디스크, 하지방사통 쉽게 호전되지 않는 가장 큰 이유 lateral recess stenosis 치료법

[문형철]

요통 환자의 MRI 외측 함요 협착 등급과 장애 점수(ODI)가 거의 상관하지 않는다는 단면 연구입니다.

영상만으로

외측 함요 협착을 진단하면 안 된다는 것이 결론입니다.

Splettstößer A, Khan MF, Zimmermann B, Vogl TJ, Ackermann H, Middendorp M, Maataoui A. Correlation of lumbar lateral recess stenosis in magnetic resonance imaging and clinical symptoms. World J Radiol. 2017;9(5):223–229. doi: 10.4329/wjr.v9.i5.223

설계

요통 병력이 있는 927명을 대조군 없이 분석했습니다.

L4/5와 L5/S1 양쪽 외측 함요를 MRI에서 4등급으로 나누고,

증상·장애는 ODI로 평가한 뒤 Spearman 순위상관을 봤습니다.

등급은 신경근의 위치와 압박을 기준으로 합니다. Grade 0 정상, grade 1 편위 없음, grade 2 편위, grade 3 압박입니다. 논문은 Bartynski 분류를 근거로 합니다. Bartynski는 정상(0), 좁지만 신경근 압박 없음(1), 좁고 신경근 압박(2), 심한 신경근 압박(3)으로 나눕니다. 퇴행 경로는 두 가지로 설명합니다. 선천 또는 후천 세잎형 관에서 신경근이 제자리에 남은 채 전후 방향으로 좁아지는 경로와, 추간판·후관절 퇴행으로 신경근이 내측으로 밀리는 경로입니다.

결과

외측 함요의 약 절반이 협착(grade 1–3)이었습니다. L4/5 52%, L5/S1 42%입니다. 실제 신경근 압박은 각각 2.2%, 1.9%로 드물었습니다. ODI는 0–91.11%, 평균 34.06%±16.89%였습니다.

ODI와 협착 등급의 상관은 통계적으로는 유의했지만 매우 약했습니다.

• L4/5 좌 rho < 0.105, 우 rho < 0.111
• L5/S1 좌 rho 0.128, 우 rho < 0.157

rho 0.1 안팎은 등급이 장애 점수를 거의 설명하지 못한다는 뜻입니다. 표본이 927명으로 커서 아주 작은 상관도 P값이 유의하게 나온 것입니다.

해석

MRI는 요추 협착의 표준 영상이지만, 외측 함요 소견과 임상은 약하게만 맞습니다. 저자들은 영상만으로 신뢰할 수 있는 진단을 내릴 수 없다고 결론지었습니다. 앞선 2015년 종설의 Boden 자료와 같은 방향입니다. 60세 이상 무증상 MRI의 상당수가 이상 소견을 보입니다.

임상에서 읽을 때 한계도 분명합니다. ODI는 편측 방사통이 아니라 전반적 요통 장애를 재고, 촬영은 누운 자세라 서 있을 때나 신전 때 좁아지는 동적 협착을 반영하지 못합니다. 다분절 퇴행, 추간판·후관절·근육 통증이 같은 점수에 섞입니다. 그래서 grade 1–2 협착은 흔하지만 증상 설명이 안 되고, 수술이나 중재 결정은 피부분포, 하지직거·대퇴신경 신전, 보행·신전 유발, 선택적 신경근 차단과 맞춰야 합니다.

이 그림은

축상 T2 MRI로 외측 함요 협착을

0–3등급으로 나누는 기준입니다.

경막낭 양쪽, 상관절돌기·황색인대 바로 안쪽의 신경근이 지나가는 공간을 봅니다.

등급은 함요의 너비보다 신경근이 밀리고 눌리는지로 정합니다.

