Re: 허리디스크 시술(epidural block) 부작용 탐구!!

[문형철]

Safe Use of Epidural Corticosteroid Injections: Recommendations of the WIP Benelux Work Group
Koen Van Boxem, Mienke Rijsdijk, Guy Hans, Jasper de Jong, Jan Willem Kallewaard, Kris Vissers, Maarten van Kleef, James P. Rathmell, Jan Van Zundert
Pain Practice 2019;19(1):61–92 (Epub 2018 Jul 2). DOI: 10.1111/papr.12709 (PMC7379698, Open Access)

연구 개요

벨기에·네덜란드·룩셈부르크(Benelux) 통증 관련 학회들이 구성한

작업반(WIP Benelux Work Group)이 작성한

경막외 스테로이드 주사(ESI)의 안전한 사용을 위한 권고안입니다.

미국 등에서 발표된 기존 안전 권고를 현지 상황에 맞게 재검토하여,

드물지만 치명적인 신경학적 합병증(척수경색, 마비, 뇌졸중 등)을 줄이기 위한

실질적 권고를 제시한 논문입니다.

배경

• ESI는 방사통 치료에 전 세계적으로 널리 사용됩니다.
• 그러나 입자성 스테로이드의 혈관 내 주입 등으로 인한 심각한 신경 합병증 사례가 보고되면서 FDA 경고 등이 나왔습니다.
• 기존 국제 권고가 현지 실무에 그대로 적용하기 어려운 경우가 있어, 지역 작업반이 문헌을 검토하고 26개 권고를 도출했습니다.

방법

• 4개 관련 학회 작업반이 신경학적 합병증 관련 문헌과 예방 조치를 검토.
• 영상 유도, 주사 장비, 입자성/비입자성 스테로이드, 접근법, 최대 주입 용량 등을 중심으로 논의.

주요 권고 내용 (26개 권고의 핵심)

논문은 다음과 같은 영역을 다룹니다:

1. 영상 유도(Imaging)
   • 형광투시(fluoroscopy) 또는 동등한 영상 유도 사용 권장.
   • 조영제 사용으로 혈관 내 주입 여부를 확인.
2. 스테로이드 종류
   • 비입자성 스테로이드(dexamethasone 등) 우선 고려.
   • 입자성 스테로이드(methylprednisolone, triamcinolone 등)는 특히 경추·상요추 경추간공 접근에서 위험 증가.
   • 최저 유효 용량 사용 (예: methylprednisolone 40 mg, triamcinolone 10–20 mg, dexamethasone 10 mg 수준).
3. 접근법(Epidural approach)
   • 경추간공(transforaminal) 접근 시 특히 주의.
   • 가능한 경우 경막외강 내 안전한 접근법 선택.
4. 주입 용량과 속도
   • 경추 interlaminar 및 (요추) transforaminal 접근 시 최대 용량 4 mL 권장.
   • 천천히 주입하여 압력 상승과 합병증 위험 감소.
5. 기타 안전 조치
   • 적절한 바늘 선택, 국소마취제 사용, 불필요한 진정 회피.
   • 시술 전 위험 평가 및 시술자 숙련도 강조.

결론

• 심각한 신경학적 합병증은 드물지만 발생 시 치명적일 수 있으므로, 작업반이 제시한 안전 조치를 인지하고 적용함으로써 위험을 줄일 수 있다.
• 이 권고는 현지 상황에 맞춘 실용적 가이드로, 시술자의 인식 제고와 안전한 프로토콜 정착을 목표로 한다.

Mattie 등 (2019) 논문 설명: “Annual Maximum Dose of Epidural Steroid Injection”

기본 정보

• 저자: Ryan Mattie, David C. Miller, Clark C. Smith (Spine Intervention Society Patient Safety Committee)
• 학술지: Pain Medicine 2019 Oct; 20(10):2069–2070
• 유형: FactFinder (환자 안전 관련 근거 기반 정리)
• DOI: 10.1093/pm/pnz191
• 의의: 경막외 스테로이드 주사(ESI)의 연간 최대 용량·횟수에 대한 흔한 오해를 바로잡는 문서. 효과와 부작용 근거를 바탕으로 실무 권고를 제시.

