파킨슨병: 강남세브란스병원 신경과 류철형 교수

[푸른희망(여/1962/1991/미국)]

운동신경이 망가지는 질환 ‘파킨슨병’

로봇을 만들 때 가장 큰 어려움이 있다면 무엇일까? 특정 동작을 수행하는 것은 어렵지 않다. 컴퓨터에 입력한 대로 팔과 다리를 움직이게 하면 된다. 그러나 전체적으로 몸의 균형을 유지하는 것은 매우 어려운 일이다. 편평하거나 경사진 곳, 의자나 침대, 자동차에 있을 때, 서 있거나 걸을 때 등 외부환경이 매우 다양하다. 그럴 때마다 자동으로 알아서 넘어지지 않고 자세와 균형을 잡아야 하는 것이 어렵다.

인간이 로봇보다 위대한 이유가 바로 여기에 있다.

가령 손가락으로 핸드폰 버튼을 만지작거리는 상황을 떠올려 보자. 대뇌피질에서 척수의 운동신경을 통해 손가락 근육을 움직인다. 그런데 이렇게 작은 동작 하나를 하려면 엄청난 시스템이 가동되어야 한다. 흔들리는 지하철 안이라면 좌우 균형을 맞춰가며 넘어지지 않도록 다리와 몸통 근육에 힘을 준다. 내가 오른쪽 다리에 얼마나 힘을 주고 왼쪽 다리에 얼마나 힘을 줘야 하는지 따로 명령한 게 아니다. 그냥 알아서 균형을 맞춘다.

내가 원하는 손가락 동작 하나를 위해, 몸 전체는 진화와 학습을 통해 터득한 대단히 정교한 메커니즘으로 균형을 잡아야 한다. 이것을 가능하게 하는 시스템이 대뇌 깊숙이 위치한 기저핵(基底核, basal ganglia)이다. 이곳에서 발생하는 수백만 개의 전기신호들이 우리 몸 곳곳의 근육과 골격을 전체적으로 조율한다.

내가 어떤 동작과 자세를 취하든 나의 의지와 상관없이 내 몸의 균형을 알아서 잡아준다. 숟가락으로 밥을 먹는 것, 100미터를 10초만에 달리는 것도 모두 기저핵이 운영하는 거대한 운동신경망이 따로 존재하기 때문에 가능하다. 이른바 추체외로(錐體外路, extrapyramidal) 운동신경이다.

파킨슨병은 이러한 추체외로 운동신경이 망가지는 질병이다.

좀더 구체적으로 설명하면 추체외로 운동신경의 사령탑인 기저핵에서 ‘도파민(dopamine)’이라는 윤활유가 부족해서 생긴다. 도파민은 중뇌의 흑질이란 곳에서 만들어지는 신경전달물질이다. 여러 가지 이유로 흑질에서 생산되는 도파민이 부족하면 기저핵의 추체외로 운동신경망이 작동을 멈춘다.

손을 떨고 근육이 경직되며 동작과 행동이 느리고 굼뜨며 등이 구부정하게 앞으로 굽는다. 걸을 때 팔을 흔들지 못하고 보폭이 좁아지며 잘 넘어진다. 얼굴표정도 굳어져 마치 가면 쓴 얼굴을 하게 되며 목소리도 작아지고 어눌해진다. 나중에는 작은 동작조차 수행하기 어려워 일상을 유지하는 것이 불가능해진다. 뇌졸중과의 차이가 있다면 파킨슨병의 운동장애는 좌우 팔다리 모두에 나타나며 피부 등의 감각신경은 온전히 유지된다는 것이다.

1918년 영국 의사 제임스 파킨슨이 처음 발견해서 그의 이름을 따서 명명됐다. 가장 중요한 이유는 노화다. 주로 50세 이후 중노년층에서 나타난다. 나이가 들면 뇌신경세포 속에 치매의 베타아밀로이드처럼 시누클레인(synuclein)이란 독성 단백질이 쌓이고, 이 때문에 흑질에서 도파민을 만들지 못하는 것이다.

우리나라에서도 2014년 8만여 명이 파킨슨병으로 치료를 받았다. 유명인사들도 많다. 미국 권투선수 무하마드 알리, <Back to the Future>의 영화배우 마이클 제이 폭스,  중국 지도자 덩샤오핑과 교황 요한 바오로 2세까지 모두 파킨슨병 환자다.

노화가 원인인 질병은 대체로 치료가 어렵다. 나이 들어 생긴 현상을 되돌리는 것은 불가능하기 때문이다. 그러나 도움될 수 있는 방안들은 있다. 강남세브란스병원 신경과 류철형 교수를 만나 파킨슨병을 어떻게 극복할 수 있는지 살펴봤다.

