갑상선암 수술시 전절제술과 반절제술(엽절제술)의 기준은 무엇일까요? 그리고 TSH 억제는 왜 해야하나요?

[우승훈 교수]

우승훈 입니다.

4월의 화창한 주말이었습니다.

오늘 질문은 조금 민감한 문제입니다.

갑상선 암으로 수술(전절제, 반절제)을 하게 되면 대부분은 갑상선 호르몬(신시로이드 등)을 복용하면서 갑상선을 억제하게 됩니다. 그러나 일부 선생님들이 갑상선 반절제술 후 갑상선호르몬을 처방하지 않고 있기 때문에 본 café의 여러 질문방에서 보는 것과 같이 많은 혼란들이 야기되고 있습니다. (물론 전 절제술 후에는 모든 선생님들이 처방을 합니다.)

혼란의 내용은 이렇습니다. 같은 갑상선 암으로 반절제 수술을 했는데 A 병원에서 수술 한 환자는 갑상선 호르몬을 먹어야 한다고 하고, B 병원에서 수술한 환자는 먹지 않아도 된다는 혼란이 야기되는 것입니다. 따라서 갑상선 호르몬을 먹는 기준에 관한 질문이 나오게 되는 것이지요.

그렇다고 어떤 치료가 절대적으로 옳다고 말할 수도 없을 것 같습니다. 매우 미묘한 문제이고, 지난 칼럼에서 소개해 드렸지만 갑상선 암으로 사망할 확률이 너무나도 적기 때문에 전적으로 갑상선 호르몬을 처방하지 않는 것이 잘못되었다고 지적하기도 어려운 것 같습니다. (갑상선 암으로 사망하기는 어렵지만 재발은 상대적으로 흔합니다)

따라서 본 질문의 답변은 2011 대한갑상선학회 진료지침에 따라 하겠습니다.

추가로 현재 중앙대학교 조보연 선생님(전 서울대)의 강의(2012.2 대한두경부외과학회 강연)도 참고하였습니다.

우선 논의 되어야 할 것이 “갑상선 전절제술과 반절제술(엽절제술)의 기준은 무엇일까요?” 라는 것입니다.

이것이 먼저 정리되어야만 회원님께서 질문하신 반절제술 후 갑상선 호르몬 억제요법을 설명할 수 있을 것 같습니다.

가장 먼저 갑상선 암으로 진단된다면 본인이 고위험군인지 저위험군인지를 구분해야 합니다. 그에 따라서 전절제술을 할 것인지 반절제술(엽절제술)을 할 것인지를 정하게 됩니다. 이건 선생님 마다 다른 것이 아닙니다. 암을 대하는 의사들의 기본의 문제입니다.

2011 대한갑상선학회 진료지침에는 다음과 같이 정리하고 있습니다.

세포검사에서 암이 진단적인 경우의 수술

최근 발표된 대규모 연구결과에 의하면 갑상선암의 크기가 1 cm 이상인 경우에는 엽절제술을 시행한 경우, 갑상선전절제술 혹은 갑상선근전절제술을 시행하였을 때보다 재발률 뿐만 아니라 사망률도 높게 나타나므로, 1 cm 이상의 갑상선암 환자의 초기 수술은 갑상선전절제술 혹은 갑상선근전절제술을 시행하는 것이 적극적으로 권고된다. (권고수준1) (이 경우 반절제술을 해서는 안됩니다)

①단일병소이고(결절이 1 개), 크기가 ②1 cm 미만으로 작고, ③갑상선 내에 국한되어 있고(초음파나 CT 상 결절이 갑상선의 피막에 붙어있거나 전체적인 모양을 변형시키면 안됨), ④주변 경부 림프절전이가 없는(초음파나 CT 상 확인이 되어야 함) 저위험군 갑상선유두암 환자에서도 갑상선 전절제술 혹은 갑상선근전절제술이 재발율을 감소시키는 것으로 보고되고 있으나, 아직까지 사망률 감소에 대한 증거가 없으므로, 수술에 따른 합병증의 발생 등을 고려하여 갑상선엽절제술을 고려할 수도 있다.

