 carbon deposit이 있거나 가래에 새까만 그을음이 섞인 경우

화상 후 목소리 변화가 동반되었을 경우

호흡곤란이 있는 경우

폐쇄된 공간에서의 화재 시(화재공간의 습도에 따라 흡인 화상의 깊이와 정도가 달라진다)

CS    

1. 흉부외과 notify 환자

: pneumothorax, hemothorax, rib Fx., cardiac contusion, vascular injury, multiple trauma etc.

2. Vital 이 unstable한 경우는 바로 EM notify.

동시에 환자를 응급촬영실로 데리고 가서 cheat PA를 찍고 확인한다(환자 position이 안 되는 경우에는 환자를 부축하여 앉히거나, 침대를 들어올려 chest PA를 찍는다. 이때 spine injury나 pelvic injury가 동반되었을 것으로 의심되는 경우에는 chest AP를 찍는다.)

- Lab. : ABGA + routine lab.

3. Vital sign이 stable한 경우    

- chest PA & Lat.(Lt or Rt) 촬영 및 dyspnea 동반 시 ABGA check!

Notify시     1) age/sex

                2) V/S(stable여부)

                3) P.I.(mechanism of injury)

                4) P/Ex. & associated injury

                5) X-ray finding

- trauma 로 인한 rib Fx. 의심 시에는 chest PA와 rib series order를 내고, sternum손상이 의심되는 경우 sternal view를 같이 찍는다.

Fx., pneumothorax, hemothorax 유무 확인 후 notify할 것.

- 허리 또는 골반손상 같은 환자가 일어나거나 앉을 수 없는 상황을 제외하고는 chest PA & Lat. View를 꼭 확보할 것.(누워서 찍는 AP 100장보다 앉거나 세워서 찍은 한 장의 사진이 trauma환자에서 훨씬 도움이 됨.)

NS    

- sudden mental change, major trauma로 인한 mental change는 EM  direct notify.

- 두부나 경부 손상, multiple trauma 환자는 무조건 neck collar부터 착용시킨다.(neck collar 착용시 한 사람은 머리를 반듯하게 고정시키고, 다른 한 사람이 조심스럽게 착용시킨다.)

- 아래의 N/Ex.을 간단히 시행 후 성별, 연령, 주증상, 내원 경위 그리고 N/Ex. 항목 순서에 따라 notify할 것.

- 두피 열상이 있는 환자는 반드시 글러브를 끼고 열상의 깊이를 확인하면서 periosteum 손상여부와 bone exposure여부를 동시에 확인하고, irrigation 후 출혈이 멋도록 거즈로 압박한 후 문진을 한다.

- trauma로 인한 neck pain 환자들은 먼저 neck collar부터 착용시킨 후, N/Ex.을 시행하고, C-spine AP/Lat.을 찍는다.(C-spine을 위주로 N/Ex.을 시행한다.)

- routine X-ray : skull series, C-spine AP/Lat., open mouth view

# N/Ex.    

1. mentality – alert, drowsy, stuperous, semicoma, coma

2. pupil – isocoric, anisocoric, pinpoint, full or mild dilated

3. light reflex – direct, indirect (++/++)

4. motor – hemiparalysis, quadriparalysis, paraplegia, weakness etc.

5. sensory – anesthesia, paresthesia, intact

6. DTR – biceps, triceps, knee, ankle jerk

7. pathologic reflex – barbinski sign, ankle clonus

# SAH, ICH, EDH, SDH 의심되면 바로 notify.

Order : routine lab., ABGA, EKG, Cheat AP(P), Foley catheter insertion.

Neuro    

1. 의식이 없는 환자는 Hx.만 간단히 한 후에 1-2분 내에 EM에 notify.

2. 환자는 대부분 N/S으로 keep vein한다.

3. N/Ex. 에서 abnormal sign을 보이는 경우 thrombolytics를 사용할 수 있는 golden time을 놓치지 않도록 lab.결과와 상관 없이 즉시 notify한다.

4. 환자 eval‎uation 과정    

- check vital sign

- ABC 확보

        필요 시 intubation, pulse oxymetry 부착

        산소공급(by nasal canula or by mask or by mask reservoir bag)(ABGA 이후에)

        N/S으로 IV line 확보(blood sample 동시에)

- Hx. & P/Ex.(당뇨, 고혈압, old CVA 등의 Hx.에 대해서 자세히)

- N/Ex. 시행

5. 내원 시 seizure를 하는 경우    

- ABC 확보 (혀를 깨물지 않도록 tongue bite나 airway를 물리고 air way 확보 후, O2를 공급한다.)

