뇌경색 증상과 치료법

[琴堤]

뇌경색의 증상과 치료방법

뇌경색(허혈성 뇌졸중)                          

1. 뇌경색의 분류

허혈성 뇌혈관질환, 즉 뇌경색에는 주로 목의 경동맥이나 뇌속의 중뇌동맥 같은 큰 혈관이 동맥경화 등으로 좁아지고 막혀서 생기는 뇌혈전증(혈전성 뇌경색)과 주로 심장에서 생긴 색전 물질(혈전)이 심장으로부터 떨어져 나와 대뇌의 동맥을 막아 발생하는 뇌색전증(색전성 뇌졸중)과 직경 1cm 이하의 작은 관통 세동맥으로부터의 혈액공급 차단으로 오는 열공성 뇌경색 및 심한 고혈압 또는 저혈압으로 인해 뇌로 공급되는 혈액양이 감소하여 생기는 경계지역 뇌경색 등이 있습니다.

또한 임상경과에 따라  허혈성 뇌졸중은 갑자기 부분마비, 저림감, 언어장애, 시야장애 등이 발생하여 수 분, 수 시간 내에 완전 회복되는 일과성 뇌허혈과 수 일 후부터 3주 이내에 회복이 되는 형태(가역성 허혈성 뇌졸중), 수개월이 지나도 다양한 신경학적 결손 즉 후유증이 남아 있는 완전 뇌졸중으로 나눌 수 있습니다.

2. 뇌경색의 발생 기전

혈관이 막히게 되는 과정을 살펴보면 정상 상태에서는 매끄러운 혈관내막을 덮고 있는 혈관내피세포층이 외상, 동맥경화 등의 원인에 의해 파괴가 되면 출혈시 혈액 응고를 시키는 혈소판세포들이 혈관벽에 달라붙고 또 혈소판이 분비물(Thromboxane A₂)을 내어 다른 혈소판들이 엉겨붙게 만들고 더욱 많은 혈소판들이 큰 덩어리를 이루고 혈관벽을 수축시킵니다.

여기에 적혈구도 엉겨붙어 혈소판-섬유소-적혈구의 혈전을 형성하고 이것들이 자체적으로 혈관을 막을 수도 있고(혈전성), 부스러기가 떨어져 나가 더 작은 혈관을 막을 수도 있습니다(색전성).

혈전이 잘 생기는 부위는 시냇물이 흐르다 고이던지 느리게 흐르는 부위처럼 혈관이 가지를 치는 부분이나 굽어진 부위들입니다.

3. 뇌경색의 위험 인자

대표적인 고위험인자로는 고혈압, 당뇨, 심장질환, 흡연, 고지혈증 등이 있습니다.

1) 고혈압: 뇌경색(50% 이상)이나 출혈성 뇌졸중(70～88%) 모두에서 가장 큰 위험인자로 알려져 있으며 고혈압은 주로 확장기압(낮은 혈압)이 혈관 병변에 주된 영향을 미친다고 알려져 있으나 수축기 혈압(높은 혈압)만 높더라도 뇌졸중의 위험성은 2～4배 많다고 하므로 여러 가지 항고혈압제의 투여와 저염식, 적절한 운동 등의 처치가 반드시 필요합니다.

2) 심장질환: 기질적인 심장병과 심부정맥 등은 뇌색전의 가장 중요한 위험인자이며 심방세동이 있는 경우 거의 5배 이상의 뇌졸중 발생 위험성이 있는 것으로 보고되고 있으며 관상동맥경화로 인하여 허혈성 심장질환(협심증, 심경색 등)이 있는 경우 뇌졸중 발생위험이 정상보다 2배로 높으며, 판막성 심장질환이나 심장내 혈전이 있는 경우 색전성 뇌졸중의 위험이 매우 높습니다.

3) 당뇨: 뇌졸중의 빈도가 2.5배(남자)～3.7배(여자) 더 많으며 뇌졸중의 10%(남자) 내지 14%(여자)는 당뇨병이 원인인자로 작용한다고 합니다.

또한 당뇨병 환자에서 고혈압의 빈도가 더 많고 기타 위험인자 즉, 고지혈증으로 인한 동맥경화증의 촉진, 혈액 점도의 증가 및 미만성 소동맥 폐쇄 등을 흔히 볼 수 있습니다.

