상해통원일당(상급종합병원,연간30회한)보장 특별약관

[김영미]

1-51 상해통원일당(상급종합병원,연간30회한)보장 특별약관

무배당퍼펙트플러스종합보험(세만기형)(Hi2305) 1종(일반형), 2종(납입면제형)

판매개시일:2023.05.02 현대해상 장기보험약관자료 3afa28e4a41c98eb64b8aba1a43588e6.pdf (hi.co.kr)

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 상해의 직접결과로 상급종합병원에 통원하였을 경우에는 통원 1회당 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다. 다만, 통원급여금의 지급횟수는 1일 통원당 1회에 한하며, 연간 30회를 한도로 지급합니다.(이하 ‘특별약관'은 ‘특약', ‘이 특별약관의 보험기간'은 ‘보험기간'이라 합니다)

제3조 (통원의 정의와 장소)

이 특약에서 ‘통원’이라 함은 병원 또는 의원 등의 의사의 면허를 가진 자(이하 ‘의사’ 라 합니다)에 의하여 상해의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 자택 등에서의 치료가 곤 란하여 제4조(병원 등의 정의)에서 정한 병원(치과의원, 한의원, 치과병원 및 한방병원 제 외)에 입원하지 않고 내원하여 의사의 면허를 가진 자의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말 합니다.

제4조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제1조(보험금의 지급사유)의 상급종합병원 상해통원급여금의 지급횟수는 상급종합병원에 통원한 날만을 기준으로 계산합니다.

② 피보험자가 상급종합병원 이외의 병원에 통원하여 치료를 받던 중 해당병원이 제2조(상 급종합병원의 정의)의 상급종합병원에 해당하게 된 경우 상급종합병원 적용일부터 제1조 (보험금의 지급사유)에 따라 지급합니다.

③ 피보험자가 상급종합병원에 통원하여 치료를 받던 중 해당병원이 제2조(상급종합병원의 정의)의 상급종합병원 지정이 취소된 경우 상급종합병원 지정 취소 적용일 전일까지의 통원에 대하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 상급종합병원 상해통원급여금을 지급합 니다.

④ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험 금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제5조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유를 따릅니다.

제6조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 통원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아 닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제7조 (특약의 소멸)

피보험자가 사망한 경우 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제8조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)

① 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 ‘보험료 및 해약환급금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특약의 사망당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.

② 제1항 및 제7조(특약의 소멸)의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생 한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가 족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

제9조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 제10조(중도인출금) 및 제12조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다.