- IV line 확보와 동시에 anticonvulsant를 투여한다.

        Ex) valium 1A IV or ativan 2-4mg IV or midazolam 5mg IV

- lab. : routine lab. + ABGA

- EKG + chest AP(portable)

6. Headache를 주소로 내원한 환자.    

- Hx.에 다음 사항을 반드시 check한다.

: mode of onset, site, characteristics, duration, aggrevating factor, relieving factor, associated Sx.(vomiting, nausea, photophobia, LOC, neck stiffness), family Hx.

Ex) fever, neck stiffness, mental change 동반 시 먼저 meningitis를 의심해 볼 수 있지만, URI나 다른 infection으로 fever가 동반된 경우에도 headache을 주로 호소하는 경우가 많으므로 감별에 유의하여야 한다.

* Migraine    

Migraine without aura(classic)

적어도 아래 4가지 중 3가지 이상에 해당되는 경우

    1. One or more reversible aura symptoms indicating brain dysfunction.

    2. At least one aura symptom developed gradually over more than 4 minutes, or 2 or more symptoms occur insuccession.

    3. No aura symptoms last more than 60minutes.

    4. Headache follows aura with a symptom-free interval or less than 1hr.

Migraine without aura(common)

적어도 아래 4가지 중 2가지 이상에 해당되는 경우

    1. Unilateral location

    2. Pulsating quality

    3. Intensity inhibits daily activity

    4. Aggrevation by routine physical activity

* Tension type headache    

Most common headache 으로 아래 4가지 중 2가지 이상 만족 시

(=muscle contraction headache, stress headache, ordinary headache, idiopathic headache, psychogenic headache)

    1. pressing/tightness(non-pulsating quality)

    2. mild or moderate intensity(may inhibit but does not prohibit activities)

    3. bilateral location

    4. No aggrevation by walking, climbing, or performing similar routine physical activities asso. symptom include anorexia/photophobia/phonophobia but not nausea & vomiting

7. Dizziness or Vertigo를 주소로 내원하는 환자    

- dizziness 유발 원인

CNS origin : CVA, tumor, vestibulobasilar insufficient SD…

        Ear origin : M/C BPPV(Benign Paroxismal Positional Vertigo), …

        Cardiovascular origin : arrhythmia, (postural) hypotension, vasovagal syncope…

        그 외 eye problem, hyperventilation SD, psychiatric problem, drug, anemia…

- eval‎uation

1) 먼저 vertigo인지 아닌지부터 감별한다. (보통 dizziness는 막연히 어지러운 증상을 통칭하는 것이고, vertigo는 motion disorientation으로 자신이나 주위 환경이 움직이는 것처럼(대부분 빙글빙글 도는 양상으로 나타남 : hallucination of motion) 느껴지는 것을 말한다.)

2) vertigo라면 아래의 표를 참고로 central origin인지 peripheral origin인지를 감별한다.

Sign & Sx.	Peripheral origin	Central origin
Onset	Sudden	Gradual
Intensity	Severe	Mild
Duration	Usually seconds or minutes Occasionally hours, days	Usually weeks, months
Nystagmus	Usually horizontorotatory	Often vertical or rotatory
Effect of head position	Worsen by position	Little change
Visual fixation or eye closing	Inhibit nystagmus and vertigo	No change or increase of Sx.
Vertigo	Severe, often rotational	Usually mild
Nausea, vomiting	Usually present	Usually absent
Falling	Nystagmus 반대방향	보통 lesion 방향
Hearing loss	Usually present	Usually absent
Tinnitus	Usually present	Usually absent
N/Ex.	None	Usually present

ENT    

< EAR >

1. Foreign body (Ext. auditory canal)    

1) Inanimated F.B.(구슬, 콩, 성냥 etc)

    : manipulation 하지말고 notify(더 밀어 넣을 수 있으므로)

2) Animated F.B.(Insect etc)

    : 올리브유 혹은 saline을 외이도에 주입하여 죽인 후 notify

2. Traumatic tympanic membrane perforation    

1) Sign & symptoms

    : pain, bleeding, a hollow feeling in the ear, hearing loss

    otoscopic finding – irregular shaped perforations – perforation은 size에 의존

2) Management

    : 귀에 물 넣지 말라고 teaching 하고 OPD F/U 시킨다.

