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안녕하세요! 선생님!
선생님께서 주신 질문은 현재 전 세계적으로 소동물 내분비 질환 영역에서 “Hot potato”가 되었던 부분입니다. 수의임상에서 부신겉질기능항진증(부신피질기능항진증군)의 치료제는 Mitotane을 최초로, 현재는 그 효용성 때문에 거의 사용하지 않는 Selegiline, 그리고 아직도 효과가 있느냐, 없느냐 논쟁거리가 되고 있는 ketoconazole, 마지막으로 현재 대세인 약물인 Trilostane 등을 꼽을 수 있습니다. 따라서 국내 임상에서는 특히 PDH로 환자가 진단되면 mitotane, ketoconazole, 그리고 trilostane 중에서 약물을 선택하게 됩니다. 하지만 이 세가지 약물 모두가 단점이 있다는 것이 문제인데, 그 부분 중에서 가장 위협적인 요소가 되는 단점이 질문하신 내용과 일치하는 “Hypoadrenocorticim(부신기능저하증)-like crisis”를 유발한다는 점입니다. 특히 mitotane과 trilostane의 사용에 의해 발생한 부신기능저하증이 일시적이면 그나마 다행이지만 영구적(permanent)인 부신기능저하증이 발생하게 되면 환자에게 아주 위협적인 요소가 됩니다. 특히 당뇨병과 병발한 쿠싱환자에서 이것이 발생한다면 임상적으로 최악의 상황이 벌어질 수도 있습니다. 저 개인적으로도 여러 원인에 의해 4녀석이 위급한 상황에 빠진 경우를 보았으며, 이로 인해 3마리가 사망하였습니다. 역시 최악은 당뇨병과 쿠싱이 함께 있다가 에디슨으로 진행한 경우입니다. 혈당 곡선의 작성이 의미가 없게 되더군여...
발생 가능한 경우에 대해서 중요도 순위에 따라서 정리하여 보면 아래와 같습니다.
1. Misdiagnosis
외국이나 국내나 부신겉질기능항진증의 진단은 참 어려운 경우가 많습니다. 그로 인해 Over-diagnosis 되는 경향이 많은 것으로 현재 추정하고 있습니다. 각종 외국 저널 등에 실린 글에서 부신겉질기능항진증의 진단에 있어서 ALP 농도 증가에 대한 지나친 수의사의 반응이나, ACTH 자극 검사 내지는 LDDST 검사 상에서의 위양성 결과의 발생 등이 비교적 흔할 수 있기 때문에 오진의 가능성을 항상 염두에 둘 것을 당부하고 있으며, 특히 내분비질환의 치료의 목적은 호르몬 수치의 정상화가 그 목표가 아니라 임상 증상의 개선 및 소실을 목표로 하는 것이 항상 첫 번째라는 중요한 원칙을 강조하고 있습니다.
2. 치료제 자체의 부작용
Mitotane의 독성은 이미 잘 알려져 있습니다. 최근에 문제시 되었던 것은 trilostane으로, 첨부한 PPT 자료에 보면 학계에서 trilostane의 부작용(adrenal gland의 necrosis 유발이나, pituitary gland의 hyperplasia)과 관련된 유명한 논문 몇 편에 대한 초록을 복사하여 두었습니다. 첨부한 PPT(마지막 슬라이드)에서 보시듯이 trilostane은 여러 대사 과정에서 관여하기 때문에 치료 반응의 우수성을 보이고, 그 약리작용 원리상으로 mitotane과 비교 시에 부작용이 거의 없을 것으로 판단되었던 trilostane이 2005년도를 정점으로 이미 외국 수의 임상계에서는 공공연하게 해당 약물 사용에 의한 부작용이 쟁점화되었습니다. 2004년도에 최초로 J Small Anim Pract에 1 증례가 보고되었으며, 2007년도에는 Vet Record에 trilostane에 의한 부신 조직의 necrosis 유발이 가능함을 다수의 개에서 보여주었으며, 2008년도에는 Aus Vet J에 trilostane 사용에 의한 영구적인 atypical hypoadrenocorticism(hypocortisolism)이 발생한 증례가 보고되었습니다. 이에 UC Davis의 Dr. Nelson(Small Animal Internal Medicine의 저자)은 그 해답을 trilostane의 사용에 있어 용량 선택을 최소화하여도 치료가 가능할 수 있음을 보여주었습니다(JAVMA, 2008). 이를 자신이 저술한 유명한 원서(Small Animal Internal Medicine) 신판에도 임상수의사들을 위해 사용 용량을 제시하였습니다. 본인은 개인적으로 mitotane 사용보다는 trilostane 사용을 선호하며, trilostane 사용시에는 PPT파일에서 제시한 방법으로 0.5 ? 1.0 mg/kg으로 치료를 시작하고 있습니다.