• Grade 0, 정상. A는 양쪽 모두 해당합니다. 경막낭이 둥글고 외측 함요가 열려 있으며, 신경근 주위에 뇌척수액·지방 신호가 남아 있습니다. 후관절이 함요를 잠식하지 않습니다.
• Grade 1, 좁지만 신경근 편위·압박 없음. B는 양쪽, D의 오른쪽입니다. 상관절돌기와 황색인대가 두꺼워 함요가 줄어들지만, 신경근은 제자리에 있고 완전히 찌그러지지는 않습니다. 논문 코호트에서 가장 흔한 소견이고, 증상과는 거의 상관하지 않았습니다.
• Grade 2, 좁고 신경근이 편위됨. C는 양쪽입니다. 후관절 비대와 황색인대 비후로 함요가 세잎형에 가깝게 좁아지고, 신경근이 내측으로 밀리거나 경막낭 외연에 붙습니다. 아직 신경근 단면이 완전히 소실되지는 않습니다.
• Grade 3, 심한 신경근 압박. D의 왼쪽입니다. 함요 공간이 거의 없고 신경근이 상관절돌기와 추체·추간판 사이에서 납작하게 눌립니다. 논문에서 이 정도는 L4/5의 2.2%, L5/S1의 1.9%뿐이었습니다.

D가 임상적으로 중요합니다.

같은 분절에서도 왼쪽 grade 3, 오른쪽 grade 1처럼 비대칭일 수 있어, 증상 쪽과 영상을 맞춰 봐야 합니다.

다만 앞 논문에서 이 등급과 ODI의 상관은 rho 0.1 안팎이었습니다.

Grade 3와 해당 피부분포의 방사통이 맞을 때 의미가 있고,

grade 1–2만으로 협착증을 진단하지는 않습니다.

65세 이상에서도

경피적 내시경 추간공 감압(PETD)의 하지통·기능 개선과 합병증이 젊은 환자와 비슷했다는 후향적 비교 연구입니다.

Li X, Liu T, Fan J, Zhang H, Yang C, Yin X, Gao H, Qian J, Sun S. Outcome of lumbar lateral recess stenosis with percutaneous endoscopic transforaminal decompression in patients 65 years of age or older and in younger patients. Medicine (Baltimore). 2020;99(29):e21049.

설계

단일 분절 요추 외측 함요 협착으로 PETD를 받은 117명을 후향 분석했습니다. 65세 이상(A군, 평균 69.8±5.4세)과 65세 미만(B군, 평균 50.4±6.4세)을 비교했고, 평균 추적 기간은 29.9±5.5개월입니다. 평가 항목은 하지통·요통 VAS, ODI, 동반질환, 수술 시간, 합병증, 재발, 신경 결손 회복, modified MacNab입니다.

결과

동반질환은 고령군이 훨씬 많았습니다(83.9% 대 18.0%, P < .001). 그럼에도 하지통 VAS와 ODI는 두 군 모두 유의하게 좋아졌고 군 간 차이는 없었습니다.

• 하지통 VAS: A군 6.5±1.0 → 1.0±1.1, B군 6.3±1.1 → 1.3±1.1
• ODI: A군 62.4±12.9 → 15.4±12.1, B군 60.9±11.3 → 16.3±9.5

A군 MacNab은 excellent 42, good 10, fair 2, poor 2로, 양호 이상(excellent+good)이 93%(52명)였고 B군과 차이가 없었습니다. 신경 결손은 A군 9명 중 7명, B군 7명 중 6명이 회복되었습니다. 합병증, 재발, 신경 회복률도 군 간 차이가 없었고, 주요 합병증이나 수술 전후 사망은 없었습니다. 일시적 하지 저림 5명은 2주 안에 회복되었습니다.

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4591458/

한림대 정형외과 Lee 등이 2015년 Asian Spine Journal에 낸 문헌 고찰입니다.

요추관 협착증의 병인, 임상, 영상, 자연경과, 보존·수술 치료를 2015년 시점의 문헌으로 정리한 종설입니다.

Lee SY, Kim TH, Oh JK, Lee SJ, Park MS. Lumbar stenosis: a recent update by review of literature. Asian Spine J. 2015;9(5):818–828. doi: 10.4184/asj.2015.9.5.818

핵심 주장

추간판 퇴행이 상대적 불안정과 과운동을 만들고, 특히 상관절돌기의 후관절 비대를 유발한다. 그 결과 척추관이 좁아지고 신경 요소가 압박되며, 신경근 주위 정맥 울혈과 동맥 고혈압이 신경성 간헐 파행(NIC)을 일으킨다. 증상은 대부분 보존치료에 반응하고, 실패하면 감압 또는 감압+유합이 필요하다. 유합 후 골반 기울기(pelvic tilt)를 정상으로 회복시키는 것이 좋은 임상 결과와 연관된다.