    Systemic antibiotics는 불필요함.

    Vertigo가 동반되는 경우 연락.

3. EAC(External auditory canal) laceration    

1) Sign & symptom

    : appearance of laceration, hematoma of canal skin

2) Management

    Otoscope으로 TM이 intact한가를 확인한 후 Water precaution antibiotics, analgesics 주고 OPD F/U 한다.

4. AOM(Acute otitis media)    

1) Symptom & sign

    Acute onset with variable ear pain(pulsating pain worse at night)

    Pressure sensation & hearing loss

    Drainage may be present depending of stage of infection

    Otoscopic finding

        (1) hyperemia – redding, thickened TM

        (2) exudation – fluid in the middle ear space

        (3) suppuration – purulent discharge

        (4) resolution

2) Management

    antibiotics : ammoxacilline (30-40mg/kg/day)

                       ammoxacilline clavulinic acid(Augmentine)

    analgesics

    OPD F/U

5. Vertigo    

1) History

    Distinguish true vertigo from dizziness, syncope, disequilibrium(illusion or sensation of whiring of falling)

    # common non-vestibular cause of dizziness

            Ear disorder(refractive, muscle imbalance)

            Hypotension/Anemia/syncope/Hypoglycemia/heart block/drug/hyperventilation

    Otologic symptoms : hearing loss or fluctuation, otalgia, otorrhea

    Onset/duration/nature/associating symptoms(nausea, vomiting, otologic symptoms, aggrevating factors) episodic/continuous

2) Management

    otologic Sx. 유무를 반드시 확인하고 없는 경우에는 Neuro notify

< Nose >

1. epistaxis    

1) history

    systemic cause 유무(hypertension, blood pressure, blood disease or coagulation disease)

2) Management

    calming of patient

    환자를 sitting position으로 앉게 하고 머리를 앞으로 숙이게 한다.

    Cotton ball(Hypertension이 없으면 Bosmin을 묻힘)을 넣고 10min간 Manual compression

    → 이후 bleeding 멈추면 OPD F/U, bleeding 계속되면 notify

2. Foreign body(Nose)    

manupulation 하지 말고 notify(airway로 넘어갈 수도 있으므로)

3. Acute sinusitis    

1) symptom & sign

    pain, malaise, nasal obstruction, purulent rhinorrhea, often the onset of URI

2) management

    - antibiotics

             augmentin (adult : 500mg q 8hrs, child : syrup)

             bactrim – penicillin allergy

    - analgesics

    -OPD F/U

< Head & Neck >

1. Mumps    

1) symptom & sign

    mild temperature elevation, malasia, proceed the sudden onset of acute distention with associated pain

    deep parotid involvement : trismus(+)

2) P/Ex

    Bimanual palpation : diffuse enlarged, tender gland

3) Management(self-limited)

    serum amylase

    hydration/analgesics

    OPD F/U

< Esophagus >

1. foreign body(Esophagus)    

1) history

2) chest AP & Lat.(neck 포함해서)

< Throat >

1. Foreign body(Throat, fish bone)    

주로 palatine tonsil의 low pole에 있는 경우가 많으므로 이곳을 잘 살펴보고 보이는 경우 뽑고 안 보이는 경우 notify.

2. Acute pharyngotonsilitis    

1) symptom & sign

    sudden onset of sore throat, malasia, fever, anorexia, odynophagia, myalgia, arthritis, headache, vomiting may occur

2) management

    antibiotics

    analgesics

    OPD F/U

3. peritonsillar abscess    

purulent collection between the tonsilar capsule & fascia of sup. Constrictor m.

1) symptom

    fever, unilat. Sore throat, thickened or hot potato voice, odynophagia, drooling trismus, oral fector, intolerable feeling of pressure in the neck

2) P/Ex.

    Unilat. Edema & erythematous of soft palate and ant. Tonsillar pillar, deviated uvula, medially displaced tonsil

3) management

    Needle aspiration(18G-needle) 할 수 있으면 시행하고 culture sensitivity or notify.