핵심 내용: Myth vs Fact

Myth (오해)
처음 3회를 1주 간격으로 고용량으로 시행하고,

이를 1년에 여러 번 반복해도 안전하다.

Fact (사실)
효과 데이터와 부작용 프로파일을 보면,

잦은 고용량 ESI는 필요성도 안전성도 뒷받침되지 않는다.

주요 권고 및 근거

• 용량: 고용량이 중·저용량보다 더 효과적이라는 근거가 부족하다. 최소 유효 용량을 사용하는 것이 바람직하다.
• 간격: 최소 2~3주 이상 간격을 두는 것이 좋다 (특히 입자성 스테로이드 사용 시 HPA축 억제 고려).
• 횟수:
  • 초기 6개월 동안: 첫 주사 + 반응에 따라 최대 2회 추가 (간격 3주~3개월)가 근거로 지지됨.
  • 6개월 이후: 명확한 권고를 내리기 어려움.
• 주의: 고용량(예: triamcinolone 40 mg 초과)을 반복하면, 특히 취약 환자군에서 위험 대비 이점이 줄어들 수 있음.
• HPA축 억제, 쿠싱 증후 징후를 추적 관찰해야 함.

결론 요약

• 무조건적인 “시리즈 주사(3회 연속)”나 고용량 반복은 근거가 없다.
• 임상 반응을 보고 간격을 두고 최소 유효 용량으로 시행하는 것이 안전하다.
• 연간 절대 상한선을 고정하기보다는 누적 노출·환자 상태·반응을 고려해 개별화해야 한다.

The skeletal consequences of epidural steroid injections: a literature review
A. Krez, Y. Liu, S. Kanbour, S. Clare, S. Waldman, E.M. Stein
Osteoporosis International 2021;32(11):2155–2162. DOI: 10.1007/s00198-021-05986-4 (Published online 4 June 2021)

연구 개요

경막외 스테로이드 주사(Epidural Steroid Injection, ESI)가

**골격계(골밀도, 골절 위험)**에 미치는 영향을 정리한

문헌 고찰(literature review)입니다.

미국에서 연간 약 900만 건의 ESI가 시행되는 상황에서,

전신 흡수되는 스테로이드가 뼈에 미치는 장기적 영향을 검토한 논문입니다.

방법

• Ovid MEDLINE과 PubMed를 검색 (2010년 이후 논문 + 주요 이전 논문 포함).
• ESI 후 골밀도(BMD), 골전환 지표, 골절 위험을 다룬 연구들을 종합.

주요 결과

1. 전신 흡수와 내분비 영향

• ESI 후에도 스테로이드가 전신으로 흡수되어 고혈당과 **내인성 cortisol 억제(HPA축 억제)**가 발생함.

2. 골밀도(BMD)에 대한 영향

• 대부분의 연구가 후향적(retrospective).
• Dual-energy X-ray absorptiometry(DXA)로 측정한 areal BMD에서 ESI 노출과 낮은 BMD 사이의 연관성이 여러 연구에서 보고됨 (일관되지는 않음).
• Volumetric BMD (CT로 측정)에서는 ESI 누적 용량과 척추 골밀도 저하 사이에 용량-반응 관계가 관찰됨.
• 폐경 후 여성에서 연간 약 200 mg (methylprednisolone 환산), 3년간 400 mg 이상의 누적 용량이 골밀도 저하와 연관된 것으로 보고.

3. 골절 위험

• ESI와 골절 위험의 직접적 연관성을 본 연구는 매우 적음.
• 결과가 일관되지 않고, 대부분의 연구가 골절을 충분히 검출할 만큼의 표본 크기와 추적 기간을 갖지 못함.

