진단금을 받을 때 가장 우선 적용되는 사항은 무엇인가요?... 제가 어떻게 대처를 해야할지...

[하나둘셋넷다섯]

저는 ㄹㄷ손해보험 2007년 말쯤에 가입한 사람으로써 2013년도 말에 갑상선암으로 수술을 했는데 수술을 하니 림프절로 전이된것도 발견되어 코드를 c73과 c77을 부여받았습니다.
그리고 갑상선에 대한 진단금은 받았지만 c77에 관해서는 여느 갑상선 일반암에 대한 분쟁들과 다름없는 이유들을 들며 일반암으로 줄 수 없다고 합니다.

그래서 제가 보험사측에서 준 금감원회신서와 2013년 8월 대구지방법원 판결서를 보고 통계청의 한국질병사인분류코딩지침서에서도 코드의 명칭과 의의를 확인해본 결과

대구지방법원 판결서에 나온 보험회사측의 약관은 제가 체결한 롯데손해보험과의 약관과는 조금 다른 부분이 있다는 것을 봤습니다. ㄹㄷ손해보험에서는 정확히 명시하고 있는 c73은 갑상샘암이고 c44와 c73을 제외한 암이라 정의하는 악성신생물은 암 담보 진단금 100%지급이라고 정확히 갑상샘암의 코드를 지정하고 있습니다.

하지만 판결서에 갑상선암에 관련하여 참고되어 나온 약관에는 정확하게 명시되어 있지 않습니다.

정확히 명시되어 있지 않으면 아무래도 모호성이 있을수도 있는 거겠지요.

하지만 ㄹㄷ손해보험 약관에는 정확히 명시되어 있다고 하니 보험회사측에서는 약관에 어떻게 하나하나 다 기재하냐며

그리고 금감원의 회신서를 근거로 들며 c77을 부여하는 건 잘못된거라고 합니다.

그래서 금감원자료에 대한 제가 생각하는 오류에 대해서도 말을 했습니다.

금감원에 제출된 자문은 보험회사측에서 별도로 자문을 구한 거로써 자문 속에 나오는 c73과 c77에 대한 정의는 판례, 저의 치료해주신 선생님, 통계청과는 다른 정의라고요. 보험회사측에서 말하는 대구지방법원 판례에서도

c73은 갑상선에 악성신생물로써 국한되어 있고, c77은 림프절로 침범되어 표시한다는 통계청의 자료를 인정한다고요.

한마디로 갑상선암과 림프절 전이에 대해서 c73과 c77을 부여함에 아무 문제가 없다는 것이지요.

그랬더니 그 다음을 계속 보라고 보험회사측에서는 그러더군요.

그래서 그 다음 판례내용에는 c77이 c73과는 다른 별도의 암이 아니라 c73의 진행정도를 나타내기 위해 표시하는 것에 불과하다고 그럼으로 보험회사측은 피보험자에게 진단금을 지급하지 않아도 된다는 내용이었지요.

그래서 제가 말했습니다. 이 판례는 c73과 c77의 문제를 떠나 약관도 우리와 비슷한것 같지만 명백히 다르기 때문에

이 판례의 판결도 우리의 분쟁의 근거가 될 수 없다고요. 하지만 그 과정을 보면 c73과 c77을 표기하는 데 있어 법원도

인정을 하고 있다. 그리고  금감원의 c73만 부여하는 게 맞다는 내용은 판례의 c77도 표기함에 인정한다는 내용과 서로 다르게 나와있다고요. 금감원은 안된다 하고 판례는 인정한다고 하고 그러니 금감원과 판례를 함께 일반암으로 못주는 근거로 내미시면 안된다구요.

약관을 갖고 계약을 했고, 보험증서에도 보면 자세한 사항은 약관을 본다고 나와있는데

원발암이든 어떤암이든 c73과 c77을 표기하는데 있어서 문제가 없고, c77이 표기 되었으니 약관에 명시된대로 c77은 일반암으로 당연히 처리해주셔야 한다고 했습니다.