3. 인내심의 부족으로 인한 용량 증가
정확한 진단이었음에도 불구하고, 교과서에서 제시한 용량 그대로 사용하였음에도 불구하고 ACTH 자극 검사 결과에 있어 post-ACTH cortisol 농도가 원하는 농도로 떨어지지 않는 경우가 많습니다. 일반적으로 치료 시작 후 2주 후에 처음 검사하시고, 이후 2-3주 간격으로 자주 모니터링 하시는 경우가 많은데, 처음 2주 약물 치료를 시작하였다고 바로 농도가 떨어지는 경우도 있지만 그렇지 않은 경우도 많습니다(물론 검사상의 문제점이나 보호자에 의한 약물 투약 상의 문제점들이 복합적으로 작용하였겠지만). 따라서 바로 약물 농도를 증량시키지 마시고, 인내심을 가지고 1-2개월 가량 조금 더 지켜보시는 것이 필요할 수 있습니다. 저는 저용량의 trilostane 사용 시에 4개월 후에야 post-ACTH cortisol 농도가 원하는 농도로 감소하는 경우도 보았습니다(물론 이 경우에 PU/PD와 같은 major sign은 이미 개선되고 있었습니다).
4. 약물 투약 및 검사 시점 잘못으로 인한 용량 증가
일례로 보호자에게 mitotane을 fatty meal과 함께 투약할 것을 분명히 교육하였음에도 불구하고, 그렇게 하지 않다가 병원에서 검사하면 cortisol 수치가 검사 상에서 원하는 농도로 떨어지지 않아 수의사는 용량을 증량 시키거나 induction phase를 길게 잡는 경우가 있습니다. 이후 갑자기 fatty meal과 함께 급여하면 흡수율이 증가하여 부신의 파괴 정도가 심해지는 경우가 있습니다. Trilostane의 경우에는 cortisol 생산과 관련한 일련의 대사 과정에 관여하기 때문에 약물 투약 후 4-5 시간 이내에 반드시 검사가 이루어져야 하는데 약물 투약 후 시간이 너무 경과하여 내원 시에는 post-ACTH cortisol 농도가 당연히 상대적으로 높게 나타나게 됩니다.
따라서 반드시 최저 용량으로 약물투약을 시작하시고, 정확한 복약 지도와 함께 임상 증상의 개선을 첫 번째 목표로 하여 모니터링 하셔야 합니다. 또한 cortisol 농도 모니터링 시에는 약물 투약 후 일정 시간 이내에 검사하셔야지 성급한 증량을 막으실 수 있습니다.
5. 기타
Mitotane의 사용을 교과서 권고 용량으로 투약하셨음에도 불구하고, 잘 개선이 되지 않는 경우가 있는데 그 부작용이 너무 커서, 간혹 trilostane으로 약물을 변경하시는 경우가 있습니다. 이 경우 앞서 설명드린 trilostane의 부작용 발생 예가 많으므로, 아주 조심하셔야 할 것입니다. Mitotane을 이용한 치료 시작 보다는 trilostane 사용 후에 mitotane을 사용하시는 것이 보다 현명한 선택으로 판단됩니다
(영국에서는 mitotane을 먼저 사용하면 동물학대로 간주한다고 합니다).