그러나, 반대편 엽에 갑상선결절이 있을 때, 갑상선 주위나 다른 부위로의 전이, 경부에 방사선조사의 과거력이 있는 환자들, 1세대 내에 갑상선분화암의 가족력이 있는 경우(부모, 자식)에는 갑상선전절제술 혹은 갑상선근 전절제술이 권장된다. 환자가 45세 이상인 경우 재발이 보다 흔하므로 갑상선전절제술 혹은 갑상선근전절제술을 고려할 수 있다.

ㆍ1 cm 이상의 갑상선암 환자들에서는 처음 수술로 갑상선전절제술이나 갑상선근전절제술을 시행하여야 한다. 권고수준1

ㆍ단일병소이고 크기가 1 cm 미만으로 작고, 갑상선 내에 국한되어 있으며, 주변 경부 림프절전이가 없는 저위험군 갑상선유두암 환자에서는 갑상선엽절제술을 고려할 수 있다. 권고수준 3

 정리하면 방사선 과거력이 없는 45세 미만의 환자가 1cm 미만의 갑상선 암이 갑상선 안에만 국한되어 있고, 반대편 갑상선에 결절 등이 없고, 주위 임파선에 전이가 없다는 완벽한 확인이 있는 경우에만 반절제술(엽절제술)을 할 수 있습니다.

이외에는 갑상선 반절제술을 한다는 것은 원칙에 위배됩니다. 즉 재발할 위험이 커집니다. 갑상선 암은 더 이상 죽거나 하는 문제를 일으키지 않습니다. 다만 재발 등의 문제로 삶의 질을 떨어뜨리는 문제를 야기합니다. 따라서 초기 치료가 중요합니다. 그리고 숙달된 의사를 통해 수술을 받게 되면 전절제술이라는 수술에 따른 합병증의 차이는 크지 않습니다. (합병증 이라는 것은 1. 저칼슘혈증, 2. 음성변화 등 입니다-그러나 숙달된 갑상선 수술의사라면 이런 합병증의 비율은 너무나도 낮습니다) 

가장 우려가 되는 것은 최근 최신 수술 방법등의 도입으로 인해 갑상선 반절제술이 늘어나고 있는 점입니다. 개인적인 경험으로도 반드시 전절제술이 필요한 환자임에도 수술을 통해 반절제만 시행하고 호르몬 억제 요법을 시행하는 환자들을 많이 보게 됩니다. 이유는 환자들이 원해서라는 것입니다. 그러나 결국 수술 후에 평생 호르몬 억제 요법을 해야합니다. (고위험군 이므로) 갑상선 전 절제술과 아무런 차이가 없습니다. 향후 평생 갑상선 암이 재발할 것에 대한 걱정을 가지고 살아야 합니다. 그리고 증명되어 있는 것처럼 이런 환자들의 재발이 분명히 늘어날 것입니다. (대략 10% 에서 재발함)

다시 한번 정리하면 갑상선 암에서 반절제술은 권고수준 3 입니다.

즉, 명확한 근거를 찾기가 어렵습니다.

Table 1. 갑상선결절 및 암 진료권고안의 권고수준 정의

1 강력히 권고함: 권고한 행위를 하였을 때 중요한 건강상의 이득 또는 손실이 있다는 충분하고도 객관적인 근거가 있는 경우

2 권고함: 권고한 행위를 하였을 때 중요한 건강상의 이득 또는 손실이 있다는 근거가 있지만, 근거가 확실하지 않아 일상적으로 행하라고 권고하기 어렵거나 근거가 간접적인 경우

3 권고함: 전문가의 의견(expert opinion)에 따라 권고하는 사항

4 권고 보류: 권고한 행위를 하였을 때 중요한 건강상의 이득 또는 손실이 있다는 근거가 없거나 이견이 많아서, 해당 행위를 하는 것에 대해 찬성도 반대도 하지 않음