1. 처음 진단받을 때 너무 놀라지 말자

파킨슨병은 용어 자체가 생소하고 뇌에 생긴 질환이라 환자들이 매우 놀라고 걱정한다. 파킨슨병은 분명 쉽지 않은 질환이다. 그러나 너무 비관할 이유는 없다. 일단 생명을 위협하는 질병이 아니다. 파킨슨병이 있어도 수명에는 큰 영향을 주진 않는다. 증세가 주로 운동신경에 국한해 나타난다는 것도 다행스런 일이다.

미국 역사상 최초의 여성 법무부장관을 지낸 재닛 리노 (Janet Reno)를 보자. 그녀는 클린턴 대통령 시절 1993년부터 2001년까지 무려 8년 동안 법무부장관직을 수행했다. 1995년 처음 언론에 파킨슨병을 앓고 있다는 소식이 보도되자 사임해야 한다는 압력이 컸다. 그러나 클린턴 대통령은 파킨슨병이 주로 운동장애와 관계있을 뿐 판단력 등 다른 정신기능은 온전하게 유지되므로 장관직을 수행하는데 문제가 없다는 주치의의 견해를 존중해 그녀를 유임시켰다.

그녀는 장관에서 물러난 뒤에도 플로리다 주지사 선거에 나서는가 하면 2013년 ‘심슨가족’이란 어린이를 위한 애니메이션에 목소리를 우정출연하기도 했다. 물론 파킨스병도 오래 앓게 되면 후유증으로 치매나 우울증 등 정신질환이 동반되는 경우가 많다. 치매까진 아니더라도 3분의 1의 환자에게 경미한 수준의 인지장애가 있다는 보고도 있다.

그러나 많은 경우 판단이나 언어 등 정신활동에 문제가 없으며 적절한 치료를 통해 직업활동도 가능하다.

2. 약물치료는 80점에서 만족하자

파킨슨병 치료의 기본은 약물요법이다. 부족한 도파민을 대신할 수 있는 약물들이다. 지금까지 수십여 종이 등장했다. 그러나 놀랍게도 가장 효과적인 약물은 여전히 1970년대 도입된 ‘레보도파’다. 구관이 명관인 셈이다. 체내에 들어오면 도파민으로 변한다. 효과는 매우 탁월하고 강력하다. 증세가 현저하게 좋아진다. 느리고 뻣뻣한 근육이 부드럽게 풀린다. 앉고 일어나거나 걷고 물건을 다루는 등 일상의 동작들이 손쉽게 가능해진다.

그러나 유감스럽게도 시간이 지날수록 효과가 떨어진다. 하루 3번 먹던 약을 5번으로 용량과 횟수를 늘여야 비슷한 효과가 나타난다. 문제는 이 경우 이상운동증이란 부작용도 나타난다는 것이다. 몸을 흔들거리거나 고개를 끄덕거리는 등 춤을 추는듯한 원하지 않는 운동 동요 동작이 불쑥 튀어나온다. 도파민이 지나치게 세지기 때문에 나타난 역작용이다. 느리고 뻣뻣한 동작도 괴롭지만 통제가 안 되는 동작이 갑자기 튀어나오는 것도 견디기 힘들다. 5년 투여하면 60%, 10년 투여하면 90%에서 이러한 이상운동증이 나타난다.

그래서 등장한 약물이 도파민과 분자구조나 기능이 유사한 도파민효현제들이다. 레보도파만큼 효과가 강력하진 않지만 이상운동증 등 부작용이 작다. 마치 파킨슨병을 당뇨로 비유하면 레보도파는 강력한 인슐린주사인 반면 여러 가지 도파민효현제들은 혈당을 낮추는 능력은 떨어지지만 부작용이 적은 경구혈당강하제에 해당한다. 당뇨의 경우 처음엔 경구혈당강하제를 사용하다 나중에 인슐린주사로 넘어간다. 파킨슨병도 센 약(레보도파)보다 부작용이 적은 순한 약(도파민효현제)부터 시작하는 게 원칙이다. 초기5년에서 10년 정도 지나 다리가 끌리고 손이 불편해지면 그때 레보도파로 갈아타는 게 좋다.

그러나 최근 이러한 약물치료의 원칙이 잘못됐다는 연구결과들이 나오고 있다. 레보도파 등 센 약을 처음부터 쓰는 게 좋다는 것이다. 일부러 아껴두고 늦게 사용해도 환자가 얻을 수 있는 최종적인 결과는 비슷하므로 굳이 레보도파를 아낄 필요가 없다는 주장이 설득력을 얻고 있다.

