스크랩 병원 감염 그리고 , MRSA , VRE ,VRSA

[겨울사랑]

병원감염의 정의

병원감염의 정의는 1992년 미국질병관리 센타(Center for Disease Control and Prevention)에서 제정한 것을 사용하며 이에 따른 일반적인 원칙은 다음과 같다. 병원감염이란 입원 당시 나타나지 않았음은 물론 잠복상태도 아니었던 감염이 입원기간 중 혹은 퇴원 후에 발생한 경우이다. 병원감염이 발생하는 대상은 환자와 병원직원, 방문객 등 이들 모두가 병원 감염관리 대상이 된다.

MRSA

Penicillin계 항생제인 methicillin에 내성을 보이는 균을 MRSA (methicillin resistant staphylococcus aureus)라고 부른다. MRSA는 methicillin에만 내성을 보이는 것이 아니고, 대부분의 항생제에 강한 내성을 가지고 있다. 항생제의 사용이 많아지면서 병원균들도 내성을 갖는 변종균이 생겨나기 시작했는데 특히 MRSA는 대부분의 항생제에 내성을 보여 극히 제한된 항생제로만 치료가 가능한 병원균이다. 더욱 심각한 것은 병원내 감염을 유발하는 병원균 중 가장 빈번히 나타나는 원인균이고 면역력이 약한 환자나 노약자에게는 치명적일 수 있다는 점이다.

병원내 감염으로 사망이나 장애에 이르는 대부분의 환자들은 이 세균에 감염됐다고 보면 무리가 없다. 그만큼 맹독성이 강한 세균이다.

뜻대로 풀이하자면 메티실린계 항생제에 내성을 가지고 있는 포도상 구균이 된다.

하지만 이 세균은 병원 내에 상주하며 넘쳐나는 각종 항생제와 싸우는 과정에서 거의 모든 항생제에 내성을 가지게 된 세균이다.

MRSA의 내성기전

MRSA는 mecA gene이 생산하는 새로운 penicillin 결합단백인 PBP 2a가 β-lactam계 항생제와의 친화력이 낮기 때문에 penicillin, cephalosporin, carbapenem, monobactam 등 모든 β-lactam계에 내성을 보인다. MRSA가 주요 문제로 등장하여 MRSA 감염의 치료에 유효한 vancomycin, teicoplanin 등의 glycopeptides의 사용이 증가함에 따라 이들 약제에 내성인 장구균(enterococci)이 생기게 되었다. 더욱 큰 문제는 VISA, VRSA의 등장이다.

MRSA 의 전파경로와 관리법

< 전 파 경로 >

1) 접촉전파(contact transmission)

① MRSA에 감염된 환자나 오염된 물체를 만진 후 손을 씻지 않고 다른 환자와 접촉할 경우 전파되는

경우가 대부분이다.

② 보균자 상태인 직원 - 보균자의 콧구멍, 피부, 기관지, 소화기관 등에 존재한다.

③ MRSA에 감염된 환자

④ 오염된 물체나 환경

2) 공기전파(airborne transmission)

환자의 기침이나 인공호흡기의 호기배출구 또는 상처치료시 공기 중으로 전파될 수는 있으나 확실하지

않다.

< 관리 법 >

① MRSA 환자의 격리 및 병실 지정

② 감염감시활동

③ 손 소독제로 손을 깨끗이 씻어 다른 환자에게 전염시키거나 자신이 보균자가 되는 것을 방지한다.

④ 환경관리

⑤ 직원교육 및 실천

 VRSA

VRSA 또는 슈퍼박테리아라고도 한다.

현재 황색포도상구균에 대한 가장 강력한 치료제는 반코마이신(vancomycin)으로 페니실린의 대체약인 메티실린(methicillin)에

내성이 생긴 황색포도상구균이 퍼지자 1950년대에 개발하여 사용하기 시작했다.

따라서 메티실린 내성을 나타내는 황색포도상구균은 반코마이신으로만 치료할 수 있다.

그러나 반코마이신 내성 황색포도상구균 은 반코마이신에도 내성을 나타내며, 포도상구균 속 감염증을 치료하는 대부분 의 항생제 에도 내성을 보인다.

주요 원인은 항생제 남용에 의한 것으로 알려져 있으며, 문헌상으로는 10균주 가 보고 되었고,

한국에서는 1999년 반코마이신에 대한 감수성이 저하된 1 균주가 알려져 있다.

대부분 손을 매개로 한 접촉감염에 의해 발생하며, 주로 장기간 반코마이신 등 항균제로 치료를 받은 환자들에게 나타난다.

이 균의 주된 감염장소는 병원이며, 환자의 피부 또는 환자가 만진 물건과 접촉하는 경우에 전염될 수 있다.

아직까지 반코마이신 내성과 관련한 유전자는 알려지지 않았고, 내성과 관련한 여러 특징들만 확인되었다.

특히 반코마이신 내성 황색포도상구균이 면역력이 약해진 인체에 들어가는 경우에는 온갖 감염을 악화시키며,

감염부위에 따라 균혈증·심내막염·화농성 관절염·폐렴·골수염·피부감염·농가진·장염 등 다양한 증세를 일으킨다.

현재 사용하고 있는 어떤 항생제로도 효과가 없기 때문에 결국 패혈증을 유발하고 사망에 이를 수도 있다.

한국에서는 법정전염병 지정전염병으로 지정하고 있다.