결론

• 근거는 아직 제한적이지만, ESI가 골손실을 유발할 가능성이 있음 (특히 volumetric BMD를 본 연구에서 더 뚜렷).
• 고용량·반복 사용일수록 위험이 커지는 경향.
• 향후 전향적 연구를 통해 ESI와 실제 골절 위험의 관계를 더 명확히 규명할 필요가 있음.
• 고령·폐경 후 여성 등 골다공증 고위험군에서는 ESI 사용 시 골건강을 고려해야 함.

Safety of epidural steroids: a review
Min Soo Lee, Ho Sik Moon 등
Anesthesia and Pain Medicine 2021;16(1):16–27. DOI: 10.17085/apm.21002 (PMC7861892, Open Access)

연구 개요

경막외 스테로이드 주사(Epidural Steroid Injection, ESI)의 안전성,

특히 전신적으로 흡수되는 스테로이드로 인한 합병증을 리뷰한 논문입니다.

척추 질환 치료에서 물리치료와 수술 사이를 잇는 효과적인 중재로 널리 쓰이지만,

스테로이드 관련 부작용에 대한 이해가 필요하다는 취지입니다.

주요 내용

ESI는 국소 항염증 효과를 기대하며 사용되지만, 일부가 전신으로 흡수되어 다음과 같은 합병증이 나타날 수 있습니다.

흔한 합병증

• 시상하부-뇌하수체-부신축(HPA axis) 억제
• 부신 기능 저하
• 의인성 쿠싱 증후군
• 고혈당
• 골다공증
• 면역 억제·감염 관련 문제

덜 흔한 합병증

• 정신의학적 문제
• 안과적 문제 등

핵심 결론

• 합병증 발생률 자체가 높지 않고, 대부분 심각하지 않음.
• 비입자성(nonparticulate) 스테로이드 사용을 권장 (입자성 스테로이드는 혈관 내 주입 시 심각한 신경 합병증 위험이 더 큼).
• 적절한 주사 간격과 용량은 아직 논란이 있음.
• 전신 흡수 정도를 반영하는 HPA축 억제 정도를 기준으로 ESI 프로토콜을 선택하는 것이 바람직하다는 제안.
• 입자성 스테로이드는 3–4주 이상 간격을 두는 것이 좋고, 비입자성은 더 짧은 간격도 가능.

임상적 의미

ESI는 전반적으로 안전한 시술이지만,

반복 사용 시 전신 스테로이드 효과를 고려해야 합니다.

특히

당뇨, 골다공증, 면역 저하 환자에서는 더 신중히 결정하고,

가능한 비입자성 제제와 적정 용량·간격을 지키는 것이 중요합니다.

Comparative effectiveness and safety of varying corticosteroid doses for lumbar epidural steroid injections: a systematic review and narrative synthesis
Hoa Ngan Doan, Mathieu Boudier-Revéret, Min Cheol Chang
Pain Medicine 2026;27(7):778–793. DOI: 10.1093/pm/pnag016 (Published online 25 January 2026)

연구 개요

요추 경막외 스테로이드 주사(Lumbar Epidural Steroid Injection, ESI)에서

스테로이드 용량에 따른 효과와 안전성을 비교한

체계적 문헌고찰(systematic review) 및

내러티브 합성(narrative synthesis) 논문입니다.

만성 요통·방사통 치료에 흔히 쓰이는 ESI에서

“용량을 높이면 효과가 더 좋을까?”라는 질문에 답하기 위해

수행되었습니다.

방법

• 검색: PubMed, Embase, Web of Science (영어 논문, 2025년 8월 12일까지)
• 1,553편 중 14개 연구 최종 포함
• 편향 위험 평가: RCT는 Cochrane Risk of Bias 2, 비무작위 연구는 ROBINS-I 도구 사용
• 연구 설계: 체계적 리뷰 + 내러티브 합성 (메타분석은 이질성 때문에 수행하지 않은 것으로 보임)

주요 결과

사용된 스테로이드 종류

• Methylprednisolone: 7개 연구 (가장 많음)
• Dexamethasone: 3개 연구
• Triamcinolone: 3개 연구
• Betamethasone: 1개 연구

