지금 나의 정신상태 어떠한가?

지금 나의 정신상태 어떠한가? 정신과력精神科歷과 정신상태검사 (PSYCHIATRIC HISTORY AND MENTAL STATUS EXAMINATION) Ⅰ.서론 정신과력과 MSE의 목적 : 진단에 필요한 충분한 정보 제공 → 환자의 적절한 생물학적, 심리적, 사회적 요인과 현재의 상태 를 평가. 그 환자에게만 고유한 치료적 개입의 범위를 결정. Ⅱ.정신과력(Psychiatric History) 1. 환자의 신원 확인 성명, 주소, 전화번호, 의뢰한 의사(referring physician), 검사 하고 있는 의사에게 오게된 이유... 2. 주 호소(Chief Complaint) 현재 환자를 괴롭히고 있는 것이 무엇인지, 전문가의 도움을 요 청하게 된 원인은 무엇인지를 정확히 이해하기 위해서 주요 호소 에 대한 질문을 하게 된다. 대부분 개방적인 질문을 이용(무엇이 문제인 것 같습니까?) '왜'라는 질문은 되도록 삼간다. 초기에는 환자가 하는 말을 방해하지 말아야 한다. 면접 초반의 목표는 발병 시기와 그후부터 현재까지의 경과을 알 아보기 위해 충분할 정도로 자세히 환자의 주요 호소와 현재의 병을 이해하는 것이다. 검사자의 관심은 병이 언제 시작되었는가, 어떻게 시작되었는 가, 발병과 관련이 깊어 보이는 요인은 무엇인가, 현재 질병의 경과는 어떠한가, 그 병을 고치기 위해 어떤 시도를 하였고 그 결과는 어떠한가 등이다. 3. 현 병력(History of Present Illness) 시간의 흐름에 따라 증상의 발달에 대한 배경을 알아본다. 주의점 : 환자는 배경에 대해 대개 딱 떨어지게 말하지 않는다. 즉 되풀이 하거나, 옆으로 새거나, 왔다갔다한다. 증상이 발현했을 때의 상황을 주의깊게 듣고, 환자의 병전 성격 을 조사해야만 한다. → "성격의 변화가 있었는가?", "누군가 혹은 무엇이 환자 생활 에 불안을 유발했는가?"...... 이러한 정보를 모을 때는 공감적인 자세로 관심을 갖고 무비판적 인 태도로 임해야 한다. 현재 병에 대해 이야기 한 후, 그다음에는 환자가 이런 상태가 된게 처음인지 아니면 전에 유사한 경우가 있었는지를 알아보 라. 또, 반드시 유사하지는 않지만 과거 전문가의 도움을 요청하 거나 입원한 경우가 있었는가를 알아보라. 이러한 정보를 수집하는 목적은 과거의 episode, 정신과에 온 경 험, 입원 등에 대해 가능하면 자세히 알기위한 것이다. 치료할 영역에 대한 전반적인 그림이 그려졌더라도 초기에는 개 방적인 태도로 모든 영역에 대해 접근해야 한다. 4. 가족력(Family History) 주요 목적은 가족 구성원에 대한 그림, 구성원들의 생활, 행동 을 살펴보고 정신과적 장애의 증거를 유추하는 것이다. 가족과 가계에 대한 것들이 포함된다. 예를 들어 부모, 형제, 조 부모의 성명과 나이와 같은 구체적인 정보를 알아보아야 한다. 정신장애의 유무, 정신과 방문 여부, 정신과 입원 여부, 정신분 열증, 우울증, 알콜중독 등과 같은 유전적 요인의 가능성을 지 닌 장애 유무, 자살 시도의 여부, 신경학적 정신적 장애 여부 등 에 대한 질문이 이루어져야 한다. 실제 정보뿐만 아니라 다양한 가족 구성원에 대해 환자가 이야기 하는 순서, 그와 관련된 태도와 정서 표현를 유심히 살펴보아야 한다. 