[분쟁조정] "일본뇌염의 상해사고 인정여부"

[양해일]

금 융 분 쟁 조 정 위 원 회 조 정 결 정 서

조정일자 :	2023.10.31.
조정번호 :	제2023-2호

안 건 명 일본뇌염의 상해사고 인정여부

신 청 인 A

피 신 청 인 B

주 문

신청인의 청구를 기각한다.

신 청 취 지

피보험자의 일본뇌염 진단은 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해에 해당하므로, 피신청인은 신청인에게 이 사건 보험약관상 상해중환자실입원일당 보험금을 지급하라.

이 유

1. 기초 사실

가. 보험계약의 체결 등

(1) 보험계약의 체결

신청인의 배우자인 망 신청외 ○○○(이하 “피보험자”라 함)은 피신청인과 2016.2.15. 스스로를 피보험자로 하여 무배당 ◇◇◇◇운전자보험1601 계약(이하 “이 사건 보험계약”이라 함)을 기본계약으로 체결하며, 상해중환자실입원일당(1일이상 180일 한도) 특별약관에 추가적으로 가입하였다.

(2) 응급실 입원 및 일본뇌염 진단

피보험자는 2019.9.10.부터 기침, 가래, 발열이 있었고, 2019.9.13. 발열 및 구음장애, 의식저하 소견으로 응급실에 입원하였다. 피보험자는 세균수막염, 림프관종 등 진단으로 치료를 받던 중 2019.10.11. 질병관리본부에서 피보험자의 혈청에 대한 검사 결과 일본뇌염에 대한 확진판정을 받았다.

(3) 피보험자의 사망

피보험자는 중환자실에 입원하여 치료를 계속하였으나 상태가 호전되지 아니하였고, 폐렴 및 패혈증 증세로 2021.12.4. 결국 사망하였다. 사망진단서상 기재된 피보험자의 직접사인은 폐렴이다.

(4) 보험금 청구 및 거절

신청인은 2022.2.24. 피신청인에게 이 사건 보험금을 청구하였고, 피신청인은 2022.4.8. ‘피보험자가 진단받은 일본뇌염은 질병사고로 판단’된다는 취지에서 신청인에게 이 사건 보험계약의 상해중환자실입원일당 특별약관에 따른 입원비의 지급을 거절하였다.

나. 보험약관

이 사건 보험계약의 약관(이하 “이 사건 약관”이라 한다)은 <붙임>과 같다.

2. 당사자 주장

가. 신청인의 주장

피보험자의 일본뇌염은 바이러스에 감염된 모기에 물려 발생한 사고로, 이는 급격하고도 우연한 사고라고 볼 수 있다. 또한 주치의가 피보험자의 고혈압·지방간 등 소견이 일본뇌염 발병 및 사망과의 연관성이 없다고 소견하였으므로, 일본뇌염은 피보험자의 질병·체질적 요인 등 신체적 결함에 기인하지 않았다고 볼 수 있다. 따라서 피보험자의 일본뇌염 발병은 약관에서 정한 상해의 정의에 해당하므로 피신청인은 특약에 따른 상해중환자실입원일당을 지급할 책임이 있다.

나. 피신청인의 주장

일본뇌염은 바이러스 감염자 중 약 0.4%에서만 그 증상이 발현되는데, 이는 바이러스의 체내 침투 이후 뇌염에 이르게 되는 데에 신체조건·체력·면역력 등 내재적 요인이 영향을 미치기 때문이다. 일본뇌염을 포함하여 일상적인 침입경로를 통한 바이러스의 감염은 외래의 사고로 인한 상해에 해당한다고 평가할 수 없고, 피보험자의 일본뇌염에 대해 피신청인은 상해중환자실입원일당 보험금 지급책임을 지지 않는다.

3. 위원회 판단

이 사건 보험약관, 신청인의 분쟁조정 신청서류, 피신청인의 제출자료 등 관련 자료 일체를 종합하여 피신청인의 보험금 지급책임 유무에 관해서 살펴본다.

가. 다툼없는 사실

피보험자의 직접사인이 폐렴이지만 이는 폐렴에 선행한 증상인 일본뇌염 진단으로 인한 것, 피보험자가 일본뇌염의 치료를 위하여 중환자실에 입원했다는 것, 피보험자에게 물림 흔적이 발견되지는 않았으나 일본뇌염은 일본뇌염 바이러스에 감염된 작은빨간집모기(이하 “뇌염모기”라 함)에게 물려 발생한다는 점은 당사자간 다툼이 없는 사실이다. 그러나 일본뇌염이 약관에서 정한 상해에 해당하는지 당사자간 견해가 상이하여 이하에서 이를 살펴보도록 한다.

나. 피보험자의 일본뇌염이 상해에 해당하는지 여부

(1) 이 사건 약관상 상해의 정의

이 사건 약관은 보험금 지급사유로서의 상해를 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해라 정의하고 있어 ‘상해’ 그 자체에 대해서는 별도로 정한 내용이 존재하지 않는다.

