해리와 수면장애

[mirine]

해리와 수면장애

해리장애 정의
해 리 : 자기 자신, 시간, 주위환경에 대한 연속적인 의식이 단절되는 현상을 말함. 해리는 감당하기 어려운 충격적 경험으로부터 자신을 보호하는 기능을 지니고 있으며 진화론적으로 적응적 가치가 있는 기능으로 여겨지고 있음. 그러나 이러한 해리 현상이 지나치거나 부적응인 양상으로 나타날 경우를 해리장애라고 함.
해리장애 (dissociative disorders) : 의식, 기억, 행동 및 자기정체감의 통합적 기능에 갑작스러운 이상을 아타내는 장애
※ DSM-Ⅳ 해리장애 4자리 하위유형
: 해리성 기억상실증, 해리성 둔주, 해리성 정체감 장애, 이인증 장애

1. 해리성 기억상실증
: 중요한 과거경험을 기억하지 못하는 경우를 말함. 특정한 사건에 국한된 제한적인 기억상실일 수도 있고 자신의 생애에 관한 전반적 정보를 기억하지 못하는 경우도 있음. 하지만 일반적 상식이나 지식과 같은 비개인적인 정보의 기억의 손상이 없으며 언어 및 학습 능력과 같은 일반적 적응기능은 유지되는 경우가 대부분임.

1) 중요증상과 진단기준
- 진단기준
① 심리적 요인에 의해 발생
② 기억 상실이 1회 이상 발생
③ 기억상실로 인해 개인의 적응에 현저한 고통과 장해를 초래할 경우

- 주요증상
① 기억장애
② 의식의 혼란이나 현실감각의 장애 등이 수반될 수 있음
※ 기억상실은 갑작스럽게 나타나고 대부분 일시적으로 지속되다가 갑작스럽게 회복되는 경우가 많다.

- 유병률
: 남자보다 여자에게 더 흔하게 나타나며 사춘기와 청소년기에 흔히 발병하고 노년기에는 드물다. 전쟁, 천재지변, 가정의 불행한 사건도 해리성 기억상실증을 유발하는 촉발요인으로 알려짐.

2)원인과 치료
- Janet : 개인은 유전적으로 일정하게 정해진 양의 신경에너지를 지니고 있고 이를 통해 심리적 기능을 통합하게 되는데 해리장애를 가지고 있는 사람에게는 신경에너지가 적어서 스트레스 상황에 직면하면 장애의 구조가 쉽게 붕괴되어 심리적 기능들이 해리된다고 주장
- 정신분석적 입장 : 해리현상을 능동적인 정신과정으로 보았으며 억압과 부인의 방어기제를 통해 경험내용이 의식화 되지 못했다.
- 행동주의적 입장 : 기억상실행동은 학습에 의해 습득되는 것으로 고통스러운 환경 자극을 회피하기 위한 것이다.
․ 상태의존적 학습이론 : 특별한 정서적 또는 신체적 상태에서 학습되고 경험된 정보는 원래의 상태를 재 경험하는 동안 보다 쉽게 회상된다는 이론. 그러므로 해리성 기억상실증 환자들은 고통스럽고 상처받은 사건의 기억을 회상하지 못하게 되는 것이다.

․ 외상후 스트레스 장애와 해리성 기억상실증 비교
외상후 스트레스 장애해리성 기억상실증 ․ 외상적 사건과 관련된 충격적 경험이 재 경험되어 불안이 지속되는 장애 ․ 외상적 사건에 관한 기억을 상실하여 고통을 회피하는 장애
※ 해리장애를 외상후 스트레스 장애의 한 형태라고 주장하는 이유
: 정보처리모델을 강조, 정서적 둔감화나 기억상실과 같은 해리 증상은 외상적 사건의 재경험으로 인한 심리적 고통을 줄이고 새로운 평형상태를 유지하기 위한 심리적, 신경생리학적 기제에 의해 생겨나는 것이라고 주장
- 생물학적 입장 : 해리장애는 내현적 기억과 외현적 기억에 대한 신경심리학적 결과에 근거한 이론이 제기됨.