아래는 어제 제 질문방에 올리신 갑상선 전절제술을 한 회원님의 호르몬 결과입니다. (회원님께서 제 질문방에 공개한 자료이고 지극히 잘 조절되고 있는 모범적인 경우라 인용하겠습니다)

                TG Ab        13.0    < 115.0 IU/mL

 Thyroglobulin  < 0.1    L 1.4 - 78.0 ng/Ml

                TSH           0.01    L 0.35 - 5.50 uIU/mL

              Free T4         1.83    H 0.89 - 1.76 ng/dL

이 수치들을 해석하면 갑상선 전절제술 후 갑상선 호르몬을 복용하고 있으며 그로 인해 free T4가 1.83으로 참고치보다 약간 높게 측정되고 있습니다. 따라서 우리몸은 갑상선 호르몬이 충분하다고 생각하여 갑상선을 자극하는 호르몬인 TSH(Thyroid Stimulating Hormone)의 생산을 줄입니다. 따라서 검사치가 0.01로 매우 낮게 측정되고 있습니다. 또 갑상선 전 절제술을 시행하고 동위원소 치료도 하였기 때문에 (잔존 갑상선이 없음) thyroglobulin 조차도 낮게 나오고 있습니다.

즉, 갑상선 호르몬을 외부에서 인위적으로 공급(억제요법)하는 이유는

1. 부족한 갑상선 호르몬을 공급하기도 하지만

2. 남아있는 갑상선을 자극하지 않게 하여(TSH 억제) 남아있는 갑상선에서 암이 재발하는 것을 막고자 하는데 이유가 있습니다.  

그렇다면 2011 대한갑상선학회 진료지침은 어떻게 이야기 하고 있나 살펴 보겠습니다.

TSH 억제치료의 역할

갑상선분화암은 세포막에 TSH 수용체를 가지고 있고, TSH 자극에 반응하여 세포성장이 증가한다. 생리적 용량 이상의 고용량의 갑상선호르몬제를 투여하여 TSH 분비를 억제하여 갑상선암의 재발률을 감소시킨다.

ㆍ고위험군과 중간위험군의 갑상선암 환자는 처음부터 혈청 TSH 농도를 0.10 mU/L 미만으로 유지하여야 하는 반면, 잔여갑상선제거술을 시행 받지 않은 환자를 포함한 모든 저위험군 환자는 혈청 TSH 농도를 0.10∼0.50 mU/L 사이에 유지하는 것을 권장한다. 권고수준 2

모든 저위험군 환자도 혈청 TSH 농도를 0.10∼0.50 mU/L 사이에 유지하는 것을 권장하기 때문에 저위험군으로 반절제술(엽절제술)을 받은 환자라도 인위적인 갑상선 호르몬의 복용을 통해 TSH를 억제해야 합니다. 그래서 환자분들의 생각으로는 평생 약을 먹지 않기 위해 반절제술을 시행했음에도 불구하고 갑상선 호르몬제를 복용하게 됩니다.

현재 우리나라 대부분의 의사들은 이런 방침을 따릅니다. 그리고 이건 상식적인 부분입니다.

그렇다면 장기적인 복용은 어떻게 되는 걸까요?

그렇다면 2011 대한갑상선학회 진료지침은 어떻게 이야기 하고 있나 살펴 보겠습니다.