가족 전체로는 나이, 직업, 기질, 사회적 지위, 문화적, 종교 적, 민족적 배경에 대해 알아보아야 한다. 5. 개인력(Past Personal History) ① 초기, 중기, 말기 아동기, ② 청소년기, ③ 초기, 중기, 말 기 성년기 로 구분될 수 있다. 경직되거나 변하는 행동 패턴을 알 수 있고, 특정한 발달 단계에 서 발생한 외상(trauma)에 대한 정보를 얻을 수 있다. ※ 주의점 개인의 과거사는 환자의 기억과 가족에게서 알게 된 것으로, 이 로 인해 왜곡될 가능성이 있다. 역행성 위조(Retrospective Falsification : 과거 사건에 대한 보고를 변화시키거나 기억할 수 있는 것 중에 선택적으로 보고하는 것)를 항상 조심해야한 다. 환자는 사건을 재해석하거나 이야기를 만들어 낼 수도 있 다. 일반적으로, 환자의 나이가 어릴수록, 세부적인 사항에 더 많은 주의가 기울여져야한다. 임신중 母의 신체적 정서적 상태와 임신 이 가족에게 미친 정서적 충격을 고려해야 한다. 환자의 출생이 계획된 것이었는가 아니면 우연한 것이었나? 임신중 母가 갖고 있던 질병은 중요한 결과를 초래할 수 있다. 왜냐하면 가능한 생 리학적 결과뿐만 아니라 질병으로 인해 가족 구성원이 환자에 대 해 나타낼 수 있는 정서적 반응의 유형을 결정하기 때문이다. 출 생시 산고 역시 고려해야 한다. 출생시 환자는 어떠했는가? 환자 의 기질은 어떠했는가? 환자의 일반적인 말과 행동 유형은 어떠 한가? 소꿉친구들과의 관계는 어떠했는가? 가족들에 대한 환자 의 태도는 어떠했는가? 말더듬기, 틱(tics), 오줌싸기, 공포증, 악몽 등과 같은 현격한 발달상의 장애(disturbance)가 있었는 가? 각 단계의 중요한 사건들은 자세히 다루어져야 한다. 초기 아동 기에 어머니가 떨어져 있었는가? 화장실 훈련은 어떠했는가? 유 치원에는 다녔는가? 중기 아동기에는 학교 생활이 환자의 중요한 경험으로 부각된 다. 학교 가는 것에 대한 감정은 어떠했는가? 글 읽기를 배우는 데 문제는 없었는가? 학교 친구들과는 어떻게 지냈는가? 말기 아동기에서는 동성과 이성 친구와의 사회적 관계에 대해 질 문한다. 사춘기와 관련된 특정한 정서적 신체적 문제(학교 땡땡 이, 비행, 품행장애, 흡연, 체중 문제, 사춘기와 관련된 다양한 변화)에 대해 깊숙히 탐색해야 한다. 성인기에 대해서는 특히 환자의 직업(일)에 대한 태도를 살펴보 아야 한다. 환자가 일로부터 긍정적인 즐거움을 얻을 수 있는 가? 일이 괴롭지는 않은가? 실업 상태는 아닌가? 해고당했거나 퇴직금을 받지는 않았는가? 직업을 구하고 있는가? 동료와 상사 와 어떻게 지내는가? 대인관계는 어떠한가? 많은 정서적 문제들이 결혼 관계나 침대에서 시작되거나 겉으로 드러나므로 결혼 생활 역시 중요한 탐색 대상이다. 집안에서 부 부의 역할은 어떠한가?(누가 요리하고 누가 쓰레기를 치우는 가?) 자녀들과의 관계는 어떠한가? 아이가 없다면 어째서인가? 경제적 사회적 측면 역시 중요하다. 군대 생활에 대한 질문도 해 야한다. 복무기간, 복무지, 보직의 종류, 적응 정도, 제대시 계 급, 제대의 유형 등 6. 성력性歷(Sexual History) 환자의 성력에 대한 면접은 상이한 인생 단계에 연관된 시기 (timing), 발달, 특징, 환상 등의 관점에서 이루어져야한다. 