- 치료
① 약물치료 : 짧은 기간에 빨리 효과, barbiturate 계역의 약품(thiopenthal or amobarbital)를 정맥주사로 투여
② 최면치료
③ 심리치료를 통해 환자의 정신적 충격과 정서적 갈등 완화

2. 해리성 둔주
: 갑자기 가정과 직장을 떠나 방황하거나 예정에 없는 여행을 하며 이에 대한 기억상실을 나타내는 경우를 말함. 해리성 둔주의 발병기간 동안에 난잡한 행위를 하거나 범죄를 저지르기도 함.

- 증상 및 원인 : 개인적 정체감에 혼란이 있거나 변화를 나타내는 경우, 개인적 정체감을 완전히 상실하기보다는 일부를 상실하거나 혼란을 나타내게 됨. 매우 충격적인 스트레스 사건이나 천재지변, 전쟁 후 발생하는 경우가 많다.
① 우울 증상이나 강렬한 정서상태를 경험
② 많은 양의 알코올을 섭취
③ 고통스러운 정서경험으로부터 벗어나고 싶은 강력한 동기가 있을 때
④ 경계선 성격장애, 연극성 성격장애, 분열형 성격장애에서 자주 나타남.
․ 정신분석적 입장 : 억압과 부인의 방어기제가 매우 강력하고 광범위하게 작용한 상태
․ 행동주의적 입장 : 고통스러운 환경자극을 피하기 위해 학습된 것
※ 해리성 둔주는 기억상실뿐만 아니라 고통스러운 감정을 유발하는 환경으로부터 벗어나며 자기정체감의 상실까지 수반한다는 점에서 기억상실증에 비해 훨씬 더 심각한 장애이다.
- 유병률 : 일반인의 0.2%, 발병 연령은 일정하지 않으나 성인에게 나타남.
- 치료 : 치료의 궁극적 목표는 기억의 회복이며, 심리치료와 최면술을 이용하거나 자발적으로 회복되는 경우가 많고 기억상실증의 방어적 목적을 고려하면서 지지적인 치료 환경을 제공하는 것이 바람직함.

※ 기억장애로서의 해리장애
󰠆 선언적 지식 : 세상에 대한 현상적 정보와 개인적인
인지심리학의 두 가지 유형의 지식 󰠾 경험내용으로 구성됨
󰠌 절차적 지식 : 어떤 판단이나 문제해결을 위해서 선언적 지식을 조작하고 변화시키는 기술이나 규칙을 뜻함.

󰠆 의미적 기억 : 세상에 대한 지식이나 개념체계로 구성
선언적 지식 󰠾
󰠌 일화적 기억 : 개인적 경험에 관한 내용을 저장

󰠆 외현적 기억 : 의식적으로 상하거나 재인할 수 있는 기억
일화적 기억 󰠾
󰠌 내현적 기억 : 의식적 접근이 어려운 기억으로서 자각되지 않은 기억

․ 해리성 기억상실증 : 선언적 지식의 손상으로 일화적 기억이 손상됨, 또한 외현적 기억의 손상을 뜻함.
․ 해리성 둔주 : 외현적 기억은 상실되지만 내현적 기억의 증거 보임.
․ 해리장애 환자들이 내현적 기억을 보존하고 있다는 사실은 내현적 기억을 외현적 기억으로 유도하는 특정한 유형의 과제가 기억회복에 유용할 수 있음을 시사함.


3. 해리성 정체감 장애
: 한사람 안에 둘 이상의 각기 다른 정체감을 지닌 인격이 존재하는 경우를 말함. 과거에는 다중성격장애(multiple personality disorder)이라 부름.