    Antibiotics & analgesics

    OPD F/U

4. post-tonsillectomy bleeding    

즉시 notify.

NP    

1. 환자 notify 전에 기본적으로 반드시 시행해야 할 것     #top

- 주소, 현병력, 병전성격, 이학적 검사, 신경학적 검사, 정신강태 검사(Mental status exam), 임상적 impression, 그리고 vital sign!!!

- 환자의 주소가 organicity에 의한 것인지 감별이 불확실할 경우에는 반드시 응급실에서 가능한 응급 검사를 시행한다.

2. 신환일 경우    

A. Pure한 Psychosis라고 생각될 경우

    - 환자와 보호자를 통해 상기 1.의 정보들을 들은 후 notify 한다.

    (단, 정신과적 증상이라는 확신이 들고, 상황이 매우 급박하면 간단한 병력 청취 후에 가능한 빨리 notify한다.)

    - 정신병적 증상을 수반한 정신병 환자가 내원했을 때 organic cause에 의한(예를 들면, 약물중독, 주경중독, 뇌손상, 감염, 대사성질환, 심질환 등) 전신증상이 아닌가에 역점을 두고 기왕력 및 진찰을 시행한다.

B. Pure한 Neurosis라고 생각될 경우

    - 환자와 보호자를 통해 상기 1.의 정보를 들은 후 notify 한다.

3. 본원 정신과 진료 받아 왔던 환자일 경우    

A. Pure 한 Psychosis라고 생각될 경우

    - 환자와 보호자를 통해 상기 1.의 정보를 들은 후 notify.

B. Pure한 Neurosis라고 생각될 경우

    -환자와 보호자를 통해 상기 1.의 정보를 들은 후 notify 한다.

    - 정신과 외래로 다니고 있는 신경증 환자의 경우 외래 차트를 review 한 뒤 응급실 내원할 당시의 주증상이 그 전부터 나타난 증상인지, 새롭게 나타난 증상인지 감별하고, (1) 새롭게 나타난 증상의 경우 타과적으로 의심이 되는 organic problem의 가능성을 염두에 두고 여기에 대한 eval‎uation을 시행한 뒤 필요한 타과적 조치를 먼저 취한다. (2) 외래 다닐 때부터 지속된 증상의 경우 문진을 시행한 뒤 즉시 notify 한다.

4. Alcoholism    

- 환자가 응급실에 오는 경우의 대부분은 술로 인한 신체적 증상 때문일 가능성이 높다. 그러므로 mentality, 간기능 상태, 두부손상 유무, general condition, 마지막 술 마신 시간, 환시나 망상 등의 증상 유무, sweating, tachycardia, tremor 등의 증상 유무를 확인한 뒤 내과적 조치가 필요한 경우 조치를 먼저 취하고 정신과와 협진하도록 한다.

5. 자살시도를 목적으로 drug intoxication된 환자의 경우    

- gastric lavage 등 필요한 내과적 처치 및 lab.을 시행한 뒤 내과적으로 stable한 상태에서 환자가 면담을 할 수 있는 상태일 때 정신과에 notify 한다.

6. abrupt 한 mental change(ex. Confusion) 환자의 경우    

- trauma, CNS infection, brain tumor, 뇌혈관 질환, 대사성질환, 약물복용 등에 관한 history와 필요한 검사를 시행한 후 적절한 과에 먼저 notify 하도록 한다.

Mental status examination    

- Appearance : good hygiene/grooming…

- Behavior : What is the patient doing?

- Attitude : cooperative/seductive(유혹적인)/defensive/hostile/evasive(회피적인)

- Speech : usual/hesitant/rapid/slow/slurred/talkative/garrulous/voluble(유창한), unresponsive/unspontaneous/mute

        cf.) difficult with speech, reading, writing and word → 주로 neurologic disorder

- Affect : usual/anxious/agitative/apprehensive/depressive/elated(우쭐한)/inappropriate/shallow/guilty/blunt(무뚝뚝한)/sad/euphoric

- Language comprehension

- Perception : hallucination/illusion/depersonalization/derealization

        cf.) visual hallucination은 주로 organic problem 이다.