자 위행위가 생활의 일부인가? 그렇다면, 어떠한 방법으로 얼마나 자주 하는가? 이상한 성적 경험, 절편음란증(fetishism), 성도착 증(parahilias)가 없었는가? 절정감장애(anorgasmia), 음위(성교 불능증,impotence), 성욕 결핍 등이 정신 장애와 관련되어 있는 것인지 아닌지를 결정하기 위해 다양한 심리성적 기능 장애 (dysfunction)에 대한 검토도 이루어져야한다. 7. 신체 질병의 병력(Medical History) 입원이나 수술을 요하는 심각한 질병과 투여된 약물에 대해 특별 히 주의하라. 질병과 관련된 사실과 환자의 일생에서 중요한 사 람들의 질병에 대한 태도 역시 잘 살펴야한다. 신경학적 질병의 증상과 증후의 유무는 특히 중요하게 알아보아 야한다. 머리에 손상을 입은 적이 있는가? 어지러움, 근육 약 화, 시각 장애, 기절을 경험한 적이 있는가? 대발작이나 소발작 의 간질에 관해서도 물어보라. 약물 사용 경력도 역시 살펴보아야 한다. 수면제를 복용하는가? 어떤 약물에 대한 알레르기는 없는가? 정신안정제를 사용하는 가? 수면 패턴에 대해서도 물어보아야한다. 우울증은 대개 이른 아침 에 잠이 깨거나 너무 빈번하게 잠이 깨는 것과 관련있다. 반면 불안은 잠에 드는데 어려움과 관련있다. 천식, 대장염, 발진과 같이 정신신체적(psychosomatic) 요소를 지닌 질병은 중요한 의미를 갖는다. 코카인 사용으로 인한 알콜 성 위염(alcoholic gastritis)과 코의 궤양(nasal ulcers) 역시 마찬가지다. 특정한 전신의 질병은 어떤 심리적 증상과 병존한다. 예를 들 어, 췌장암과 관련된 갑상선 기능항진과 우울증은 화를 잘 내는 것(irritability)과 관련된다. 마리화나, 코카인, 헤로인과 같은 중독성 약물에 대한 질문도 해 야한다. 커피 섭취량은? 과도한 카페인은 불안을 야기할 수 있 다. 흡연과 음주의 빈도와 양에 대해 질문하라. 8. 병력조사과정에서 발생하는 문제(Problems with Psychiatric History-Taking) 심리치료 수련자가 겪게되는 가장 어려운 문제는 정신과력을 만 들어 내는 역사적 조망(historical perspective)을 이해하지 못 하는 것이다. 정신과력은 본질적으로 검사자가 질문하고 그에 대 해 환자가 반응한 일련의 구조화된 질문으로 이루어진다. 프로이 드에 의해 시작된 공헌과 역동적 무의식에 대한 이해, 그리고 정 신분석으로인해, 느린 진화의 과정이 검사에서 본질적으로 초기 치료적 회기로 전환되었다. 어떠한 구조나 직접적인 질문도 용인 되지 않았고 환자는 무의식이 면접 과정에 미치는 영향을 최대화 하며 배경으로 들리는 말에 보조를 맞추도록 되었다. 본질적으 로 분석 과정중 부동성 주의(free-floating attention)가 정신 과 상담에 주어졌다. 정신과력의 목적이 분석적 회기로 상담이 혼란시키지 않는 것에 의해 가장 잘 달성될 수 있다는 점이 강조 되어야 한다. 부동성의 이상(ideal)을 흉내내려 하는 것보다는 명확한 의식의 상태에서 조작하는 것(operating)이 심리치료자 를 가장 잘 만족시키게 된다. 