병인

협착은 선천(연골무형성증, 특발)과 후천으로 나눈다. 후천의 대부분은 퇴행성이고, 그 밖에 전방전위·협부결손, 의인성(추궁절제 후), 외상 후, 대사성(Paget병)이 있다.

퇴행은 삼관절 복합체(추간판, 상하 추체, 후관절)에서 시작된다.

후관절은 활막염 → 연골 얇아짐 → 관절낭 이완 → 운동 증가 → 추간판 퇴행 가속 → 골극 형성의 순서로 진행한다.

골극은 분절을 안정시키기도 하지만 관을 좁힌다.

상관절돌기 골극은 외측 함요를, 하관절돌기 골극은 중심관을 좁힌다.

가장 흔한 분절은 L4–5이다.

해부학적으로는 중심 협착과 외측 협착으로 나눈다. Lee 분류의 신경근관 3구역은 다음과 같다.

• 입구부(lateral recess): 경막 외연에서 척추경 내연까지. 상관절돌기 아래에서 신경근이 지나간다.
• 중간부(foramen): 협부 전방. 후근신경절과 전운동근이 이 공간의 약 30%를 차지한다. 협부 결손의 섬유연골 증식이나 외측 추간판 탈출이 원인이다. 추간공 협착 빈도는 8–11%, 침범 신경근은 L5 75%, L4 15%, L3 5.3%이다. 정상 추간공 높이는 20–23 mm이고, 15 mm 이하면 협착 가능성이 있다.
• 출구부(extraforaminal): 후관절 외측. far-lateral disc, 전방전위, 후관절염이 압박한다.

중심 협착은 상위 척추의 하관절돌기 비대, 외측 함요·추간공 협착은 하위 척추의 상관절돌기 비대가 원인이다.

기전은 기계적 압박만이 아니라 신경근 주위 동정맥 압박에 의한 정맥 울혈·동맥 허혈, 그리고 마미 구속에 따른 신경근 탈수초화이다.

임상

퇴행성 협착은 대개 70대 이후, 여성에서 더 흔하고, 경추 협착이 동반될 수 있다.

이학적 소견과 증상은 급하지 않은데 영상은 심한 경우가 많다.

Amundsen 등 100명에서 요통과 좌골신경통 95%, 파행 91%였다.

NIC는 보통 양측 하지 증상이고, 체간 굴곡·앉기·구부리기·누우면 호전, 오래 서 있거나 요추 신전에서 악화된다. 진행하면 휴식통이나 신경인성 방광이 생길 수 있어 배변·배뇨 변화를 물어야 한다. 중심 협착은 둔부·대퇴 후면의 비피부분포, 외측 함요 협착은 피부분포를 따르는 통증이 많고 휴식·야간통이 더하며 보행 거리는 더 긴 편이다. 하지직거검사와 대퇴신경 신전검사는 보통 음성이고, 신경학적 검사도 대개 정상이다. 통증 한계까지 걷게 하면 이상이 드러날 수 있다. Stoop test는 빨리 걷게 하면 감각 증상 다음 운동 증상이 나오고, 구부정한 자세나 앞으로 숙여 앉으면 완화되는 소견이다.

증상성 요추 협착은 낙상 위험이 있다. 무릎 진행성 골관절염과 연령·체중을 맞춘 비교에서 6 m 보행과 앉았다 일어서기가 더 저하되었다.

감별

혈관성 파행과 구분한다. 혈관성은 족배동맥 맥박 감소·소실, 짧은 휴식(약 5분)이나 선 채로도 호전, 오르막·고정 자전거에서 악화된다. 신경성은 앉으면 호전되고 요추 신전에서 악화된다. 고관절 문제, 말초신경병도 감별 대상이고, 둘 다 있으면 혈관외과와 우선순위를 정한다. 추간판 탈출은 더 젊은 층, 편측, 신경학적 이상과 하지직거 양성, 앉으면 악화되는 급성 경과로 구분된다.