- Thought process : paranoid/grandio sedelision/fixed false belief/fight/blocking/incoherence/circumstantiality/tangentiality/obsession/phobia/delusion

- Insight : 유무

- Motor activity : rapid/slow

- Sensory & cognition : clear/disturbed

Uro    

* Flank pain    

1. check v/s

2. history, P/Ex. : flank pain 의 유무, CVAT의 유무, 동반된 voiding Sx., drug allergy(esp. spamon)

Notify 후 즉시 pain control을 시행한다.

        Spamon 1A + 20%DW 20cc slowly IV

        5%DW 500cc + spamon 1A mix

KUB & Lab. Check (U/A, LFT, CBC, electrolyte, BUN/Cr)

Rt. Flank pain인 경우 acute appendicitis와 감별

여자 환자의 경우 PID, dysmenorrheal, constipation 등과 감별할 것.

본원에서 ESWL, IVP등을 시행한 경우 불필요한 검사를 하지 않고 history 및 P/Ex 후 바로 Notify.

* Scrotal pain, swelling    

1. check V/S

2. onset of Sx & physical exam. tenderness 유무

3. routine lab. NPO

* Urinary retension    

1. check V/S

2. onset, drug, alcohol Hx, low abd. distension

BPH가 아닌 젊은 환자의 경우 동반하는 neurologic exam을 통해 neurogenic bladder의 원인을 생각해 볼 것

3. Notify 후 residual urine check

* G-U tract trauma    

1. check V/S

2. W/B prep. 5 pint

3. CT 촬영을 할 경우 foley cath. Clamping 후 post CT KUB를 반드시 찍는다.

* Urethral bleeding, spotting    

1. check V/S

2. straddle injury(다리를 벌리고 있다가 떨어지면서 받은 손상). 동반된 penile injury를 생각해 볼 것.

3. Foley & nelaton은 시행하지 말 것.

* Gross hematuria    

1. check V/S

2. Hx. & P/Ex.

3. routine lab.

4. 만약 urinary retension이 동반 되었을 경우 즉시 notify

* Penile pain & swelling

1. Paraphimosis    

        1) check V/S

        2) manual reduction을 시행한다. Retracted foreskin의 edema를 감소시키기 위하여 penis를 약 1분 동안 grasping 한다. Foreskin의 edema가 감소되었으면 ring 뒤로 index와 middle finger를 위치시키고 glans에 thumb을 위치시켜 pushing한다.

2. Priapism : a prolonged, purposeless, painful penile erection

        1) check V/S

        2) drug(esp. medication, injection, spray, etc.)

        3) notify

Oph    

* 안과적 응급    

Alkali burn, corneal & retinal a. occlusion, Acute glaucoma, Laceration of eye ball 이 와 같이 시력의 소실을 동반하는 경우에는 응급상황이므로 영구적인 실명을 가져 올 수 있으므로 반드시 안과 정공의 설명 및 당직 의사의 역할이 특히 중요한 의미를 지닌다.

1. 안구화학상    

알칼리성 또는 산성물질 등의 화학물질(예를 들면 양잿물, 헤어스프레이, 머리 염색약, 자동차 배터리 액)등에 노출 되었을 경우 국소 마취제를 점안하고 눈을 벌려 둔 후 N/S으로 충분히(최소 1L) 씻어낸다.

CRAO = acute monocular painless visual loss

* 급성 폐쇄 우각형 녹내장    

안통을 동반한 오심, 구토, 두통 등의 증상을 나타내는 경우 안구의 주의 깊은 검사를 요한다. 증상은 안압의 갑작스런 상승에 의하여 발생한다. 달무리(Halo)가 나타나며 심한 안통 또는 두통을 동반한 단안의 시력소실이 특징적이다. 이와 같은 증상 때문에 내과나 신경과를 찾아 치료시기를 지연시키는 경우가 있으므로 유의하여야 한다.

* 안와골절이나 안구의 파열    

안와 골절이나 안구파열이 의심되면 안구에 압력을 주지 않도록 검사하고 안과에 연락한다.

Water’s view or Caldwell view, both orbit AP/Lat, orbital CT등을 촬영한다.

* 기타 안과적 질환으로 내원한 환자    

특히 Corneal abrasion은 시력 소실의 위험은 적으나 심한 안통을 호소하므로 상기 응급질환에 준하여 연락한다. 원인은 손톱이나 이물, 콘택트랜즈 착용 후 부작용, 용접 후 UV burn 등으로 각막상피의 손상을 받았을 경우이며 극심한 안통, 이물감, 유루, 안검부종 등을 호소한다.

