질병입원후통원일당(3일이상계속입원,20일한)보장 특별약관

[김영미]

2-154 질병입원후통원일당(3일이상계속입원,20일한)보장 특별약관

무배당퍼펙트플러스종합보험(세만기형)(Hi2305) 1종(일반형), 2종(납입면제형)

판매개시일:2023.05.02 현대해상 장기보험약관자료 3afa28e4a41c98eb64b8aba1a43588e6.pdf (hi.co.kr)

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단확정된 질병으로 다음 각 호에 모두 해당되는 경우(이하 ‘입원후통원’이라 합니다)에는 통원 1회당 아래의 금액을 보험 수익 자에게 보험금으로 지급합니다.

1. 질병의 치료를 직접적인 목적으로 3일이상 병원(치과의원, 한의원, 치과병원 및 한방병 원 제외)에 퇴원없이 계속입원하여 치료를 받고 퇴원한 경우

2. 질병의 치료를 직접적인 목적으로 제1호의 퇴원일(이하 질병입원후통원급여금의 ‘기준 일’이라 합니다)부터 180일 이내에 병원(치과의원, 한의원, 치과병원 및 한방병원 제 외)에 통원한 경우 3. 제1호 및 제2호는 동일한 질병의 치료를 목적으로 합니다. 다만, 질병입원후통원급여금의 지급횟수는 1일 통원당 1회에 한하며, 20일을 한도로 합니다.(이하 ‘특별약관'은 ‘특약', ‘이 특별약관의 보험기간'은 ‘보험기간'이라 합니다)

제4조 (병원 등의 정의)

① 이 특약에서 ‘병원’이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.

② 이 특약에서 ‘치과의원’ 및 ‘한의원’이라 함은 의료법 제3조(의료기관) 제2항 제1호 에서 규정한 국내의 치과의원 및 한의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 치과의원 및 한의원을 말합니다.

③ 이 특약에서 ‘치과병원’ 및 ‘한방병원’이라 함은 의료법 제3조(의료기관) 제2항 제3 호에서 규정한 국내의 치과병원 및 한방병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 치과병원 및 한방병원을 말합니다.

제5조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제1조(보험금의 지급사유)에서 ‘질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원’이란 의사 에 의해 진단이 된 질병의 치료를 목적으로 한 입원을 말하며, 질병의 치료 중에 발병된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행되는 때에는 의사의 소견에 따라 해당 질 병을 입원치료의 주된 목적으로 하는 경우에만 질병의 치료를 목적으로 한 입원으로 봅 니다. 다만, 질병명 미상에 의한 입원으로서 입원 후 최초로 질병으로 진단된 경우에는 이는 질병의 치료를 목적으로 한 동일한 입원으로 봅니다.

② 제1조(보험금의 지급사유)에서 ‘질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 통원’이란 의사 에 의해 진단이 된 질병의 치료를 목적으로 한 통원을 말하며, 질병의 치료 중에 발병된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행되는 때에는 의사의 소견에 따라 해당 질 병을 통원치료의 주된 목적으로 하는 경우에만 질병의 치료를 목적으로 한 통원으로 봅니다.

③ 피보험자가 퇴원한 날의 다음날까지 동일한 질병의 치료를 직접적인 목적으로 다시 입원 (병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우를 포함합니다)한 경우에는 퇴원없이 계속입원 한 것으로 보아 각 입원일수를 더합니다.

④ 제1조(보험금의 지급사유) 제1호의 퇴원일을 포함하여 2일이 지난 이후에는 피보험자가 동일한 질병의 치료를 직접적인 목적으로 다시 입원하더라도 질병입원후통원급여금의 기 준일(퇴원일), 지급횟수 및 지급한도는 변경되지 않습니다.

⑤ 제4항에도 불구하고 제1조(보험금의 지급사유) 제1호의 퇴원일로부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 동일한 질병에 대한 입원이라도 새로운 입원으로 봅니다.

⑥ 이 특약에서 ‘동일한 질병’이란 제8차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제 2020-175호, 2021.1.1. 시행)의 3자리 분류번호가 동일한 경우를 말합니다. 이 외에도 통원기간 중에 제1조(보험금의 지급사유) 제3호에서 정한 ‘동일한 질병’의 분류번호 와 다른 분류번호를 진단 받았으나 제8차 한국표준질병사인분류의 기준에 따라 분류번 호를 동시에 부여가 가능한 경우에도 ‘동일한 질병’으로 봅니다.

⑦ 동일한 입원기간 내에 2가지 이상의 질병을 진단확정 받았더라도 입원 후 통원일수는 질 병별로 각각 적용하지 않고, 합산하여 최대 20일을 한도로 합니다.

⑧ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 회사는 질 병입원후통원급여금의 전부 또는 일부를 지급하지 않을 수 있습니다.

⑨ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제6조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관(이하 ‘보통약관’이라 합니다) 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항을 따릅니다.

② 제1항 이외에도 회사는 다음 각 호의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자의 치매를 제외한 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심신상실

2. 성병

3. 알코올중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

③ 제1항 및 제2항 이외에도 회사는 다음 각 호의 사유로 생긴 손해에 대하여 보험금을 지 급하지 않습니다.

1. 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술

2. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료

3. 위생관리, 미모를 위한 성형수술

4. 정상분만, 치과질환

제7조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 통원치 료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아 닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제8조 (특약의 소멸)

피보험자가 사망한 경우에는 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제9조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)

① 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 ‘보험료 및 해약환급금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특약의 사망당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.

② 제1항 및 제8조(특약의 소멸)의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생 한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅 니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가 족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

제10조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 제10조(중도인출금) 및 제12조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다.