4) 흡연: 흡연자는 남자(1.9배), 여자(2.4배) 모두 뇌경색에 대한 위험이 많다고 하며 흡연과 고혈압이 동시

에 있을 때는 약 20배나 발생률이 더 높다고 합니다.

흡연은 혈소판세포의 기능 장애, 고지혈증, 혈중 일산화탄소의 증가로 인한 혈관내피세포의 손상, 혈색소

증가로 인한 혈액 점도 증가 등을 초래하여 뇌경색을 유발합니다.

5) 고지혈증: 혈액 속의 총 콜레스테롤 수치 및 중성지방질 수치가 높은 경우 심장의 관상동맥 및 뇌동맥에

동맥경화증을 유발합니다.

6) 기타: 경구피임약복용(4.5배)시 체질에 따라 여성호르몬인 에스토로겐(estrogen)이 혈액 응고 기전에 관여하여 혈액이 과응고상태가 되어 혈전을 형성하기도 합니다.

음주도 위험 인자가 될 수 있는데 만성적인 알콜중독과 일시적인 과음 때는 뇌경색, 뇌출혈, 뇌지주막하출혈의 위험이 높습니다.

혈관염, 적혈구증다증(혈액 점도가 증가), 혈액응고계의 이상, 혈관기형, 심장판막증이나 판막을 수술한 경우 또는 심장내 염증이 생기거나 허혈성 심장질환으로 인해 심장내에 색전이 생기는 경우도 원인이 될 수 있습니다.

그 외 편두통, 뇌동맥류의 파열로 인한 뇌혈관 수축, 동맥염, 약물 중독, 혈액 질환, 중추신경계 매독, 대상포진, 뇌수막염, 말라리아 등에서도 뇌졸중이 발생할 수 있습니다.

4. 뇌경색증의 병태생리

혈류의 완전 폐쇄가 5분 이상 지속되면 뇌조직이 창백해지고 물렁물렁해지면서(연화 또는 경색) 파괴가 진행되고 부분적 허혈의 경우에는 혈관의 폐쇄된 정도 및 폐쇄가 지속된 기간에 따라 차이는 나지만 5～6시간까지 또는 그 이상 생존이 가능합니다.

실제 완전히 막힌 경우보다는 부분적으로 막힌 경우가 더 많으므로 발병 초기에 서둘러 치료를 하는 것이 뇌의 파괴를 최대한 줄일 수 있습니다.

허혈기가 지나고 나면 뇌부종기가 계속되는데 이때는 혈관이 막힌 부위의 뇌가 붓는(뇌부종) 시기입니다.

발병 3～7일에 부종이 최고도에 달하는데 이때 뇌압이 상승하여 사망할 위험성이 높습니다.

이후 점차 부종은 감소되어 약 2주가 되면 거의 소실됩니다.

혈액-뇌장벽 장해기를 거쳐 발병 1～2개월이 지나면 반흔기가 되어 안정됩니다.

뇌 파괴 과정의 영향 인자

1) 혈관의 폐색 속도: 서서히 좁아질 경우 인접한 혈관으로의 우회(측부) 순환로가 형성될 시간 여유가 있으므로 파괴가 적게됩니다.

2) 혈압: 저혈압은 우회 순환을 어렵게 하고 급성기에는 반사적으로 혈압이 평소보다 더 올라갈 수 있으므로 심한 고혈압인 경우를 제외하고는 혈압 조절을 하지 않습니다.

3) 저산소증, 고이산화탄소혈증, 혈액의 점도가 높을수록, 고혈당, 혈관 기형, 과거의 혈관폐색성 병변(뇌경색)이 있었던 경우에는 병세가 더욱 심해지고 최종 결과에 악영향을 미칩니다.

5. 혈관계통에 따른 제증상으로

대뇌로 가는 경동맥 계통의 동맥 혈관 폐색시 주로 편측 이상으로 병변 반대측 반신마비, 반신지각이상, 반맹, 우성 뇌의 경우 실어증(언어기능 소실), 비우성 뇌의 경우 실인증이 발생합니다.