법원은 “상해보험에서 담보되는 위험으로서 상해란 외부로부터의 우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상을 말하는 것”이라고 설시하였다. 한편 외부의 사고로 신체에 발생한 영향이 어느 정도에 이르러야 손상으로 볼 수 있는지에 대해서는 법원이 “상해죄의 상해는 피해자의 신체의 완전성을 훼손하거나 생리적 기능에 장애를 초래하는 것을 의미”하고, “상처가 극히 경미하여” “일상생활 중 통상 발생할 수 있는 상처나 불편 정도이고, 굳이 치료할 필요 없이 자연적으로 치유되며 일상생활을 하는 데 지장이 없는 경우에는 상해죄의 상해에 해당된다고 할 수 없다”고 설시한 내용을 참고할 수 있다. 외부의 사고가 발생하여 신체에 미친 영향 일체를 신체의 손상 또는 상해로 보게 될 경우 자연스럽게 회복되는 조그마한 멍이나 일시적 근육경련까지 모두 보험사고로 포함되는 상황이 발생한다.

이를 종합하면 이 사건 약관상 상해는 ①급격하고도 우연한 외래의 사고가 발생할 것, 그리고 ②사고로 피보험자의 신체의 완전성을 훼손하거나 생리적 기능에 장애를 초래하는 손상이 발생하였을 것의 두 요건을 모두 충족하여야 한다.

(2) 뇌염모기에 물려 일본뇌염 바이러스가 유입된 경우

뇌염모기에게 물리는 상황은 돌발적으로 급격하게, 피보험자의 고의 없이 예견치 않았는데 우연히 발생한다. 또한 이 상황은 피보험자의 체질적 요인 등과 무관하게 외부적 요인에 의해 초래된다. 따라서 뇌염모기에 물려 일본뇌염 바이러스가 체내로 유입되는 것은 급격하고도 우연한 외래의 사고에 해당한다.

그러나 뇌염모기에 물렸을 경우 물린 부위의 피부가 가려운 증상이 발생하는 것은 자연치유가 가능하다. 또한 일본뇌염 바이러스가 체내에 유입되었다고 하더라도 대부분 불현성 감염으로 별도의 치료를 필요로 하지 않는다. 따라서 뇌염모기에 물려 피부의 가려움을 느끼는 것과 일본뇌염 바이러스가 체내로 유입된 것 그 자체로는 특별한 치료 없이 자연치유되는 것으로 인체의 생활기능에 장해를 주고 건강상태를 불량하게 변경하는 것이 아니어서 피보험자가 신체에 손상, 즉 상해를 입었다고 보기 어렵다.

(3) 일본뇌염 바이러스가 유입되어 뇌염으로 진행한 경우

일본뇌염 바이러스가 드물게 뇌염으로 진행되면 고열, 발작, 목 경직, 착란, 떨림, 경련, 마비 등의 증상이 나타난다. 이러한 증상은 환자의 생리적 기능에 장애를 일으키는 것으로 신체의 손상에 해당하는데, 다만 약관에서 보상하는 손해에 해당하기 위해서는 이 손상이 급격하고도 우연한 외래의 사고로 발생하여야 한다.

뇌염모기에 물려 일본뇌염 바이러스가 신체로 유입된 경우에도 그 증상이 발현되기 전까지 통상 5일에서 15일의 잠복기가 존재한다. 이러한 시간적 간격으로 인해 일본뇌염 바이러스가 뇌염으로 진행하더라도 돌발적인 사고가 발생한 것은 아니라고 판단할 수 있다. 다만 상해의 요건 중 급격성은 반드시 사고가 시간적으로 갑작스럽게 일어난 것만을 의미하는 것은 아니고, 피보험자가 예견하지 아니하였거나 예견할 수 없었던 순간에 사고가 생긴 것을 의미한다고 봄이 상당하다. 뇌염모기를 통해 유입된 일본뇌염 바이러스가 뇌염으로 진행하는 것은 피보험자가 예견할 수 없었던 순간에 우연히 발생하였다고 할 것이어서 사고의 급격성과 우연성이 인정된다고 할 수 있다.

그렇다면 피보험자의 사고가 외래의 사고인지 여부만이 문제가 된다. 신청인은 “(피보험자에게) 고혈압, 지방간이 있었으나 이것이 일본뇌염 발병 및 사망과의 관련성은 없고”, “기저질환의 여부가 일본뇌염의 발병 및 심각도를 결정하지 않으며” “일본뇌염 바이러스 침투 후 발병 및 중증도의 차이를 정하는 개인의 기저요인은 밝혀져 있지 않다”는 취지로 주치의가 작성한 진료확인서 및 소견서를 각 제출하였다.

그러나 다음과 같은 이유로 일본뇌염은 외래의 사고로 발생하였다고 인정하기 어렵다. 관련 자료에 의하면 일본뇌염 바이러스는 감염된 250명 중 1명의 비율로 뇌에 퍼진다. 일본뇌염은 소아 혹은 고령에서 주로 발생하고, 특히 국내에 신고된 일본뇌염 환자의 87%가 50대 이상으로 확인되었다. 50세 이후에는 일본뇌염 예방접종을 실시하더라도 항체 생성반응이 낮다는 연구결과 또한 알려져 있다. 남녀간 환자 수는 큰 차이를 보이지 않으나, 남자에게 약간 더 호발하는 경향성을 보인다. 이러한 사정을 종합하면 피보험자의 체내에 유입된 일본뇌염 바이러스가 뇌염으로 진행한 것은 연령·성별·체질 등 면역력 저하를 야기하는 내재적인 요인이 존재할 가능성을 배제할 수 없어, 피보험자의 일본뇌염 감염이 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인하여 초래되었다고 단정할 수 없다.

