담도 폐쇄증에서 카사이 수술 후 젊은 성인에서 간이식의 적응증 및 결과

[클로버 ♣]

담도 폐쇄증에서 카사이 수술 후 젊은 성인에서 간이식의 적응증 및 결과

울산대학교 의과대학 서울아산병원 외과학교실, 소아과학교실 / 남궁 정만 외10

소 개

담도 폐쇄증(BA)은 생후 1주에 발병하는 병인을 알 수 없는 만성 담관병증이다. BA를 가진 대부분의 영아에서 초기 치료는 폐쇄된 간외 담관을 절제하고 간-공장문합술을 통해 담즙 흐름을 회복시키는 Kasai 수술(KPE)이다. KPE 이후 영아 환자의 40~45%가 10세까지 생존하는 것으로 보고되고 있다. 그들 중 대부분은 청소년기와 젊은 성인기까지 자랄 수 있다. 비록 KPE 후 그들의 고유 간을 가진 이러한 장기 생존자 중 많은 수가 무증상이지만, 만성 간질환으로 인해 심각한 합병증을 갖는 환자의 비율이 상당히 있다. KPE가 성공적이지 않거나 확립된 간경변증과 함께 BA가 늦게 발현하는 경우 간이식(LT)이 확실한 치료법으로 고려될 수 있다. 성인 BA 환자에서 LT에 대한 가장 일반적인 징후는 담즙정체, 정맥류 출혈 및 난치성 담관염을 동반한 간경변증이다. 본 연구는 KPE 후 고유 간으로 장기간 생존한 젊은 성인 LT 수혜자를 대상으로 LT의 적응증 및 결과를 분석하는 것을 목적으로 하였다. 

방 법

연구 프로토콜은 서울아산병원 기관심사위원회(IRB No. 2021-1347)의 승인을 받았으며, 이 연구의 후향적 특성으로 인해 정보에 근거한 사전 동의에 대한 요구는 포기되었다. 본 연구는 2013년 세계의사협회 윤리 지침 및 헬싱키 선언에 따라 수행되었다.

본 연구는 서울아산병원의 단일기관 LT 데이터를 이용한 후향적 분석이다. 우리 기관의 LT 데이터베이스를 검색하여 2008년 1월부터 2019년 12월까지 12년 동안 BA로 진단되어 1차 LT를 시행한 환자를 식별하였다. 본 연구 기간 동안 116명의 BA 환자가 기본 LT를 시행했다. 이 중 7명(6.0%)명의 환자가 LT 당시 18세 이상으로 본 연구에 선정되었다(그림. 1). 이 환자들의 의료 기록을 후향적으로 검토했으며 모든 환자는 2021년 7월까지 추적 관찰하였다.

숫자 데이터는 표준 편차가 있는 평균으로 표시되었다. 모든 통계 분석은 IBM SPSS 버전. 22(IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 사용하여 수행되었다. 

결 과

KPE와 LT의 평균 연령은 각각 2.1±0.9개월과 22.0±5.1세이었다. 데이터를 이용할 수 있는 KPE에서 BA-비장 기형 증후군을 가진 환자는 아무도 없었다. 1명의 환자(증례 1)는 12세에 비장절제술을 받았고 다른 환자(증례 4)는 13세에 크기를 줄이기 위해 부분적 비장절제술을 받았다. 생체 간이식(LDLT)이 5건, 뇌사자간이식(DDLT)이 2건이었다. 3명의 환자는 정맥류 출혈을 경험했고 1명의 환자는 간성 뇌증을 격었다. LT에서 평균 혈청 총 빌리루빈 수치는 7.91±7.22 mg/dL였다. 말기 간질환 모델(MELD) 점수는 15.3±6.0이었다. LT 당시의 실험실 데이터와 간질환 중증도는 표 1에 요약되어 있다.