1) 주요증상과 진단기준
- 진단기준
① 한 사람 안에 둘 또는 그 이상의 각기 뚜렷이 구별되는 정체감이나 성격상태가 존재
② 적어도 둘 이상의 정체감이나 성격 상태가 반복적으로 개인의 행동을 통제
③ 일상적인 망각으로 설명하기에는 너무 광범위하고 중요한 개인적 정보를 회상하지 못함.
④ 이 장애는 물질이나 신체적 질병의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니어야함.
- 주요증상
: 각각의 인격은 각기 다른 이름, 과거경험, 자아상과 정체감을 갖고 있는 것으로 행동하며 심지어 목소리에도 차이를 나타내기도 함
- 유병률
: 성인 성보다 성인 여성에서 3~9배, 남성은 평균 8가지 정체감을 소유하는 반면, 여성은 평균 15가지 이상의 정체감을 소유하고 있음. 만성적이고 재발되는 경향이 높으며 증상이 나타난 이후 진단에 이르기까지 평균 6~7년이 소유됨. 40대 후반 이후에는 잘 나타나지 않는 경향이 있지만 심한 스트레스 상황이나 물질남용 시에 다시 나타날 수 있음

2) 원인과 치료
- 원인 : 아동기의 외상경험과 관련, 아동기에 신체적, 성적 학대를 경험한 경우가 많음.
․ Freud : 해리장애를 주요 억압이라는 방어기제로 설명하나 해리성 정체감 장애를 설명하기 어렵다.
․ 행동주의 입장 : 개인이 스트레스가 심할 때 평소와 다른 사회적 역할을 선택하여 행동하고 그 결과가 보상적이면 유사한 스트레스 상황에서 새로운 역할의 행동을 하게 되는 것. 새로운 역할이니 정체감은 관찰학습에 의해 습득됨.
․ Bliss(1984. 1986) : 다른 장애집단보다 피암시성 또는 피 최면성이 높다는 것을 발견하고 이런 특성을 이 장애의 소인이라고 지적
․ Braun과 Sachs(1985) : 선천적인 해리 능력, 평균 이상의 지능과 창의력, 학대받은 과거력이 해리성 정체감 장애의 소인이라 주장
․ Putnam(1989) : 다중인격을 위한 선천적 경향성이 강한 아동에게 외상 경험이 주어지면 현실로부터 도피하고, 외상적 기억을 의식에서 배제하고, 자신에 대한 고통스런 감정의 방어로서 자기 경험을 해리시킨다고 주장.
․ Hilgard(1977) : 신 해리이론(neodissociation theory)에서 해리와 억압을 구별함.
억압 : 억압 장벽에 의해 수평분할이 생기고 기존의 내용들이 무의식으로 눌려 내려가게 됨
해리 : 수직분할이 생기고 사고의 내용들은 수평적인 의식 속에 머물러 있게 됨
․ Spanos(1994) : 해리증상은 사회적 강화의 산물로 해리성 정체감 장애는 호기심과 동정심을 유발하고 자신의 행동에 대한 책임을 회피하기 위한 전략이라고 주장. 이러한 장애를 나타내는 환자는 상상력이 풍부하고 최면에 취약한 특징을 지니고 있음.

- 치료 : 해리성 정체감 장애의 주된 치료목적은 인격간의 통합을 통한 적응기능의 향상
․ Kluft(1991) : 해리성 정체감 장애의 심리치료 지침
① 환자와 치료자 간의 견고한 치료적 관계가 형성
② 과거의 외상경험을 드러내고 정화시킬 수 있도록 도움
③ 인격들 간의 원활한 협동을 이루도록 유도

4. 이인증 장애
: 자신이 평소와 달리 매우 낯선 상태로 변화되었다고 느끼는 이인증(depersonalization)이나 외부 세계가 예전과 달라졌다고 느끼는 비현실감(derealization)을 호소하는 경우를 말함.