VRE

VRE(vancomycin reststant enterococci)는 반코마이신 내성 장구균이라고 한다.

일단 장구균은 일반 사람들 장속에 잇는 균을 말하며 균 모양이 동글해서 구균이라고 한다.
반코마이신은 일반적으로 항생제 치료의 제일 마지막에 이도 저도 듣지 않는 경우에 사용한다. 
반코마이신은 효과가 아주 뛰어난 반면에 균이 일단 내성을 가지게 되면  그 뒤에 사용할 항생제가 없어지게 된다.

반코마이신이 최고로 마지막에 사용되는 약이므로.

균이 감염되는 경로는 다양 하다.

경구로도 감염가능하며 자신의 장속에 있는 균이 천공등에 의해서 몸속에 퍼질 수도 있다.
증상은 가벼울 수도 있으나 심각하면 패혈증까지도 가능하다.
치료는 아직 확립된 것이 없는것으로 알고 있으나  몇가지 항생제 치료지침이 있다.

 Treatment of VRE 

VRE의 정확한 치료법은 일단 내성 표현형에 따라 달라질 수 있다.

심각한 VRE에 의한 감염에 대한 이상적인 치료법은 알려져 있지 않지만, penicillin에 민감하고 HLAR(High-Level Aminoglycoside Resistance)을 나타내지 않는 VanA 표현형에 의한 감염이라면 penicillin과 aminoglycoside와의 혼합투여로 치료할 수 있으며, 제한된 자료이긴 하지만, penicillin, vancomycin, aminoglycoside의 고용량 투여는 glycopeptide 내성균과 penicillin 내성균에 효과적인 것으로 보인다. VanB 표현형에 따른 감염은 teicoplanin과 aminoglycoside와의 병용투여가 가능하다.

VRE 감염의 현재 치료법은 균의 종류, 다른 항생제에 대한 내성의 종류 등에 따라 좌우된다.

E.faecalis 내성의 경우는 다행히 도 benzylpenicillin, ampicillin, mezlocillin, piperacillin, imipenem-cilastatin 등에 민감하다.   하지만 이러한 균주의 경우 HLAR을 나타내는 경우가 많기 때문에 살균작용이 반드시 필요한 감염인지(예로 endocarditis등)를

먼저 알아보아야만 한다.

다제약제 내성을 가진 E. faecium의 경우가 가장 힘든 경우인데 chloramphenicol, tetracycline 유도체, fluoroquinolone계 항생제 등에 in vitro에서 민감하게 나타나 시도해볼 가치는 있으나, 심한 감염의 경우는 아직 의문의 여지가 많다.
이러한 경우에는 많은 검사자들이 현재 시험중인 teicoplanin이나 streptogramin 항생제 계열(quinuprositn 과 dalfoprostin(RP58500)의 병용)이나, 환자에 따라 ciprofloxacin, rifampin, gentamicin이나 novobiocin과 ciprofloxacin과의 병용을 권하지만 아직 개발의 단계이거나 아직 임상 단계에 들어가지 못했다.

치료법
설명

Ampicillin or penicillin + Aminoglycoside
심각한 enterococcal 감염

Teicopanin
VanB, VanC enterococci 감염. 내성으로 미국에서는 쓰이지 않음

Beta-lactam + glycopeptide
일부 유용하다고하나, 상승효과에 대해 내성 존재 가능성

Chloramphnicol, fluoroquinolone, tetracycline, rifampin
민감성균에 일부 유용. 살균작용 못함

Novobiocin, bacitracin
VRE의 fecal carriage에 일부 유용.

Quinupristin-dafopristin
개발중인 약물로 VRE. E. faecium에만 유용

Nitrofurantoin
민감성균에 의한 요도 감염에 유용

Staphylococcus Aureus란 세균이 있습니다. 우리 주변 에 널리 퍼져 있고, 피부에 상재 하는 상재균 입니다.

그 중에 methicillin이라는 항생제 에 내성을 보이는  S. aureus 균을 MRSA 라고 합니다.

methicillin이라는 항생제보다 한단계 업그레이드된  항생제인  vancomycin에 내성을 보이는 S. aureus 를 VRSA 라고 합니다.

MRSA가 등장하면 병원 에서는 경고 상태가 됩니다.

왜냐면 일반적으로 사용하는 다른 항생제에도 MRSA는 내성을 갖을 확률이 높기  때문입니다. 

따라서 이 때 Vancomycin을 사용하게 됩니다.

VRSA는 Vancomycin에 내성이 있으니까 더 강력한 세균이죠

Vancomycin은 그렇게 간단하게 사용할 수 있는 항생제가 아닙니다. 들어가는 용량도 주의해야하고, 부작용도 심한 편입니다.
VRSA에  Linezolid라는 가장 최근 나온 항생제 를 쓰기야 하는데 이런 항생제 내성균 출현을 막기 위해

적절한 용량과 시간을 맞춰야 되구요. 감염 증상 없이 예방적 항생제 사용은 안 하는게 좋습니다.

MRSA : Methicillin Resistant Staphylococcus aureus

VISA : Vancomycin Intermedate Staphylococcus aureus

VRSA : Vancomycin Resistant Staphylococcus aureus

ESBL : Extended  Spectrum  beta  Lactamase

VRE : Vancomycin Resistant Enterococcus

MDR-TB : Multi  Drug Resistant Tuberculosis