LT, liver transplantation; KPE, Kasai portoenterostomy; VB, variceal bleeding(정맥류 출혈); HE, hepatic encephalopathy(간성 뇌증); MELD, model for end-stage liver disease; CTP, Child-Turcotte-Pugh; TB, total bilirubin; Alb, albumin; Cr, creatinine; PT, prothrombin time; INR, international normalized ratio; GRWR, graft-to-recipient weight ratio; PH, portal hypertension(문맥압 항진증); IC, intractable cholangitis(난치성 담관염); N, no; Y, yes; WL, whole liver(전간); ELL, extended left liver(확장좌엽); MRL, modified right liver(변형우엽)

이식 전 영상 연구 결과에 따르면 모든 환자에서 비장 비대 및 정맥 측부혈관을 동반한 진행성 간경변증 또는 난치성 담관염을 보였다(그림. 2). LT의 주요 원인은 5명의 환자에서 문맥 고혈압(문맥압 항진증)과 관련된 합병증을 동반한 간경변증과 2명의 환자에서 난치성 담관염이었다.

2명의 환자는 2008년과 2016년에 각각 MELD 점수 20 및 24으로 사망한 기증자 전체 LT(전간이식)를 받았다. 2016년 6월 한국에서 MELD 점수를 기반으로 간장 배정 체계가 도입된 후 우리 기관의 대기 목록에 있는 BA 성인 환자는 DDLT를 받은 적이 없다.   

5명의 환자가 LDLT를 받았다. 그들의 공여자에서 4명은 환자의 형제 자매 1명은 환자의 아버지이었다. 1명의 환자(증례 4)는 ABO 혈액형 부적합 LDLT를 받았다. 이식편 유형은 4명의 환자에서 변형된 우측 간이식, 1명은 확장된 좌측 간이식 이었으며, 평균 이식편 대 수혜자 체중비는 1.23±0.19였다. 7명의 환자는 현재 평균 추적기간 74.7±40.9개월 동안 생존하고 있다.

변형된 우측 간 이식편(변형우엽)을 사용하여 LDLT를 시행한 1명의 환자(증례 6)는 이식편 유출 정맥 폐색을 겪었다. 그러나 이식편 간정맥과 하대정맥의 혈관내 스텐트 설치술을 통해 성공적으로 관리되었다.

1명의 환자(증례 1)는 B형간염 바이러스(HBV) 표면 항체(anti-HBs)-양성 및 코어 항체(anti-HBc)-양성 공여체를 이용하여 DDLT를 받았고 LT 2년 후에 신생 HBV(de novo hepatitis B) 감염을 보였다. 수혜자는 LT 당시 anti-HBs 양성이어서 우리는 HBV 예방을 소홀히 하였다. 환자는 12년 동안 엔테카비르 단독 요법으로 간기능 검사가 정상이었고 혈액에서 HBV DNA가 검출되지 않았다.

논 의

BA는 특히 0세에서 5세 사이의 어린이(45%)에서 LT에 대한 가장 흔한 적응증입니다. 반면 청소년(11~17세)은 사망 비율이 7.4%, 청장년(18~24세)은 4.9%를 차지했다. 메타 분석에 따르면 20년 이상 고유의 간으로 생존한 BA 환자의 7.4%가 마침내 LT를 받았다. 영국의 단일 센터 연구에 따르면 1977년에서 2000년 사이에 BA로 진단된 514명의 환자 중 36명(7%)이 11세 이후에 LT로 등록되었다. BA를 가진 성인의 대부분은 성인이 될 때까지 고유 간을 가지고 생존하면 담관염 및 증후성 문맥 고혈압을 포함한 심각한 합병증이 발생할 것으로 예상된다. 이 두 가지 합병증은 고유 간 장기 생존의 가장 중요한 예후 인자로 보고 되고있다. BA환자의 LT에 대한 주요 징후는 담관염, 증후성 문맥 고혈압, 종합적 간부전이다.