1) 주요증상과 진단기준
- 진단기준
① 개인의 정신과정이나 신체로부터 분리되어 있다는 감정, 마치 외부의 관찰자처럼 지속적으로나 반복적으로 이런 감정을 경험한다.
② 이인증을 경험하는 동안 현실 검증력은 손상되지 않은 채로 유지된다.
③ 이인증은 임상적으로 심각한 고통이나 사회적, 직업적 또는 다른 중요한 기능 영역에서 심한 장애를 초래한다.
④ 여러 다른 정신장애의 부수적 증상으로 흔히 타나타기 때문에 만약 다른 정신장애의 경과 중에만 발생하면 이인증 장애의 진단을 내리지 않는다.
- 유병률 : 평생 유병률은 알려지지 않았으며 독립된 하나의 장애보다 불안장애, 우울증, 정신분열증과 관련된 증상으로 종종 보고됨. 생명의 위협하는 위험에 노출된 개인들의 ⅓정도 일시적 경험, 40% 가량이 정신장애로 입원

- 증상 : 만성적이고 증상의 호전과 악화가 뚜렷하게 나타나며 스트레스가 심해지면 증상이 악화됨.
어린이 : 자기자각능력을 발달시키는 시기에 흔하게 경험
성인 : 낯선 곳을 여행, 생명을 위협하는 상황

2) 원인과 치료
- 원인
․ Janet : 신경에너지의 감소로 이인증이 생긴다고 봄. 신경에너지는 모든 정상적인 심리적 작동들을 전체로 통합하고 경험에 현실감을 부여하는 기능이며 이러한 신경에너지가 감소하면 현실감이 약화된다는 것
․ 정신분석적 입장 : 이인증의 경험을 일종의 방어기제로 간주, 자신과 현실을 실제가 아닌 낯선 것으로 느낌으로써 불안을 유발하는 소망이 의식에 들어오는 것을 막는 방어적 지능을 한다고 봄.
․ Jacobson(1959) : 자기의 바람직하지 않은 부분을 부인함으로써 수용할 수 없는 자기 정체감들이 방어하려는 노력이라고 봄.
․ Sarlin(1962) : 갈등적인 부모의 심리적 특성이 각각 아동에게 내면화되어 성인이 된 후에도 자기정체성의 통합에 갈등을 초래하며 나타남.
․ Arlow(1966) : 자기는 ‘행동하는 자기’와 ‘관찰하는 자기’로 구분되어 일상적인 상황에서는 두 가지 자기가 통합적으로 기능하지만 불안하고 공포스런 상황에서는 별개로 기능하게 되어 이인증 경험한다고 주장

- 치료
․ 정신역동적 심리치료 : 외상적 기억들을 정화시키는 데 중점
․ 이인증이 간헐적으로 나타나면 급성 기분장애와 관련되기 때문에 우울증이나 불안장애를 위한 약물치료가 도움이 될 수 있음.

제2절 수면장애
:수면장애란 수면에 곤란이나 이상이 있는 경우를 말한다.
① 수면곤란증: 적절한 수면을 취하는 데에 어려움을 나타냄
② 수면이상증: 수면상태에서 이상행동을 나타냄.

1. 수면과 수면장애
: 수면은 수면중 눈을 빨리 움직이는 급속안구운동(REＭ)이 나타나는지의 여부에 따라 REM수면과 비REM수면으로 구분된다.
· REM수면: 안구운동을 제외한 신체의 움직임은 없지만 깨어 있을 때와 비슷한 활발한 뇌파활동과 꿈이 나타나며 약90분 주기로 반복되어 나타나며 전체 수면시간의 약 20~25%를 차지
·비REM수면: 크고 느린 뇌파가 나타나기 때문에 서파수면이라고도 한다. 이러한 수면 상태에서는 신체근육이 이완되고 산소소비량도 감소하여 뇌가 휴식을 취하는 상태로 여겨진다.
1단계: 깨어있는 상태에서 수면상태로 이행되는 과정
2단계: 작은 바늘을 모아 놓은 듯 진폭이 작고 뾰족한 뇌파가 촘촘히 모여 있는 수면방추사와 느리고 진폭이 큰 뇌파를 보이는 K복합체가 나타나는 것이 특성이며 수면시간의 약50%를 차지한다.
3단계: 델타파와 같은 느린 뇌파가 나타나는 깊은 수면상태로서 수면 시간의 약 10~20%를 차지한다.
4단계: 델타파가 50%이상을 차지하며 더욱 깊은 수면이 이루어진다.
→ 수면은 낮 동안에 소모되고 손상된 신체와 중추신경계를 회복시켜 주는 기능을 한다고 아려져 있다. 비REM수면은 주로 신체와 근육의 회복기능을 하는 반면, REM수면은 단백질 합성을 증가시켜 뇌의 기능을 회복시킨다.
① 이차성 수면장애: 다른 장애나 물질에 의해 파생되어 나타나는 수면의 문제.
② 일차성 수면장애: 다른 장애요인과 관련 없이 나타나는 수면장애.