정신과력을 이끌어 내고 있는 검사자는 가능한한 개방적인 상황 을 염두에 두려 애쓰지만 결국 전체 정신과력 정보 수집 과정동 안 개방성이 계속 지속되지 않도록 하므로서 제한을 가한다. 개 방형 접근의 명백한 장점은 환자가 자신이 생각하기에 매우 합리 적인 순서로 주제를 꺼내게 하므로서 종종 정서와 관련된 영역 을 암시하는 명백한 괴리가 어디에 있는지 관찰하게 해줌은 물 론 검사자에게 개인적인 선행성(priority, 즉 무슨 일이 이 개인 에게 먼저인지)과 일반적 스타일에 관한 것을 제공해 주게 된 다. 그러나, 적절하지만 생략된 정보를 얻어내는 면접의 일부를 구조화하지 않으면 진단과 처치 계획을 위한 충분한 자료를 수집 하는 것이 불가능하지는 않지만 극히 어려울 것이다. 심리치료자는 진단을 내리고 치료 계획을 세우는데 관심이 있 다. 그러나 환자는 대개 괴로운 감정을 생략하는 것에서부터 중 요한 타인을 생략하는데까지의 수단으로 지루한 것을 피하려고 한다. 환자 자신이 자발적으로 병원에 와서 정신과 치료를 원하는 경우 와 법원의 명령으로 치료를 받게 되는 경우는 분명히 정신과력 을 조사하는 과정에 다른 영향을 미칠 것이다. 따라서 원하는 정 보를 얻기 위해 상황에 적절한 치료자의 창의성이 요구된다. 끝으로, 전체 정신과력 정보 수집은 모든 정신과적 상태에 대한 풍부한 지식에 달려있다. 자료를 선별하고 그 자료를 순서대로 배열하고 빠진 정보를 찾아내는 능력은 바로 이러한 지식에서 나 오는 것이다. Ⅲ. 정신상태검사(Mental Status Examination) MSE는 환자의 상태(condition)에 초점이 맞추어 진다. 일반적으로 치료자는 MSE를 수행하는 나름대로의 방식을 가지고 있다. 어떤 특정한 영역들은 포함되어야 하지만 한 회기에서 모 든 영역이 포함될 필요는 없으며, 경우에 따라 하나 이상의 영역 이 완전히 생략될 수도 있다. 그러나 세부적으로 검사가 이루어 지고 가능하다면 환자 자신의 말이 이용되도록 최선을 다해야 한 다. 1. 개괄적 기술(General Description) 정신병리의 증상들은 환자의 전반적인 외모, 행동, 검사자에 대 한 태도에서 나타난다. ① 편안함 수준, 신체적 건강 여부, 체격, 체형, 자세, 걸음걸 이, 나이에 맞는 거동을 관찰한다. 입고 있는 옷에도 주의해야한다. - 어떤 정신분열환자는 낡은 넝 마나 기태적 장식으로 옷을 치장한다. 우울증 환자는 옷 입는 것 에 소홀하고 외모에 관심이 없다. ② 얼굴 표정에도 관심을 갖아야 한다. - 얼굴표정은 많은 경우 정서적 색채를 그대로 드러낸다. 미간의 깊은 주름살은 우울증 과 함께 하는 경우가 많다. 철퇴적인(withdrawn) 환자의 경우 가 면을 쓰고 있는듯한 얼굴을 지니고 있다. ③ 안면 틱(facial tic)이 있는가? 있다면 면접중 이야기하고 있 는 주제에 따라 변하는가? 틱의 빈도와 특성을 살펴라. ④ 운동 활동성(motor activity)에 대해서 관찰하라. (ⅰ) 저활동성(underactivity) : 우울증과 기질적 뇌 질환에서 나타난다. 극단적인 형태로 긴장형 혼미(catatonic stupor)나 납 굴증(waxy flexibility)-완전히 활동성을 상실한 상태-가 있다. 이러한 증상은 긴장형 정신분열증에서 보인다. (ⅱ) 과잉활동성(hyperactivity) : 조증 상태에서 자주 보인다. 