* 안과 charting    

VA

Pupil

EOM

Conjunctiva injection

Corneal scratching

Hyperemia 등을 기술한다.

반드시 과거력 상 DM, Hypertension의 유무를 기술한다.

Derma    

* V/S

모든 환자의 생체증후를 반드시 확인 다른 질환 혹은 증상과 동반되어 피부증상이 있는 경우에는 중요 증상에 대하여 해당 과와 상의한 후에 연락.

예를 들면 lymphoma 환자가 zoster가 발병한 경우에는 lymphoma에 대한 현재 치료 경과 등을 잘 파악한 후 zoster 치료에 관해 연락할 것.

* History & Physical exam.    

1) drug medication : 한달 이내에 복용한 감기약, 한약, 영양제, 민간요법 등 구체적으로 약명과 투약기간, 피부발진 발생시기와 복용기간과의 시간 상관관계 등을 기록할 것.

2) 감염력 : 감기 등의 viral infection or bacterial infection

3) 알레르기 : 약, 주사, 접촉물질 등

4) 과거력 : 당뇨, 고혈압, 소화성궤양, 결핵, 수술, 입원 등

5) 피부병변    

        1. type of lesion : macule, papule, vesicle, etc.

        2. shape of individual lesion : annular, iris, aciform, linear, round, oval, etc.

        3. arrangement of multiple lesion : scattered, regional, herpetiform, etc.

        4. distribution

                extent of involvement : generalized, regional etc.

                pattern : symmetric    , exposed area, inertrigenous, etc.

                characteristics : flexural, extensor, dermatomal, etc.

<응급실에서 흔히 보는 피부질환>

* Urticaria    

1. 증상 : 피부 혈관 반응으로 wheal이 특징적이며 소양감을 동반한다.

2. 원인 : 흔히 약물, 음식물, 기타 감염증 등이 원인 일 수 있으나 확인하기는 어렵고 증상치료를 기본으로 한다. 따라서 음식물을 가려 먹을 필요는 굳이 없다.

3. 병변의 특징

        1) well defined, serpiginous or polycystic borders erythematous and edematous plaques(wheal)

        2) 각 병변은 24 시간 이내에 소실되고 다시 다른 부위에 생길 수 있는 특징이 있으므로 병변을 볼펜 등으로 표시해 두고 그 병변의 변화를 관찰하는 방법도 진단에 도움이 된다.

4. 치료 : 항히스타민제로 치료함이 원칙이며 경구용 steroid제제는 사용하지 않는다. 환자에 따라서 증상의 소실이 나타나는 용량의 차이가 있을 수 있으므로 약을 복용해도 증상이 일시적으로 호전되었다가 다시 생길 수 있다는 것을 설명해 주고 부작용으로 졸음이 올 수 있음을 주의 시켜 준다. 호흡곤란이나 입술이나 눈 주위의 부종 등이 생기지 않으면(생긴 경우에는 응급실로 곧바로 올 것을 환기시키고) OPD F/U.

* Herpes zoster    

1. 증상 : 지각신경 분포를 따라서 편측성으로 군집한 수포성 발진이 생기며 수일 전에 선행하는 통증이 발생하는 특징이 있다.

2. 원인 : 수두의 초 감염 후 잠복 감염되어 있던 varicells zoster가 다시 분열하여 피부에 감염

3. 병변의 특징 : unilateral zosteriform disturbed vesicle on erythematous base

4. 치료

acyclovir와 진통제가 일반적인 치료이며, 통증이 심한 고령의 환자의 경우 대부분 입원 치료를 하게 된다. 기저 질환이 있는지 반드시 확인해서 해당 과와 상의한다.

* 주로 사용하는 약, 주사    

1) 항히스타민

    Azeptine, Chlorpheniramine, Clarityne, Primalan(PML), Tinset, Zyrtec

    소아 : PML syr. 0.5 cc/kg

    주사제 : Avil

2) 항생제

    Cefadroxil, Unasyn, Zovirax

    소아 :  Augmentin syr. 1cc/kg

               ceclor syr. 1cc/kg

3) steroid

    PO : Prednisolone

    Inj. : Dexamethasone(Dexa)