2.수면곤란증
: 수면의 양, 질, 적절성에 문제가 있는 경우를 말한다.

1) 불면증
: 잠을 자고 싶어도 잠을 이루지 못하는 날들이 지속되고 이로 인해 낮 동안의 활동에 심각한 장애를 받게 되는 경우를 말한다.
→ 불면증으로 진단되려면, 우선 수면을 시작하고 유지하는 데에 어려움을 겪거나 수면 후에도 원기회복이 되지 않는 수면이 적어도 1개월 이상 나타나야 한다.
① 수면시작 불면증: 잠들기가 어려움-30분 이상 잠자리에 누워서 잠을 이루지 못하는 경우가 반복됨.
② 수면유지 불면증: 수면 중에 잠을 자주 깨며 다시 잠들기가 어려움
③ 수면종료 불면증: 예상한 기상시간보다 아침에 일찍 잠에서 깨어 잠을 이루지 못함.
※ 불면증에 걸리기 쉬운 사람들의 주요한 심리적 특성은 높은 각성 수준이다. 수면은 각성상태의 반대인 이완상태에서만 가능하기 때문에 각성수준이 높으면 잠을 잘 잘 수 없다.
· 생리적 각성: 자율신경계의 과잉활성화로 인한 신체적 흥분상태를 의미하며 심장이 빨리 뛰고 근육긴장도와 체온이 높아진다.
· 인지적 각성: 여러 가지 복잡한 생각이 계속되어 머리가 더욱 복잡해지고 의식이 뚜렷해지는 상태를 의미한다.
· 정서적 각성-정서적으로 고양되거나 흥분된 상태를 의미한다.
- 불면증 촉발 요인
처음으로 불면증을 일으키는 스트레스 사건을 의미한다. 불면증을 지닌 사람들은 대부분 불면증이 처음 생길 당시의 스트레스를 기억한다. 흔히, 이별, 사별 등의 개인적 상실 경험과 관련된 스트레스 사건이 불면증 유발과 가장 관련성이 높다.

- 치료
약물치료와 인지행동치료가 가장 일반적이다.
· 약물치료: 벤조디아제핀계의 수면제가 주로 사용되는데, 이러한 약물은 불안과 흥분상태를 감소시키는 진정효과와 졸음을 유도하여 잠에 들게 하는 수면 효과를 지니고 있다.
· 인지행동치료: 4가지의 요소로 구성된다.
첫째: 수면위생에 대한 교육으로 숙면을 취할 수 있는 환경이나 습관을 교육한다.
둘째: 자극통제로서 수면을 유도하는 자극과 수면의 연합을 형성하고 강화한다.
셋째: 긴장이완훈련으로서 불면을 초래하는 높은 각성과 긴장상태를 낮추기 위한 것이다.
넷째: 수면일지를 작성하게 하여 잠들기까지 걸린 시간, 실제 수면시간, 수면의 질 등에 대해서 현실적인 평가를 하도록 한다.

2) 과다수면증
: 불면증과 반대로 너무 잠이 많아서 문제가 되는 경우이다.
- 이장애가 있는 사람은 빠르게 잠들고 지속적인 수면을 취하지만 아침에 깨어나기 어렵고 졸음과 피곤에서 헤어나지 못하며 흔히 ‘잠에 취한 상태’가 지속된다. 이들은 주간에도 지속적인 졸음을 느껴 낮잠을 자게 된다.
3) 수면발작증
: 주간에 깨어있는 상태에서 갑자기 저항할 수 없는 졸음을 느껴 수면에 빠지게 되는 경우를 말하는데 기면증이라고 불리기도 한다.