또한 phenothiazine의 부작용이기도 하다. 이러한 상태를 정위불 능(akathisia)라 하고 극단적으로 안절부절하고 근육 운동이 통 제가 안되는 경우를 의미한다. (ⅲ) 현기증衒奇症(mannerism ): 심리적으로 중요한 의미를 갖 고 있음직한 일단의 주요 근육을 반복적으로 정형화하여 움직이 는 것. (ⅳ) 반향동작(echopraxia) : 보이는 행동을 흉내내며 행동을 자 동적으로 반복하는 것 ⑤ 그 개인에게 고유한 행동(idiosyncratic behavior)과 정신운 동 활동성(psychomotor activity)에 대한 증거를 기술해야 한 다. 예를 들어, 면접내내 긴장되고 경직된 채로 있는가? 유혹적 인 태도를 보이거나 신체적으로 협응이 않되는가? ⑥ 검사자에 대한 태도도 눈여겨 보아야 한다. 검사자에게 협조 적인가? 진행과정에 관심을 갖고 있는가? 환자 표정이 솔직하거 나 방어적이거나 적대적인가? 애교적인 행동을 하는가? 불편한 영역을 기피하려 하는가? 전반적으로 면접자에게 방어적인가 비 교적 편안해 하는가? ⑦ 환자가 거만하거나 잘 흥분하는가? 이런 관찰은 전이 반응 (transference reaction)에 대한 단서를 제공한다. 예를 들어, 거친 공격성은 기저의 불안정감(insecurity)에 대한 방어일 수 도 있다. 2. 말투와 말의 흐름(Speech and Stream of Talk) ① 말의 속도와 리듬이 MSE에 포함된다. ② 이 영역에 포함되는 이상성(abnormality)중 하나는 신어증 (neologism)이다. 다른 사람에게 이해되지 않고 몇 단어의 조합 으로 압축되어 환자 자신에게만 의미를 지니는 단어를 사용한 다. ③ 단어 샐러드(word salad) : 의미를 상실하고 비논리적인 단어 나 구의 혼합. ④ 차단(blocking) : 문장 중간에서 말의 흐름이 갑자기 정지하 는 것. 정상인의 경우 심한 불안 상태에서 발생하지만 정신분열 증에서는 매우 흔하다. ⑤ 논리성, 일관성, 간결성, 적절성을 검토한다. ⑥ 병리적으로 환자는 우원증적(circumstantial)일 수도 있다. 즉 결국 질문에 대답은 하지만 대답이 불필요한 세부사항을 포함 하고 있는 경우이다. 노망 상태와 정신분열증에서 보인다. ⑦ 빗나가는 사고(tangentiality) : 대답을 시작하지만 질문에 응답하지 않고 갑자기 옆으로 빗나간다. ⑧ 음송증(verbigeration) : 질문에 관계없이 단어나 구를 끊임 없이 반복하는 것. 대개 노망 상태에서 보인다. ⑨ 관념분일觀念奔逸(flight of ideas) : 한가지 생각에서 다른 생각으로 빠르게 도약한다. 조증에서 보이는 리드미컬하고 노래 를 부르는 듯한 형태의 말투와 관련된다. ⑩ 말더듬기1(stammering) : 말을 시작하는데 어려움을 겪는 것. ⑪ 말더듬기2(stuttering) : 어떤 음절이나 단어를 불수의적으 로 반복하는 것. ※ 두가지 말더듬기는 틱에서처럼 높은 수준의 긴장에 의해 악화 되고 어떤 주제를 검사할 때 보다 심해진다. ⑫ 함구증(mutism) : 말을 하지 않는 것. 말하는 것에 대한 의식 적, 무의식적 거부를 반영한다. 말투와 말의 흐름을 평가할 때, 신경학적 질환을 고려해야 한 다. 즉 다양한 수준의 신경-근육 경로에서의 질병을 고려해야 한 다. 3. 