뇌간(중뇌, 뇌교, 연수) 및 소뇌영역의 혈액 공급을 담당하는 추골기저동맥 계통의 폐색시에는 대개 양측 이상을 보이는데 사지마비, 반대측 편마비, 편측 또는 양측 감각이상, 현훈(어지럼증), 소뇌실조증, 뇌신경마비증상으로 안구운동장애, 얼굴의 감각장애 및 마비, 연하장애, 발성장애(쉰 목소리), 구음장애(어눌한 발음) 등을 보입니다.

양쪽 혈관계통 모두 큰 혈관이 막혔을 때에는 두통, 구토, 의식의 저하 등의 증상이 동반되고 생명이 위독합니다.

열공성 뇌경색은 혈관의 직경이 50～200㎛ 정도인 아주 작은 혈관이 폐색되어 뇌경색 병소의 직경이 3～15㎝인 경우를 말하며, 순수한 운동성 편마비, 순수 감각성 마비, 구음장애 및 수부 어둔감, 편마비 및 운동실조 중에서 한가지의 증상만 나타나며 대개 1～2주내에 대부분의 증상이 호전됩니다.

그러나 열공성 뇌경색도 “티끌 모아 태산”처럼 많이 발생하여 누적되면 혈관성 치매로 발전하므로 가볍게 볼 수 없고 열심히 치료를 하여야 합니다.

일과성 뇌허혈은 국소 뇌혈류의 일시적인 이상으로 완전 경색에 이르지 않고 뇌혈류가 회복되면서 일시적으로 있던 신경마비 증상이 24시간 이내에 완전히 정상으로 호전되는 경우로 대개 수분에서 1시간 지속되나 2～15분 지속되다 호전되는 경우가 대부분이며 환자의 23%에서 뇌경색이 발생하고, 환자의 약 3분의 1에서 5년 이내 뇌경색이 발생한다는 통계보고도 있습니다.

이는 뇌경색의 전단계로 가장 중요한 위험신호이며 대개 뇌졸중 환자의 약 10%에서 이전에 이를 경험한 적이 있다고 하며 예방이 절대적으로 필요한 상태입니다.

6. 뇌경색의 진단 과정 및 검사

1) 병력: 평소에 신경계 기능이 잘 유지되고 있던 사람이 다른 원인 없이 갑자기 의식 장애나 마비 등의 국소 신경학적 이상을 나타내는 경우 우선 뇌졸중을 의심하여야 합니다.

2) 신경학적 검사: 의식 상태, 정신기능검사, 뇌신경검사, 운동기능, 감각기능, 심부건반사, 병적반사 등에 대한 진찰을 하여 병소의 부위와 크기를 짐작합니다.

3) CT(전산화단층촬영): 흔히 일반인들이 컴퓨터촬영이라고 하는 것으로 뇌졸중이 발생되었을 때 뇌출혈인지 뇌경색인지를 발병 초기부터 쉽게 감별하고 국소 진단을 확인시켜 주며, 치료하면서 병변의 진행과정을 추적관찰 및 확인할 수 있습니다.

허혈성 뇌졸중의 경우에 발병 초기 수 시간 이내에는 정상으로 보이는 경우도 있으나 24～48시간이  경과한 뒤에는 대개 경색 부위를 확인할 수 있습니다.

4) MRI(자기공명영상): 허혈성 뇌졸중에서 발병 후 수 시간 이내 대개 병변을 확인할 수 있으며 뇌간, 뇌의 측두엽, 척수 등의 병소를 정확하게 보이고 무증상의 미세한 혈관의 동맥경화성 폐쇄를 조기에 발견할 수 있어서 CT보다 우수합니다.

5) 뇌혈류초음파검사(TCD): 두개강내 뇌동맥의 혈류속도와 협착 등을 고통 없이 알 수 있고 이에 대한 추적 관찰을 할 수 있습니다.

6) 기타: 혈액검사(혈당, 지질, 점도, 혈액응고시간 등), 소변검사, 간기능검사, 신장기능검사, 흉부 엑스선촬영, 두개골촬영, 심전도 검사, 필요시 심장초음파 검사 등 뇌경색의 위험인자에 대한 제반조사를 시행합니다.