또한 사실 약관에 정확히 명시되어 있으니 모호한것도 아니지만 모호하다고 쳐도

약관의 규제에 관한 법률 제5조(약관의 해석)을 보면 약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하며 고객에 따라 다르게 해석되어서는 아니된다.

약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다.

라고 되어 있다고. 그러니 당연히 일반암으로 지급해주셔야 되는게 아니냐고.

했더니 맞죠. 하지만 판례에서도 그렇고 금감원에서도 그렇고 안되는 겁니다.

자꾸 같은 말을 반복하고 계시고 아무리 말씀드려도 인정할마음이 없으시네요. 갑상선암으로 처리하는게 맞고요.

라며 추상적으로만 안된다고 합니다. 마치 제가 억지부린다는 식으로요.

약관에 갑상선암 진단금으로 전이에 대한 예외적인 규정을 포함시킨다는 점을 정확히 명시해 두지 않은 그럼으로써 보험약관에서 갑상선암을 나타내는 것은 c73만이라는 것이 명확한 2007년 약관을 만든 보험회사측이 잘못한 것 아니냐.

다른 사람들에게도 다 그렇게 지급했다는 보험회사의 말에는 그럼 모두 다 일반암으로 다시 줘야하는 거다.  

제가 약관으로 계약을 체결했으니 약관에 c77이 갑상선암 진단금에 포함될 수 있다는 어떠한 의심점이 있는 모호성이 있는 부분이 있으면 그땐 내가 그냥 그만 하겠다고. 그러니 약관으로 저처럼 구체적으로 어느부분이 아닌지를 말씀해달라고 해도

여전히 우격다짐으로 그래서 분쟁이 있어서 약관이 개정이 된거다라며 제가 인정해야할걸 안하고 우긴다는 식으로 추상적으로만 안된다고 안되는 거라고만 하네요.

보험회사와 계약할 때 주는 약관으로 약관에 명백히 기재되어 있는 사실대로 진단금 처리를 하는 것이

진단금 처리할 때 우선이 아닌가요?

약관에 모호성이 있을 때는 분쟁에 들어갈 수 있는 거구요. 보험회사측과 얘기하다보니 이젠 돈을 떠나 그저 우기기만 하는듯한

보험회사측에 사기당한 것 같은 기분이 들어 너무 화가 나네요.

어떻게 해야 할까요...

제가 잘못 생각하는 건가요?... 알고 싶습니다. 부탁 드립니다.ㅜㅜㅜ

차라리 제가 잘못 생각하는거라면 인정하고 떨쳐버리겠는데... 

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[하나둘셋넷다섯]

대구지방법원 판례의 보험회사 측 약관을 봤는데... 제 약관이랑 같은거 같네요. 그런데도 대구지방법원에서는 보험사측에 손을 들어준거구요... 의욕이 떨어지네요.
다른 건으로 보험사와의 약관의 내용으로 분쟁이 있는 대법원 판례에서는 약관에 해석에 대해 중심을 두고 원심의 판결이 법리오해로 위법하다는 판결이 꽤 있던데...
갑상선 암전이 건으로는 그런 대법원 판례는 나올수가 없는건가요... 단 한차례의 이 판례로 계약한 약관에 분명히 명시되어 있는 사항이 깨지다니...
보험회사랑 계약할때는 보험약관, 증명서 다 필요없고 지방법원판례로 계약을 해야하는 건가요...

[염재혁보험전문가]

보험장이 염재혁입니다 억울하고 안타깝고 분하신 마음 충분히 이해합니다.
하지만 저로서도 그 부분은 아직 시원하게 답변을 드릴수 없는 부분 죄송스러울 뿐입니다
제 생각도 회원님의 생각과 같은데 보험사에서는 그리 안해주고 있고 아직 분쟁중이기 때문에 시원한 답변을 못드리는점 송구 스럽습니다