정서적 반응과 기분(Emotional Reaction and Mood) 기분은 지속적인 감정 색(sustained feeling tone)을 의미한다. 개인적 기분과 전반적인 감정색을 물어본다. 즉 기분의 강도, 지 속시간, 변동. 우울, 절망, 격양(irritation), 공황, 불안, 분노, 황홀경 (ecstasy), 전반적인 따뜻함, 애정, 지루함, 관능성의 유무를 살 펴 보아야한다. 기분의 범위도 중요하다. 감정색과 이야기하고 있는 주제간의 관련성과 적절성 역시 중요 하다. 즉, 친척의 죽음을 이야기하며 슬퍼하는가? 자살 가능성에 대해 살펴보아야한다. 슬픔이나 우울을 털어놓는 환자에게는 전에 감정이 너무 강렬해서 자살을 고려해 본적이 있 는지를 물어본다. 환자가 긍정적으로 대답하면, 보다 자세히 탐 색한다. 감정이 단조롭거나(flat) 제한되거나(constricted) 둔마될 (blunted)수도 있다. 4. 지각(Perception) 자기자신과 세상과 그 둘간의 적절한 관계를 지각하는 능력을 검 증한다. 이는 환자가 세상을 보는 특성을 전반적으로 알아보기 위한 것이 다. 예를 들어, 자기 지각이 이상할정도로 너무 동떨어져서 있는 가? 피부 위로 벌레가 기어가는 것을 느끼는데 다른 사람은 지각 하지 못하는가? 환각의 내용과 환각이 발생하는 상황을 가능한 한 명확하게 파악하라. 또한 왜곡된 지각에 대한 환자의 현실 검증력을 평가하는 것도 중요하다. 환각에 관한 질문에는 환각이 일어나는 상황에 대한 것도 포함되 어야 한다. 환자가 환각을 처음 경험했을 때 혼란스러웠는지를 물어보는 것은 중요하다. 정신분열증의 환각은 감각중추가 비교 적 명확할 때 일어난다. LSD, 마리화나, 코카인도 환각을 유발시 킨다. 착각(외부 세계에 실제로 존재하는 사물에 대해 잘못되거나 비현 실적인 지각이나 해석을 하는 것)의 여부를 알아보라. 만일 환자 가 외부 자극을 왜곡한다면, 그에 대해 어떻게 반응하는가를 알 아내는 것이 중요하다. 자기지각적 차이(self-perceptual difference) : 이인증 (depersonalization), 비현실감(derealization). 환자는 자신의 전체나 일부가 변했다고 느낄 수 있다. 환자의 현실 검증력에 대해 주의를 기우려야 한다. 5. 사고내용(Thought Content) 사고 내용은 말과 밀접히 관련되고 말 속에 반영된다. 생각이 부 족한지 풍부한지를 평가하기 위해 언어화된 사고의 비율을 검사 한다. 관념분일(flight of ideas) 여부를 조사한다. 연합적 처리의 여부도 주의한다. : 질문에 대답이 적절한가 그렇 지 않은가? 부적절하다면 대답이 우원증적(circumstantial)인가? : 즉 이야 기의 핵심을 피해 주변에서 맴도는가? 이완된 연상(loose association)을 보이는가? : 음향연상 - 단어 가 소리로 연결되는가?(예를 들어, ring, sing, cling, bring) 신어증(neologism)의 증거가 있는가? 사고의 전반적인 내용에도 관심을 갖아야한다. 내용은 질병에 초 점을 맞추거나 질병 자체에 대한 reflexi 'e일수도 있다. 망상(delusion)을 살펴야한다. : 환자의 문화와 맞지 않는 잘못 된, 고정된 생각. 