그 외 안저검사, 뇌파검사 등도 필요에 따라 검사합니다.

7. 치료

뇌경색의 치료는 발생 전 시행하는 예방치료, 발병시 행하는 급성기 치료와 재활치료의 세 가지로 나눌 수 있습니다.

1) 예방: 뇌졸중이 잘 발생되는 여러 가지 위험인자들을 찾아 이에 대한 적절한 조치를 취하는 것이 예방의 주방법이며 다른 모든 질병과 마찬가지로 가장 중요합니다.

소금과 지방의 섭취량을 줄이고 매일 적당량의 운동을 꾸준히 하고, 술을 줄이며 금연을 하는 것이 예방에 도움이 됩니다.

심장질환과 관계된 뇌경색, 심방세동이 있는 경우 항응고제를 투여하고 허혈성 뇌졸중의 예방을 위하여 항혈소판 약물을 사용하며 목 부위에서 뇌로 가는 경동맥의 협착증이 70% 이상인 경우 경동맥의 동맥내막절제술과 같은 예방적 수술을 하기도 합니다.

2) 급성기 치료: 기본적으로 수분, 전해질, 영양 등 생리조건을 유지하고 적절한 혈압조절, 충분한 산소분압을 유지하면서 다음과 같은 약물치료 및 수술적 치료를 시행합니다.

① 혈전용해제: 발병 초기에 투여하며 6시간이내인 경우 효과가 가장 좋습니다.

② 급성기 수술적 치료: 경색부위의 심한 뇌부종으로 인하여 생명 중추인 뇌간이 압박을 받아 위험해지면 생명을 구하기 위한 감압술로 두개골절제술이나 뇌엽절제술이 시도될 수 있습니다.

③ 뇌부종과 뇌압 상승에 대한 약물 치료

④ 항응고제, 항혈소판 약물

⑤ 기타: 뇌보호제, 뇌대사촉진제, 뇌혈관확장제 등

  그리고 폐렴, 위장관 출혈, 고혈당 등 여러 가지 합병증 예방에도 관심을 가져야하며 발생시 적절한 치료가 필요합니다.

3) 재활치료 : 물리치료 및 언어치료가 있으며 뒤에 자세히 언급하겠습니다.

8. 경과 및 예후

어느 부위에 얼마나 큰 혈관이 막혔는가, 뇌파괴에 영향을 주는 어떤 인자들을 가지고 있는가, 다른 질병을 동반하고 있는가, 기본적인 체력, 연령정도에 따라서 증상의 경중도 다르고 회복경과도 다양하게 나타납니다.

발병 첫 1개월째 사망률은 19%, 1년에 사망률은 23%에 이릅니다.

처음 1～3주의 급성기 동안에는 병세의 기복이 많고 악화되는 경우도 흔히 있습니다.

따라서 처음 1～2주 이내에 호전을 보이는 경우는 빠른 회복과 비교적 적은 후유장애가 남을 것으로 기대할 수 있습니다.

반신마비인 경우 대부분 3～6개월에 어느 정도 보행이 가능해지고 실어증, 구음장애 등의 증상은 발병 후 1년까지 계속 회복을 보입니다.

심부감각장애, 실인증(외부로 부터의 자극이나 행위를 판단하지 못함),

치매 증상이 동반된 경우 기능 장애가 더 심합니다.

대개 6개월 이후까지 신경마비증상이 지속되면 어느 정도의 후유 장애를 영구히 가지게 됩니다.

이를 최소화하기 위해 꾸준한 물리치료 및 운동이 행해져야 합니다.

전체적인 회복경과는 1년으로 보나 지속적으로 운동을 하는 경우 1년이 지나도 느리게나마 약간의 회복은 더 기대할 수 있으므로 포기하지 않고 꾸준히 운동을 하는 것이 중요합니다.

색전성 뇌경색의 경우 그대로 두면 5년 이내에 80%에서 재발을 하므로 지속적인 예방요법이 필요합니다.

뇌졸중 환자의 20%에서 간질 증상이 발생할 수 있으며 이런 경우 주기적인 뇌파검사가 필요하고 항경련제를 사용하여 간질을 예방할 수 있습니다.