핵심 발견

• 고용량이 저용량보다 통증 완화나 기능 개선에서 유의하게 우월하지 않음.
  용량-반응 관계가 선형이 아니며, 일정 용량 이상에서는 추가 이득이 거의 없음.
• 반면 고용량일수록 부작용 위험이 증가, 특히 내분비계 합병증:
  • 고혈당
  • 시상하부-뇌하수체-부신축(HPA axis) 억제
  • 기타 전신 스테로이드 효과

효과 차이가 없었던 최저 용량 예시 (논문에서 제시)

스테로이드                                                 효과 차이가 없었던 최저 보고 용량

Dexamethasone	4 mg
Methylprednisolone	20 mg
Triamcinolone	10 mg
Betamethasone	3 mg

약물            분류 (작용 시간) 혈장 반감기   생물학적 반감기 (작용 지속) Tmax (참고)  입자성 여부            ESI에서의 특징

Dexamethasone	Long-acting	약 3–5시간 (평균 ~4시간)	36–54시간 (최대 72시간까지 보고)	경구/IV: 0.5–1시간 경막외: 상대적으로 빠른 흡수	비입자성 (soluble)	전신 흡수가 비교적 빠르고 짧음. HPA축 억제가 적음. 신경 합병증 위험 낮아 권장되는 경우 많음
Methylprednisolone	Intermediate	약 2.5–3.5시간 (180분 정도)	18–36시간	비교적 느린 흡수 (입자성)	입자성 (acetate 등)	국소에 오래 머무름. 전신 흡수·HPA 억제가 더 오래 지속. 고용량 시 부작용 주의
Triamcinolone	Intermediate	짧음 (약 30분~수시간, 제형에 따라 다름)	12–36시간 (acetonide는 더 길 수 있음)	경막외 후 약 20–22시간 전후 (연구에 따라)	입자성 (acetonide)	국소 지속 효과 좋음. 전신 흡수로 인한 cortisol 억제가 비교적 뚜렷
Betamethasone	Long-acting	약 5시간 전후 (300분 정도)	36–54시간	상대적으로 빠른 편	입자성(acetate) + 비입자성(phosphate) 혼합 제형 많음	Dexamethasone과 유사하게 long-acting. 전신 효과는 중간 정도

결론

• 요추 ESI에서 통증·기능 개선은 스테로이드 용량에 비례해서 좋아지지 않음.
• 부작용은 용량이 높아질수록 증가하는 경향.
• 따라서 가장 낮은 유효 용량(lowest effective dose) 사용을 권장.
• 이 리뷰가 향후 용량 비교 표준 프로토콜 개발과 최저 유효 용량 규명에 도움이 될 것으로 기대.

임상적 의미 및 한계

의미

• 실무에서 흔히 사용하는 고용량(예: methylprednisolone 80 mg, triamcinolone 40 mg 등)이 반드시 더 나은 결과를 주지 않음을 시사.
• 당뇨, 골다공증, 부신 기능 저하 위험이 있는 환자에서는 특히 저용량을 우선 고려할 근거가 됨.
• 비입자성 스테로이드(dexamethasone 등)의 안전성 장점과 함께 용량 최적화 논의에 유용.

한계

• 포함 연구 수가 14개로 제한적.
• 연구 간 용량, 주사 방법(interlaminar vs transforaminal), 환자 특성, 평가 시점의 이질성이 큼 → 정량적 메타분석 어려움.
• 장기 추적 데이터와 최적 용량을 명확히 확정하기에는 아직 근거가 부족.
• 논문 전문은 유료 접근이므로 세부 연구별 데이터는 원문 확인이 필요.

요약

이 논문은

“요추 ESI에서 스테로이드를 많이 넣을수록 더 좋다”는 관행에 의문을 제기하며,

효과는 저용량에서도 충분히 나오고 부작용은 고용량에서 더 많으므로 최저 유효 용량을 쓰라는 메시지를 줍니다.

이전 안전성 리뷰(Lee et al., 2021)와 함께 보면

ESI 용량·종류 선택에 실질적인 참고가 됩니다.