영상

절대 협착은 정중 시상 직경 10 mm 미만, 상대 협착은 10–13 mm이다. 정상은 11.5 mm 초과, 면적 1.45 cm² 초과로 보지만, 증상은 관 크기보다 골·연부조직이 신경을 얼마나 압박하는지와 더 맞다.

단순촬영은 정렬, 추간판 높이, 골극, 협부 결손, 동적 불안정에 유용하다. 동적 촬영에서 전위 5 mm 초과 또는 회전 10–15° 초과면 불안정으로 본다.

MRI가 비침습적 표준이다. 중심 협착은 정중 T2 시상, 추간공 협착은 시상 T1에서 신경근 주위 지방 소실, 추간공외 협착은 축상 T1에서 추간판–신경근 사이 지방 소실로 본다. 역동적 협착, 수술 후 하지통, 심한 측만·전위, 금속 내고정, MRI 금기에는 수용성 척수조영 후 CT가 유용하다.

영상과 증상의 불일치를 강조한다. Boden 등은 무증상 MRI에서 이상 67%, 60세 초과에서는 57%(탈출 36%, 협착 21%)였다. 축상 영상에서 관의 1/3–2/3가 막힌 중등도 협착의 증상 비율은 9.9%, 2/3 초과 중증은 17.5%에 그쳤다. 따라서 MRI는 신경성 파행이나 신경근병 증상·징후와 맞춰 해석해야 한다.

시상 균형도 다룬다. NIC가 있는 협착 환자는 양성 시상 균형, 요추 전만 감소, 골반 기울기 증가를 보였다. 유합 후 골반 기울기 증가는 요통과, 정상 골반 기울기 회복은 좋은 결과와 연관되었다.

자연경과와 수술 대 보존

자연경과 연구는 적다. Johnsson 등은 중등도 미치료 협착 27명 중 4년 뒤 70%가 불변, 15% 호전, 15% 악화였고 심각한 후유증은 없었다.

수술과 보존을 비교한 RCT 5개를 정리했다. 1–4년 단기에는 수술이 방사통과 요통에서 더 나았다. 10년 장기에는 요통은 퇴행 자체의 문제라 수술과 보존의 차이가 없었고, 방사통은 수술군이 더 나았다.

치료

대부분 보존치료에 반응한다. 침상 안정, NSAID, 아세트아미노펜, 운동, 유산소, 경막외 스테로이드를 든다. 중등도 통증의 약 50%는 3개월 안에 완화된다. 심한 통증과 지속 신경 증상, 보존 실패가 수술 적응이다. 소규모 파일럿에서 gabapentin은 보행 거리 증가, 요통·하지통 VAS 감소, 감각 결손 호전을 보였다.

수술은 감압 단독 또는 감압+유합이다. 중심·외측 함요는 추궁절제 감압이 표준이고, 추간공 협착에는 유합이 필요하다고 정리한다. 협부를 다치지 않게 하고, 선택적 신경근 차단으로 통증원을 국소화한 뒤 국소 감압하는 것이 좋다. 협착이 덜한 쪽에서 시작해 심한 쪽으로 진행하면 경막·신경근 손상 위험이 줄어든다. 극돌기와 극상·극간인대, 척추주위근을 보존하는 최소침습과 현미경·튜브 견인기를 권한다.

유합 적응은 후관절 50% 초과 절제, 협부성·퇴행성 전방전위, 측만, 후만, 활막 낭종, 인접 분절 퇴행, 같은 부위 재협착·재탈출이다. 미국에서는 2004–2009년 협착 진단 후 감압 단독 비율이 58%에서 49%로 줄고, 감압+유합이 21%에서 31%로 늘어 수술 적응에 합의가 없음을 지적한다.

수술 또는 보존 후 증상 완화는 60–90%이다. 요통은 기존 퇴행성 관절염 때문에 남을 수 있고, 신경학적 이상은 수술 후 약 90%에서 호전된다. 좋은 예후 인자는 단일 분절, 6주 미만의 위약, 단일 신경근병, 자세 변화로 증상이 풀리는 경우이다. 협착 정도 자체는 수술 결과의 예후 인자가 아니다.