피해망상(persecutory delusion)은 매우 흔하고 사람들이 환자 자신에 대해 이야기 하고 있는가를 직접적으로 물어봐서 알아낼 수 있다. 관계망상(idea of reference)은 다른 사람이 자신의 행동과 사고 를 조종한다고 믿는 것이다. 이런 증상은 정신분열증에서 자주 나타난다. 신체망상(somatic delusion)은 몸에 이상한 것이 있다고 믿는 것 이다. 과대망상(delusion of grandeur)은 자신이 신의 아들이나 대통령 이라고 믿는 것이다. 죄망상(delusion of sin)은 자신이 극악한 범죄를 저질렀다고 믿 는 것이다. 허무망상(nihilistic delusion)은 아무것도 존재하지 않고 모든 것은 파괴된다고 믿는 것인데, 주요 우울증과 melancholia에서 나타난다. 조증에서의 확대적 경향(expansive trend)는 환자가 다른 사람보 다 우월하다고 생각하는지, 비범한 힘과 능력을 지닌 유일한 사 람이라고 생각하는지 여부를 물어보아서 검증할 수 있다. 공포증(phobia) : 특정 자극이나 상황에 대한 두려움. 불결공포 증(mysophobia,먼지에 대한 두려움), 외인공포증(xenophobia, 낯 선 사람에 대한 공포증), 고소공포증(acrophobia, 높은 곳에 대 한 공포증) 등이 있다. 환상(fantasy)과 꿈에 대해서 질문해야 한다. 환상은 비현실로 재인되지만 기대되거나 바라는 장면이나 사건에 대한 심적 표상 이다. 소위 백일몽이라 불리는 것이 바로 환상이다. 환상에 너 무 깊이 빠져들어서 일상 생활의 일들에 주의를 기울이지 못하 는 사람도 있다. 꿈과 꿈의 내용 역시 잘 살펴보아야 한다. * 추상적 사고(Abstract thinking) 개념을 다루는 능력. 정신분열증과 몇가지 유형의 기질적 심리 장애의 경우 추상적 사고가 손상되었을 수 있다. 짤막한 속담의 의미를 물어보아서 검증할 수 있다. 6. 인지(Cognition) 1) 의식(Consciousness) 의식의 수준은 대개 주의집중력과 면접시 전반적인 상호작용에 대한 반응 능력을 통해 알 수 있다. 의식의 혼탁(clouding of consciousness)는 환경에 대한 전반적으로 감소된 인식 (awareness)을 특징으로 한다. 이는 착란(confusion)에서부터 혼 미(stupor), 혼수(coma)에까지에 걸쳐 다양하다. 2) 지남력(Orientation) 지남력은 대개 시간, 장소, 사람에 관해 평가된다. 사람, 장소, 시간 순으로 중요도가 있다고 보여진다. 3) 기억(Memory) 최근 기억(recent memory)와 먼 기억(remote memory)의 관점에 서 평가된다. 최근 기억은 기질적 정신 손상에서 저하된다. 먼 기억은 장소, 생일, 자녀의 이름과 생일 등을 질문해서 알아낸 다. 즉각적인 파지(immediate retention)와 회상(recall)은 순서대 로, 거꾸로 숫자 외우기를 통해 검증한다. 숫자외우기 능력은 불 안과도 관련있다. 기억상실(amnesia)과 같은 기억 장애를 보일 경우 이것이 역행성 (retrograde, 사건 전의 기억을 상실)인지 순행성(anterograde, 사건 후의 기억을 상실)인지를 알아보기 위해 검증해야한다. 파지와 회상은 짧은 이야기을 이용해서 검증할 수 있다. 