BA를 가진 젊은 성인 환자가 DDLT 대기자 명단에 등록하는 것은 소아 BA 환자에 비해 확실히 불리하다. 왜냐하면 그러한 성인 BA 환자는 다른 성인 LT 후보자와 경쟁해야 하기 때문이다. 2016년 6월 한국형 MELD 점수를 기반으로 간장 배분 체계가 도입된 후, 주로 상대적으로 낮은 MELD 점수로 인해 우리 기관에서 성인 BA 환자가 DDLT를 받지 않았다. 본 연구에서 LT에서의 평균 MELD 점수는 15.7±5.6에 불과했다. 대조적으로, 우리 기관에서는 BA 환자에 대한 소아 LT의 절반 이상이 사망한 기증자 분할 또는 전체 LT의 형태로 수행되었다. 현재 한국 환경에서는 사망한 기증자의 심각한 부족으로 인해 BA를 가진 젊은 성인에 대해 LDLT를 고려해야 합니다. KPE 후 BA가 있는 젊은 성인 환자의 이식 후 결과는 본 연구에서 나타난 바와 같이 우수했다.

본 연구는 성인 BA 환자를 대상으로 한 국내 최초의 LT 증례 시리즈이다. 한국의 LT 환경은 서구의 환경과 상당히 다르다. 한국장기이식연구단(KOTRY) 데이터베이스의 사전 분석에 따르면 25명의 성인 BA 환자들이 2014년에서 2020년 사이에  LDLT 22예, DDLT 3예를 포함하여 LT를 받았다(미공개 데이터). 우리는 본 연구가 한국에서 전국적인 경험의 임상적 특징을 확실하게 반영할 수 있다고 가정한다. 

소아 및 성인 의사와 BA가 있는 청소년 및 젊은 성인 환자를 돌보는 외과의사 간의 긴밀한 협력은 그들의 상태에서 미묘한 변화를 면밀히 모니터링하기 위해 필수적입니다. LT 평가를 위한 원활하고 시기적절한 의뢰는 소아 및 성인 진료 간의 전환에 대한 제도적 물류에 관계없이 이루어져야 한다. 우리 기관에서 소아과 의사는 유아기부터 젊은 성인기까지 오랜 기간 동안 지속적으로 BA 환자를 돌보고 있다. 진행성 간질환이 있는 사람은 LT의 최적 시기를 평가하고 결정하기 위해 면밀한 추적 관찰이 필요하다. 젊은 성인 BA 환자가 LT가 필요한 경우 질병 실체에 관계없이 성인 환자로 간주되기 때문에 소아 LT팀 대신 성인 LT팀으로 의뢰한다.

anti-HBc-양성 기증자로부터 얻은 간 이식편(anti-HBc-양성 간)은 간내에 잠재적 HBV 부하를 가질 수 있기 때문에 신생 HBV 감염의 상당한 위험을 수반한다. 따라서 B형간염 면역글로불린(HBIG) 또는 항바이러스제를 이용한 HBV 예방을 적극 권장하고 있으나, 그러나 그러한 예방 조치는 증례 1에서 소홀히 하었다. 결과적으로, 이식 후 2년에 신생 HBV 감염이 발생하여 항바이러스제 투여로 잘 관리되었다  .

본 연구는 후향적  설계와 단일 센터에서 가져온 작은 표본 크기를 포함하여 몇 가지 한계를 가지고 있었다. 따라서 연구의 결과를 검증하기 위해서는 더 많은 수의 환자를 포함하는 다기관 연구가 필요하다.

결론적으로, BA를 가진 젊은 성인 환자는 소아과에서 성인 진료로의 전환과 관련하여 전문적인 치료가 필요한 독특한 환자 집단이다. 젊은 성인 BA 환자에서 LT의 결과는 우수했다. 따라서 심각한 BA 관련 합병증을 보이는 환자에서 LT를 고려해야 한다.

※원문(영어)의 번역 오류는 댓글로 알려주시면 바로 수정하겠습니다.

대한이식학회지 35권 3호; 2021