(4) 소결론

피보험자가 모기에 물려 일본뇌염 바이러스가 체내에 침투한 것 그 자체로는 신체의 손상이 경미하여 상해에 해당하지 않는다. 한편 피보험자의 일본뇌염 증상은 급격하고도 우연한 사고로 입은 신체의 손상에 해당한다고 할 것이나, 외래의 사고로 인하여 발생하였다고 보기 어려워 이 사건 약관에서 정한 상해에 해당하지 않는다.

다. 피신청인의 보험금 지급책임 발생 여부

일본뇌염은 이 사건 약관에서 정한 상해에 해당하지 않아, 피보험자가 일본뇌염으로 중환자실에 입원하여 치료를 받은 것은 상해중환자실입원일당의 보험금 지급사유에 해당하지 않는다. 따라서 피신청인은 신청인에 대하여 해당 보험금을 지급할 책임을 부담하지 않는다.

4. 결론

이상과 같은 점을 종합하여 볼 때 피신청인은 신청인에게 이 사건 약관상 상해중환자실입원일당 보험금을 지급할 책임이 없으므로, 신청인의 분쟁조정신청을 기각한다.

[붙임]

이 사건 보험계약의 약관

□ 보통약관

제2조(용어의 정의)

이 계약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.

지급사유 관련 용어

- 상해 : 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말합니다.

□ 상해중환자실입원일당(1일이상180일한도)특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 상해의 직접결과로써 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와 중환자실에 1일 이상 계속 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원 첫날부터 입원1일당 이 특별약관의 보험가입 금액을 상해중환자실입원일당으로 지급합니다.

제6조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관(운전자 자동차부상치료비III/비운전자 자동차부상치료비III)을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보통약관(운전자 자동차부상치료비III/비운전자 자동차부상치료비III)에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 36.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않습니다.

[별표] 감염병의 유형별 상해사고 인정기준

⮞ 감염병의 경우 신체의 손상정도 및 감염경로의 특수성을 감안하여 상해성 여부 판단

신체의 손상정도

◦ 상해는 신체의 건강상태가 불량하게 변경되고 생활기능에 장애가 초래되는 것을 의미

◦ 상처가 경미하여 치료할 필요가 없고 치료를 받지 않더라도 일상생활을 하는데 아무런 지장이 없으며 시일이 경과함에 따라 자연적으로 치유될 수 있는 정도일 경우 상해성 부정

	[감염병 예시]
◈(쯔쯔가무시병 : 부정) 진드기에 물린 자체는 물린 부위에 가피(딱지)를 형성할 뿐, 피부 점막의 손상에 불과하므로 그 상처가 악화되어 사망을 초래하는 것은 아니며, 쯔쯔가무시균의 침입 그 자체로 신체에 손상이 발생한다고 할 수 없음(대법원 2023다219172) ◈(일본뇌염 : 부정) 모기에 물린 것 자체는 경미한 피부 점막의 손상에 불과하고, 일본뇌염바이러스가 체내에 침투한 것 자체로는 신체에 손상이 발생하지는 않는다 할 것이므로, 일본뇌염모기에 물린 것은 상해보험에서 보장하는 보험사고인 ‘상해’에 해당한다고 평가할 수 없음(광주지법 2018나65643)

󰊲 감염경로의 특수성

◦ 특별한 매개체가 아닌 일상적인 침입경로를 통해 자연스럽게 전파‧감염되는 등 감염과정에 있어 외래성을 인정할만한 특별한 사정이 없는 경우 상해성 부정

	[감염병 예시]
◈(바이러스성 뇌염 : 부정) 망인은 사이클 선수로서 다른 소속 선수들과 함께 합숙훈련 및 대회출전 등 일상생활을 하던 중 바이러스에 감염된 것으로 보일 뿐, 다른 특별한 매개체에 의해 감염되었다는 등 감염 과정에 있어 외래성을 인정할만한 특별한 사정을 발견할 수 없음(대법원 2016다206550) ◈(C형간염: 인정) C형 간염은 바이러스에 오염된 혈액이나 기구 등이 감염원이고, 주사기의 공동 사용, 수혈, 혈액투석, 성접촉, 모자간 수직 감염 등 혈액을 매개로 전파되는 특성이 있으며, 일상생활에서 사람간 전파가능성은 극히 낮은데 피고인들이 주사기를 이용하여 주사제제를 주입하는 침습적인 시술의 시행과정에서 오염방지의무 등 필요한 주의의무를 게을리 하여 피해자들로 하여금 C형 간염에 감염되게 하는 상해를 입힘(대법원 2021도2032)