우화화하는(fabulate) 환자는 새로운 이야기를 만들어 낸다. 4) 지능 과제(Intellectual tasks) 다양한 지능 과제(숫자세기와 산수문제 등)를 이용해서 전반적 인 지식 정도와 지적 기능을 측정할 수 있다. 환자의 전반적인 지식 정도는 지능과 관련되어 있다. 기본지식문 제등으로 알아볼 수 있다. 치료자는 환자의 교육수준, 사회경제 적 계층, 생활 경험 등을 고려해서 검사 결과를 평가한다. ① 읽기와 쓰기 읽기와 쓰기를 검사하고 어떤 언어 장애가 있는지를 알아 보는 것은 매우 중요하다. 검사자는 환자로 하여금 짧은 글을 큰 소리 로 읽게 하거나 짧은 문장을 쓰게 함으로써 읽기장애나 쓰기장애 를 검증할 수 있다. 또한 실어증(aphasia, 명사적 실어증-사물 의 이름을 잘못 말하는 것)도 파악할 수 있다. ② 판단 K-WAIS의 이해문제를 이용해서 판단력의 손상 여부를 알아낼 수 있다. ③ 병식 자신이 정동 장애나 심리 장애를 갖고 있는지를 환자가 알고 있 는가를 검증해야한다. 5) 신뢰성(Reliability) 치료자는 증상을 과대, 과소 평가하는 환자의 경향과 상황을 솔 직히 보고하는 능력에 대해 기술해야한다. Ⅳ. 다른 진단적 조사(Other Diagnostic Studies) 가족 구성원이나 친구들과의 면접과 같은 추가적인 진단적 조사 가 필요하다. 임상심리학자의 심리검사 역시 진단을 명확히하고 미묘한 기질적 결손을 검사하고, 심리역동적 형식화 (formulation)를 위해 필요하다. 끝으로 신경학적 검사를 포함하는 신체 검사 기록도 요구된다. CT나 혈액검사와 같은 병력상태(medical condition)를 위한 다 른 검사 역시 필요하다. Ⅴ. 진단(Diagnosis) 진단은 DSM-Ⅳ(논문에는 DSM-Ⅲ로 나와있음)에 따라 이루어진 다. 또한 International Classification of Disease 10판(책에 는 ICD-9로 나와있음)에 따라 진단을 내릴 수도 있다. DSM-Ⅳ는 5개의 축으로 구성된 중다축 진단 체계를 지니고 있 다. Ⅰ축은 성격 장애와 특정한 발달 장애를 제외한 모든 장애 와 상태를 포함하고 Ⅱ축은 성격장애와 발달장애를 포함한다. Ⅲ 축은 신체장애와 상태를 포함하고 있으며, Ⅳ축과 Ⅴ축은 심리사 회적 스트레스원과 과거 적응 기능의 수준과 관련된다. 진단은 단지 장애를 결정하는 것뿐만 아니라 유전적 관점과 역동 적 관점에 따라 환자가 어떻게 현재 상태에 이르게 되었는지에 대한 그림을 제공해 준다. Ⅵ. 예후와 치료(Prognosis and Treatment) 치료자는 환자의 방어기제와 스트레스에 대한 대응 전략방법과 적응을 평가해야한다. 진단과 더불어 이러한 평가를 이용하여 치 료자는 환자의 질병에 대한 예후를 말할 수 있게 된다. 또한 적 절한 치료계획도 권고받을 수 있다. Ⅶ. 보고서(Report) 끝으로, 모든 자료를 모아 포괄적이고 세부적인 보고서를 작성하 게 된다. 발견된 사실들은 시간적 순서에 따라 배열되므로 검사 에서 빠진 부분이 발견될 경우 보고서에 그 이유가 명시되어야 한다. 무엇보다도 이런 자료와 보고서는 환자의 완전한 동의없이는 절 대로 유출되어서는 안된다. 이 자료는 서울대학교 심리학과 홈페이지 자료실에서 퍼온 것입 니다.