건강검진 내시경도 실손으로?…악용 사례 빈번

[슈바 (박병규)]

건강검진 내시경도 실손으로?…악용 사례 빈번

의사 판단에 따른 진단 목적 보장 가능
병원서 권하거나 환자가 요구하는 경우도

# 최근 직장인 A씨는 지인으로부터 건강검진 항목 중 하나인 대장내시경도 실손의료보험으로 청구 가능하다는 말을 들었다. 건강검진으로 하는 내시경은 실손보험 청구 대상이 아니지만, 의사가 권하는 경우도 있고, 환자가 스스로 받을 수 있도록 조치를 취할 수 있다는 것이다.

실손보험금 청구 항목이 아닌 국가 건강검진 내시경을 실손보험금 청구하는 사례가 공유되면서 손해율에 빨간불이 켜졌다.

보험사가 확인할 수 없는 빈틈을 악용해 일부 병‧의원과 소비자가 실손보험금을 편취한다는 지적이 나온다.

◇ 환자 ‘꾀병’으로 내시경 실손으로 가능

15일 보험업계에 따르면 연말로 갈수록 건강검진 수검자들이 붐비는 현상이 심화하면서 내시경과 관련해 실손보험 청구 방법이 공유되고 있다.

A씨는 “최근 연말을 앞둔 상황에서 지인으로부터 건강검진 관련 대화를 하던 중 내시경도 실손보험으로 보험금을 청구할 수 있다는 이야기를 들었다”며 “자신의 경우 의사가 간접적으로 복부가 불편하지 않느냐는 간접적인 질문을 받았지만, 반복적으로 이해하지 못하면서 결국 의사가 먼저 직접적으로 불편하다고 해야 관련 증상으로 검사하고 실손보험금을 청구할 수 있다고 했다”라고 말했다.

원칙적으로 건강검진 시 대장내시경을 받으면 실손보험금을 청구할 수 없다.

다만 의심 증상이 있거나 의사의 판단에 따라 진단을 목적으로 하는 내시경의 경우 실손보험금 청구가 가능해진다.

즉, 상황에 따라 보험금을 청구할 수 있는지 여부가 달라진다는 의미다.

가령 복통, 설사, 혈변, 배변 습관 변화나 과거 용종이 있었거나 추적 검사가 필요한 때, 의사의 진료 후 의학적 필요성이 인정될 때, 가족력에 따른 위험 평가가 필요한 경우 등이다.

일부 의료기관 및 환자들의 이 같은 ‘꼼수’는 보험사를 제외한 소비자와 의료기관 상호간 ‘윈윈’을 위한 것이다.

개인인 소비자가 대장내시경을 받기 위해서는 금전적 부담이 잇따르기 때문이다.

실제 비수면 대장내시경의 경우 의원급 7만~15만원, 중소병원 10만~20만원, 종합병원 15~30만원이 소요되고, 수면 대장내시경은 의원급 12만~20만원, 중소병원 15만~25만원, 종합병원 20만~40만원 가량 부담해야 한다.

위내시경도 병원별 차등은 있지만, 최대 25만원 가량 비용을 내야 하는 만큼 환자의 부담을 경감시켜 원활한 검사를 유도하기 위한 방안으로 해석된다.

문제는 이 같은 사례가 온라인에서 공유되면서 내시경 건강검진 대상자들의 악용 사례가 잇따를 수 있다는 점이다.

현행 건강검진에서 대장내시경은 50세 이상, 위내시경은 40세 이상이 대상이다.

연령대별로 40대 약 766만명, 50대 약 869만명, 60대 약 784만명, 70대 약 432만명, 80대 약 212만명에 대입하면 국민 5명 중 3명 이상이 악용할 수 있는 셈이다.

◇ 악용 사례 늘며 5세대까지 연내 출시

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• 🧭 건강검진 내시경, 원칙상 실손보험 청구 불가지만 의사 진단 목적일 경우 예외적으로 가능.

• ⚠️ 일부 병·의원·소비자 ‘꼼수 청구’ 확산 — 의심 증상으로 진단받은 것처럼 위장해 실손 청구.

• 💰 비수면·수면 내시경 비용 부담(최대 40만 원) 줄이려는 소비자 심리 악용.

• 📈 온라인 공유로 악용 사례 급증 우려, 40~70대 대다수 검진 대상자라 영향 커.

• 🧾 보험사 손해율 증가 대응 → 이용량 따라 할인·할증 적용하는 5세대 실손보험 연내 출시 예정

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