갑상선분화암의 장기 추적에서 갑상선호르몬 억제치료

최근의 여러 연구들을 종합한 결과 갑상선호르몬 억제치료를 시행한 경우 주요 유해사례의 발생이 감소되는 것으로 밝혀졌다. 갑상선 호르몬에 의한 TSH 억제의 적절한 수준은 아직까지 알려져 있지 않다. 한 연구에서 TSH 농도가 1 mU/L 이상일 때보다 지속적으로 0.05mU/L 이하로 억제되어 있을 경우 무병생존기간이 더 길었으며, 다변량 분석(어려 원인 요소들끼리 비교하는 통계방법 – 가장 강력함)에서 TSH 억제 정도가 재발의 독립적 예측 인자였다. 반면 다른 대규모 연구에서는 병기, 환자의 연령, 방사성요오드 치료여부가 각각 질환의 진행을 독립적으로 예측하는 인자로 밝혀졌고 TSH 억제 정도는 연관이 없는 것으로 밝혀졌다. 또 다른 연구에서는 갑상선 호르몬 치료 동안 TSH를 0.5 mU/L 미만으로 억제하는 경우보다 정상범위로 유지하였을 때 평균 Tg 농도가 더 높았으나 이러한 현상은 국소 또는 원격 재발이 있는 경우에만 관찰되었다.

ㆍ갑상선암 잔여 병소를 가지고 있는 환자에서 혈청 TSH 농도는 특별한 금기사항이 없는 한 계속 0.1 mU/L 미만으로 유지할 것을 권고한다. 권고수준 2

ㆍ혈청 Tg 검사와 임상적으로 갑상선암이 발견되지 않으나, 재발의 가능성이 높은 고위험군에서는 수술 후 5∼10년 동안 혈청 TSH 농도를 0.1∼0.5 mU/L 사이로 유지할 것을 권고한다. 권고수준 3

ㆍ임상적으로 갑상선암이 발견되지 않고, 재발의 가능성이 낮은 저위험군에서는 TSH 농도를 0.3∼2mU/L 사이로 유지할 것을 권고한다. 권고수준 3

ㆍ방사성요오드 잔여갑상선제거술을 시행받지 않고 재발없이 경과관찰 중인 경우에는, 경부초음파 소견과 TSH-억제 Tg가 음성이면, TSH 농도를 0.3∼2mU/L 사이로 유지하는 것이 가능하다. 권고수준 3

결론적으로 갑상선 암이 발생하면 고위험군이나 저위험군이나 TSH 억제를 해야 합니다. 전절제를 하거나 반절제(엽절제)를 하거나 상관이 없습니다. 역시 TSH 억제를 해야합니다. (자발적으로 TSH 농도가 유지되면 안 할것도 고려됩니다) 

그렇다면 반절제를 하는 이유는 무엇일까요?

갑상선 반절제를 받으신 분들은 본인이 반절제 수술을 받으신 이유에 대해서 알고 있는 걸까요?

환자분들이 이런 지식이 부족하다 보니 본인이 씬시로이드를 먹고 있지만 왜 먹고 있는지에 대해 잘 알지를 못합니다. 혈액 검사를 하지만 왜 하고 있는지도 모르고 계십니다.

이 글을 통해 갑상선 암이 발생하면 재발을 막기위 TSH 억제를 해야하고, 그 방법이 씬시로이드를 약간 고용량으로 복용해야 한다는 것을 이해해 주시길 바랍니다.

갑상선암 환자들이 많아지고 있습니다.

지난 10년간 매년 25%씩 늘어나고 있습니다.

이젠 갑상선 암으로 진단이 되면 본인의 갑상선 상황이 어떤지, 반절제를 하는 기준에 합당했는지를 명확하게 바라봐야 할 것입니다. 명확한 진단 기준에 합당하지 않는다면 재발의 확률이 올라갑니다. 더구나 단순히 반절제 수술 후 약을 안 먹어도 된다고 생각하고 수술을 받으신다면 수술 후 많은 고민을 가지게 될 가능성이 높습니다.

본 글은 2011 대한갑상선학회 진료지침을 참고하였습니다. 혹시 다른 의견이 있으시면 객관적인 자료를 제시하시길 바랍니다. 언제든지 환영합니다. ^^

감사합니다.

2012년 4월 9일 봄날

우승훈 드림

●국립 경상대학병원 이비인후과 갑상선암 수술전문 우승훈교수 갑상선 칼럼

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[석송(石松)]

정보 감사합니다...

[명륜장]

여러가지 궁금했던 사항에 대한 자세한 설명 감사드립니다...