- 원인
수면발작증은 일반적으로 유전적 요인이 강하게 작용하는 것으로 알려져 있다.
수면발작증을 설명하는 대표적 이론은 2역치다중요인 모델로서 유전적 요인과 환경적 스트레스가 상호작용하여 수면발작을 초래한다는 설명이다.

- 치료
· 약물(항우울제)을 사용하여 각성수준을 증가시키는 기능을 한다.
· 규칙적인 수면-각성 패턴을 조성하는 것이 중요.
· 하루에 한두 번 짧은 시간 동안 낮잠을 취하는 것이 도움이 된다.
· 식이요법도 도움이 되는데 당분이 많은 음식은 피하는 것이 각성수준을 높이는데 효과적. · 운동이나 사회적 활동수준을 증가시킴.
· 심리치료를 통해 환자가 자신의 상태를 받아들이고 수면장애에 대한 불안과 두려움을 극복.

4) 호흡 관련 수면장애
호흡 관련 수면장애는 수면 중의 호흡장애로 인하여 과도한 졸음이나 불면증이 유발되는 경우를 말한다. →호흡 관련 수면장애의 주된 증상은 과도한 졸음이다.
① 폐색성 수면 무호흡증: 수면 도중에 기도가 막혀 무호흡이나 호흡저하가 반복적으로 나타나는 경우.
② 중추성 수면 무호흡증: 기도의 막힘은 없으나 신경학적 질환이나 심장질환 등으로 인하여 수면 중에 호흡정지가 나타나는 경우.
③ 중추성 폐포 환기저하증: 호흡조절기능의 손상으로 인해 동맥의 산소수준이 감소되는 현상으로서 대부분 체중이 무거운 사람에게 나타나며 과도한 졸음이나 불면증을 호소한다.

- 치료
호흡 관련 수면장애는 수면 중의 호흡을 원활하게 함으로써 치료될 수 있다.
흡연, 알코올 섭취, 약물복용을 감소시켜야 하며 반듯한 수면자세를 취하도록 하는 것이 바람직하다.

5) 일주기 리듬 수면장애
: 일주기 리듬 수면장애는 수면-각성 주기의 변화로 인해 과도한 졸음이나 불면이 반복되는 경우를 말한다.
① 지연된 수면 단계형: 개인의 수면-각성 주기가 사회적으로 요구되는 것보다 지연되어 있는 경우를 말한다.
② 비행기 시차형: 외국여행으로 인해 새로운 시간대에서 요구되는 수면-각성 주기와 개인의 수면-각성 주기가 불일치하는 경우이다.
③ 교대 근무형: 교대근무에 의해 요구되는 수면-각성 주기와 개인의 수면-각성 주기가 불일치하는 경우를 말한다.

3. 수면 이상증
: 수면상태에서 일어나는 비정상적인 행동을 말한다.

1) 악몽장애
: 주된 수면시간 동안이나 낮잠을 자는 동안에 생존, 안전, 자존감의 위협과 같은 여러 가지 무서운 꿈을 꾸게 되어 잠에서 깨어나는 일이 반복되는 경우를 말한다.(대부분 꿈의 내용을 상세하게 기억한다.)

2) 수면 중 경악장애
: 수면중에 심장이 빨리 뛰고 호흡이 가빠지며 진땀을 흘리는 등의 자율신경계의 흥분과 더불어 강렬한 공포를 느껴 자주 잠에서 깨는 경우를 말한다. 야경증이라고 불리기도 한다.(상세한 꿈 내용을 회상하지 못한다.)

3)수면 중 보행장애
: 수면 중에 잠자리에서 일어나서 걸어 다니는 일이 반복되는 경우를 말하며 몽유병이라고 불리기도 한다.