상기 내용을 종합하여 보면,
부신겉질기능항진증 환자가 아닌데 위양성 결과로 오진하고, 게다가 trilostane을 사용하였음에도 불구하고 그 부작용을 간과하고 과거 추천 용량(고용량)을 사용하고, 보호자가 약물 투약을 적절히 하지도 않고 검사 시점도 부적절한 상황 하에서 실시한 검사 상에서 수치가 원하는 만큼 잘 떨어지지 않는다고 섣부르게 용량을 증가시키면, 당연히 부신기능저하증으로 갈 확률이 아주 높을 것으로 판단됩니다. | 
첫댓글 귀한 자료 올려 주신 호두님 감사 드립니다.^^
빈이는 다행히 당뇨가 아니라서 25%의 확률에서 살아날수있나 보네요. 트릴로스탄도 미토탄처럼부신을 파괴하는 부작용이 있다는 소리를 저도 근래에 들었어요. 그래서 빈이의 에디슨이 단지 미토탄만의 문제가 아니라 트릴로스탄의 과다복용부터가 아닐까... 하는 생각을 했어요. 몸무게 2.5Kg인아이에게 초기30mg 10일투여 수치가 10.4이니까 40 mg로 증량해서 10일 수치 1.92 나오자 36 mg으로 30일을 먹였어요. 그리고는 다시 수치가 17.8 이어서 40으로 증량했고 10일후 18.4가 나오지 미토탄으로 바꾸었죠. 이때 이미 부신이 많은 영향을 받은건 아닌가 싶기도하고요...
정말 엄청난 고용량을 처음부터 대차게 처방했네요... 30밀리에서.. 10나온다고 바로 40으로 증량한.. 이거부터가... 근데 이후에는 다시 올라갔고..빈이는 정말 트릴에 이상하게 반응한건데.. 오히려 정말 쿠싱이 맞았나? 싶은 의심이 듭니다.
헐.. 빈이 2.5kg인줄오늘알았는데요,6.4kg인 울아가 6,7배이상의 약을 복용햇네요.. 그조그마한 몸에 독한약을 그리많이.. 얼마나 힘드었을까요..
그러다보면 ... 정말 빈이가 쿠싱이었나....하는 의구심마저 듭니다. 11년 동안 집을 한번도 떠나본적이 없던 아이가 두다리 다 슬개골 수술로 10일 입원하고 통증도 있고.. 그런 스트레스 상황에서 LDDST 검사의 수치가 얼마나 의미가 있는지... 하는 생각도 들고요. 물론 검사하신 병원에서는 빈이의 질병이 걱정되서 서둘러 검사하고 치료에 들어가셨겠지만... 급격한 에디슨의 원인을 그곳에서도 찾아보게 되는군요.
지금은 너무 겨를이 없어서 에디슨과 심장병과 슬개골 재활에 집중하고 있습니다. 그러나 언젠가는 더 공부해서 찜찜한 마음을 풀고싶어요.
ㅠ.ㅠ
정말 이런 자료는 어디서 찾으시는지.. 놀랍습니다.
트릴은 비교적 안전한 약물인지 알았는데..트릴도 이렇게나 부작용이 심했다니.. 읽으면서 정말 놀랐어요.
의사들이 과거 논문만 참고하나보네요.
저역시 트릴 용량을 킬로그램당 10밀리를 기본으로 알고 있었거든요. 하나같이 그렇게들 이야기해서요.
그런데 그 1/10부터 해야한다믄..............우리 미미도 너무 고용량을 먹고 있는건데...
애궁 내일 당장 호르몬 검사부터 해봐야할거 같습니다.
좋은 자료 감사합니다.
읽을때는 제 감정이 요동쳐서... 도망치고 싶어요... 죄책감과 무능력감.. 억울함... 분노... 노여움... 그런데 빈이의 존재가 이런 내 마음을 깨끗이 씻어주고는 합니다. 현실은 내앞에 펼쳐져있고 가야할길은 멀고...누구도대신 가줄수없는길...천진난만한 빈이만 보면 이상하게도... 힘이 불끈 불끈 솟아요. 미미.. 팬지.. 다 ..사랑스런 제아이 같아요.. ㅎㅎㅎ
울아가는 킬로그램당1밀리 먹여요... 그래도 45일만에 post11로 내려오던데요. 저도 처음 쿠싱진단시 놀라서 인터넷 쥐잡듯뒤지다 어디선가 이논문도보고,트릴도 부신깍는거 같다는 글도 봐서.적은용량으로 시작해달라햇엇어요. 물론 울아가가 응급이 아니고,건강해보여 욕심내지말고 천천히 해보자해서(샘이 나보다 돈걱정도 많이하구요 ㅋ) 젤적은양으로 시작한거지만. 그게 잘들어 수의사샘도 이정도양으로 금방정상될줄 몰랏다고 놀라더라구요.. ..오히려 이제 에디슨올까봐 검사 자주해야하는상황^^::
무서워요.. 정말..ㅠ.ㅠ
정말 지나온 시간들이...너무...너무 ... 무서웠어요. 외로웠고요....그 무서운 시간들을 잘 지내온 빈이가 영웅 같아요. 그 시간들을 겪고나니 용기가 나네요. 빈이의이야기를 통해서 하나의 임상이 더 쌓이기를 바래요. 그렇게 된다면 빈이나 저의 고생이 헛된것만은 아니겠죠....