[청록]

정말 젤 자세한 정보군요,ㅡ,,,감사합니다,,

[민오름]

이제까지 궁금했던 내용이 한방에 날려 보내서 너무 감사합니다.
수술한지는 9개월이 되었는데 정기적인 검사할때 물어봐야지 하면서도
막상 선생님 얼굴을 보면 머리속이 하얗게 되어서 다 잊어 버리는데.......
너무 너무 감사합니다. 벛꽃이 활짝 피어서 웃고 있는것이 지금글을 읽고 있는 제얼굴인것 같네요. 감사합니다.

[풀잎향]

자세한 설명 감사합니다.궁금했던 사항이 해결되었습니다....

[왕건]

좋은 정보 감사합니다. 항상 새로운 것을 배우고 있습니다.

[뿌나]

애매하게 알고 궁금했던 것들이 덕분에 명쾌해졌습니다. 감사드려요^^

[늘행복]

유익한정보 감사드립니다. 정말큰도움이되었습니다.

[금구슬]

정말 고마운 우승훈교수님 좋은정보 감사드립니다.

[에델]

자세한 설명 감사합니다 좀 이해가 되네요

[맛나]

좋은 정보 넘 감사드립니다.

[권영미]

우와... 진짜 감사드립니다. 저는 1.2센치니까 전절제술을 필요로 하는군요. ㅎㅎ

[화이뚱]

전절제,반절제...무슨말인가했는데....자세히 알려주셔서 감사합니다...^^

[소박한 밥상]

정말 자세한 설명 감사합니다 궁금했던 내용인데 다 풀리네요

[길을걷다]

자세한 설명 너무 감사합니다. 저는 0,3cm 갑상선 유두암을 좌엽에 갖고 있습니다. 연령은 52세고 좌엽에만 0.27cm인 미확인 결절과 양성결절 2개를 더 가지고 있습니다. 이 권고안대로라면 전절재를 해야할 것 같은데 의사선생님 따라 의견이 다릅니다. 수술 후 조직검사를 통해 결정되어지는 것인지요?

[우승훈 교수]

아닙니다. 수술하는 의사는 반드시 수술전에 환자에 대한 명확한 기준과 계획이 있어야 합니다. 그런 기준을 제시하는 것이 권고안 입니다. 따라서 길을갇다 님은 권고안에 따라 전절제가 필요합니다. 감사합니다.

[the one]

좋은 내용 감사합니다

[신준영]

좋은정보 감사합니다..^^

[스칼]

전반절제후 tsh수치가 감소해서 0.12 왜 그런가 약도먹고있는데 이생각하면서 검색했네요
일주일뒤 6개월 첫 검진가는데 담당선생님 말씀 더 귀기울일수있겠네요

[밤의불청객]

전절제후 약간의 후회가 있었는데 이제야 해소가 되네요

[신봉선]

선생님 글을통해 좋은 지식을 알게 되었습니다 .감사합니다!~~

[파란달]

아~정말 궁금했던 유익한 정보 감사합니다(--)(__)

[실사구시]

우선 교수님께서 주신 도움 메세지를 읽고 마음을 정리할 수 있었음을 감사드립니다. 강남 정파종박사님 첫번째 진단에 이어 조보연박사님 두번째 진단, 갑상선유두암진단(크기 1.26센티미터)을 받고 강경호박사님께 전절제 수술을 딸(20대후반)이 내일 하게 됩니다. 수술후 예후 관리를 잘할 수 있도록 갑상선그릴라와 친해져야 겠습니다.
(절제수과 로봇수술 다빈치수술을중 고민을 하다가 최종 절제술로 결정을 했습니다...)

[양원]

수술 예약중 입니다 담당 선생님이 반절제라 하셨는데 양쪽다 있으니 완전으로 해야 겠군요 담당 선생님이 어떻게 하실지 걱정 입니다 선생님 좋은 말씀 너무너무 감사 합니다.

[꼬막]

저도수술기다리는데반절게하신다고했는데,,,안좋으면전체절게한다니믿고따라야겠지요,,,

[시미나창]

저는 TSH 농도 억제 치료를 하고 있는데 정확한 DATA를 제시해 주셔서 감사 합니다

[지인해]

좋은 정보 감사합니다^^

[앙쥬레]

방사선 과거력은 어느 정도를 이야기 하는지 궁금합니다.. 어린 시기에 저용량 방사선에 피폭 되었을 경우 원인이 될 수 있다고 들었는데 제가 8살(만 6~7세) 쯤에 두부에 CT를 찍은 적도 있고, 치과에서 시행하는 엑스레이를 처음 찍었거든요... (현재 만 28세) 저것들도 방사선 과거력이 되는지...궁금하네요... 그럼 전절제가 맞는데... ㅠㅠ

[느리게걷기]

이렇게 설명해주시는 선생님 덕분에 병에 대해 알아가네요... 늘 감사합니다.

[다이애나베리]

좋은 정보 감사합니다.

[놀맘]

저는 반절제를 했는데... 위의 조건 다 해당되나 나이가 걸리는 군요. 어쨌든 씬시로이드는 열심히 복용하고 있습니다.
그런데 이번 검진에서 TSH 농도가 아주 높게 나왔습니다. 그런데도 그것이 무엇을 뜻하는 말인지 몰라 답답했는데 이 글을 읽고 궁금증이 약간은 해소 되었습니다.
고맙습니다.

[복금이]

담당의사선생님의 권장사항대로 따르는게 현명하군요!

[찬솔]

네 알겠습니다.

[다이나]

좋은글 주심에 감사드림니다.

[양영포]

좋은정보 잘보고 갑니다 감사~~!!

[유쾌경수]

좋은 정보 감사합니다

[오늘이]

열심히 공부중입니다.. 알아야 할 것이 많네요.. 적을 알면 백전백승 !! 고맙습니다.

[언제나푸른하늘]

종합검진 결과 F-T4가 2.68, TSH가 0.01 로 나와 궁금했는데 이해가 되는 것 같습니다. 감사합니다.

[유쾌경수]

질문방에 자세히 글 올리기는 했는데요. 반절제 후 씬지록신 100mcg 복용 중인데 TSH 0.006 이면 약 용량을 줄여야하는 건가요?

[구름나무]

가슴이 뻥 뚤리다해야할까요?
굳이 전절제해야하나..하던차에 글을찾아 읽곤 넘 속시원해졌네요..
정보 감사합니다교수님! ㅠ

[따사롬]

우측에 0.9cm 반절제 하신다고 수술전에 말씀해 주셨고,
수술시 육안으로 근육침범 확인되었다고 근육과 림프절제거 했다고 하십니다.
우측 반절제수술하고 신지와 칼슘 복용중인데, 교수님 말씀에 갑자기 겁이 나네요.
전 어떻게 관리를 해야할지요??

[버들초]

좋은정보 너무나 감사드립니다...모르고 넘어갈뻔했던 소중한 정보들입니다.

[민이마눌]

정보 감사합니다 시간이 지나도 다시 읽게 될 것 같은 글입니다~^^

[똑이]

역쉬 명쾌한 퍼펙트 우교수님!!!
좋은정보
감사드립니다~^^
0.3센티 반절제 수술후
씬지로이드0.1mg
복용하고 있습니다
수술하고 3개월지나 혈액검사했는데
TSH 수치가 0.01 나와서
그수치가 낮은게좋은건지
높은게좋은건지 궁금했었거든요
교수님이 올려주신 정보를보고
잘관리되고있다는걸
알게되었습니다
감사드립니다~^^

[채인지]

정말 좋은 정보입니다 감사드려용~~~

[행당동]

교수님 소중한정보 감사드립니다

[노루]

교수님 고맙습니다.

[들꽃향기]

뵙지는 못했지만 확고한 철학을 지니고
"내가족에게도 이렇게 합니다"라는
교수님 말씀 들으면 명쾌해집니다

잊을 때마다 tsh 공부하고 갑니다
감사합니다