호두님, 소중한 정보 고맙습니다.....
지금와서 생각해보면 울 밤비가 10일만에 에디슨으로 당연히 갈수 밖에 없었네요..
가성쿠싱인 아이를 트릴로슨탄 용량을 0.5 ~ 1로 조심스럽게 시작해야하는데도 불구하고 24 mg로 폭탄투여를 하니 당연히 순식간에 수치가 떨어지죠.. 지나구 가슴치며 후회해도 소용없는 답답하기만 우리의 현실이 참으로 안타깝습니다.. 얼마나 더 시간이 흘러야 이런 참담한 경우에서 우리의 아이들을 구할수있을까요.. 아이의 생명을 담보로 무슨게임도 아니고 복불복인가요?? 착찹하기 그지없습니다.....
빈이 8년째 진료하신 동네 원장님말이 복불복이라고 하시더군요. 아이 하나 하나에 맞추어 모니터링을 해야하는데...현실은 그렇지 못하다고요. 밤비 역시 너무 급히 약 처방을 받은 경우겠군요. 동네샘말이 이상하게 요즘 쿠싱이 많다고 의아해하는게 이해가 가네요. 쿠싱은 거의 다른병을 치료하다가 발견되는데... 다른병으로 치료받다보니 거의 약물에 반응하고 스트레스에 반응하고... 약 빨리 안먹이면 금방 죽을 듯한 표정에 보호자가 시키는 대로하는건 당연지사.. 그러나 보호자들이 의식을 갖고 대처해간다면 머지않아 밝은 세상이 오겠지요. 이런희망을 가져봅니다.
밤비도 그랫군요.. ㅠ 밤비는 가성 쿠싱이었다면 지금 상태는 어떤지요? 회복 되어는지요?
좋은병원 경험많은 수의사를 만나는게 정말 중요해요, 다행히도 아랑이가 다니는 병원은 좋은곳이라 지금 저렇게 건강하게 지내고 있는듯합니다. 아랑이는 1mg 으로 시작해서 1.5mg 에서 2mg 로 늘렸을때 수치가 잡혔어요, 거의 2년째 정상수치를 잘 유지하고 있구요. 간 보호제며 몸에 좋은것도 많이 공부해서 먹이고 있어서 더 잘 버티는거 같습니다. 나이도 많은 노견인데 이렇게 잘 버텨주니 감사할뿐이예요. 애견들을 장사속으로 보는 병원말고 정말 임상과 치료를 위한 병원으로만 되있는곳이 많아졌으면 좋겠습니다.
1mg... 1.5mg ...2mg...그런 수치도 있군요... 우리 빈이는 2.5Kg의 아이가 30mg.. 40mg..이런 용량을 복용했는데... 이건 뭐 장사속을 떠나서... 정말... 너무 ...무지의 소치네요... 도대체 ... 말이 안나오네요... 저는 그저 수의사가 알아서 해주려니했는데... 정말 너무 비교되는 숫자네요...
아랑이어떻게케어하셨는지 알고싶어요 간보호제는실리마린먹이고계신지요 부럽기도하고 여러가지꼭배우고싶습니다
실리마린 같은걸 먹이지 않구요, 전 약사와 상의후에 ^^ 약국에서 약을 사다먹여요, 간보호제,항산화제,관절약 등등. 강아지무게에 따라 소분해서 통에 나눠놓고 먹어고 있구요, 약 추천은 해드릴수가 없는게 강아지마다 상태가 틀리고 저역시 계속 정기검진으로 수치를 비교하면서 잘 맞는 약을 찾고 있기때문에 이부분은 보호자님의 발품이 필요한 부분이예요. 그리고 호두님 레시피중에서 능력이 되는것만 영양식으로 해먹이구요. 별다른건 없어요. 보호자의 지속적이고 끈질긴 관심이 가장 중요합니다~
잘보고갑니다
좋은자료 너무 감사합니다^^
감사합니다...진짜 너무 고마운 곳이예요 ㅠㅠ