의학이 어려운 이유도 여기에 있다. 결론적으로 전문가인 의사가 개별 환자의 상황에 맞게 경험적으로 최선의 처방을 찾는 수 밖에 없다. 레보도파를 기준으로 이런저런 도파민효현제들을 부작용은 최소화하면서 효과는 최대로 높일 수 있도록 용량과 조합을 찾아야 한다.

약물이 과하면 이상운동증이 나타나고 적으면 무겁고 뻣뻣해진다. 이것은 전적으로 의사의 몫이며 여기엔 시행착오까지 다소간의 시간이 필요하다. 한 사람의 의사를 정해 꾸준히 다니는 게 중요한 이유다.    

류철형 교수는 약물치료에 대한 기대치를 살짝 낮추는 게 좋다고 조언한다.

100점보다 80점에 만족해야 한다는 것이다. 빠르고 강력한 효과를 기대할수록 부작용도 많이 발생하기 때문이다. 중요한 관점은 손떨림보다는 느려지고 뻣뻣함을 개선하는 것이다. 파킨슨병의 대표적 증세인 손떨림은 주로 가만히 쉴 때 나타난다. 손으로 물건을 잡는 등 무엇인가 의도적인 동작을 할 땐 손을 떨지 않는다. 파킨슨병 환자의 손떨림은 보기가 흉할뿐 생활의 불편을 초래하는 증세는 아니라는 설명이다.

반면 동작이 느려지고 뻣뻣한 것은 숟가락을 잡거나 옷을 입고 세수하는 등 기본적인 동작을 어렵게 만들므로 매우 중요한 증상이다. 따라서 손떨림까지 개선하기 위해 약물을 처음부터 많이 사용하지 말아야 한다는 지적이다.

3. 심부뇌자극술(Deep Brain Stimulation) 치료가 최후의 보루다

약물치료로 효과를 보지 못하거나 부작용으로 중단해야 할 경우 심부뇌자극술을 고려할 수 있다.

작은 뇌수술이라고 보면 알기 쉽다. 작은 동전 크기로 두개골을 열고 가느다란 전극을 뇌 깊숙이 삽입한다. 전극에선 초당 100회 이상의 빠른 속도로 미세전류가 발생해 파킨슨병을 일으키는 부위를 자극한다. 주로 신경외과에서 담당한다.

환자는 수술 당일 고정틀을 머리에 쓴다. 그리고 MRI와 컴퓨터를 이용해 전극이 들어갈 위치를 정확하게 산출해낸다. 처음엔 위치를 찾아낼 측정용 미세전극이 들어간다. 부분마취로 가능하다. 환자는 말을 할 수 있고 들을 수 있으며 몸을 움직일 수도 있다. 직경 2.54 미크론(1미크론은 1백만분의 1미터)의 매우 가느다란 측정용 미세전극이 뇌 속으로 들어가면서 탐지하는 뇌파를 통해 파킨슨병 발생 부위를 찾는다. 그리고 7.5mm 직경의 치료용 전극을 삽입한다. 환자의 손떨림 등 증세가 좋아지는지 수술장 현장에서 바로 확인이 가능하다.

전극이 삽입되는 데는 1시간 반 정도 소요된다. 그리고난 뒤 전신마취를 시행하고 두개골을 통해 나온 전선과 배터리 장치를 두피와 귀 뒤의 목을 통해 가슴 부위까지 피부 아래로 심는다. 이 과정에 1시간 정도 걸린다. 배터리는 5년 정도 전원이 유지되며 수명을 다하면 가슴의 피부를 일부 절개하고 교체하는 시술을 받는다. 이러한 심부뇌자극 치료는 오른쪽과 왼쪽 뇌 모두 시행하는 게 좋다. 한꺼번에 받기보다 보통 2,3개월 간격으로 양쪽을 수술한다.

이 방법은 효과면에서 가장 탁월하다. 거의 모든 파킨슨병 증세를 30-60% 줄이고 하루 복용하는 약물 용량을 평균 50% 가량 줄일 수 있다. 주로 약 기운이 없을 때 효과가 뚜렷하며 약 기운이 있을 때엔 5-10% 정도만 더 좋아진다. 미국의 영화배우 마이클 제이 폭스도 심부뇌자극술을 받고 좋아졌다. 우리나라에선 2000년대 초부터 국내 주요 대학병원 신경외과에서 널리 시술되고 있다.

건강보험도 적용된다. 그러나 주의사항이 있다. 우선 파킨슨병인지 여부를 정확하게 가려내야 한다. 증세는 파킨슨병과 유사하지만 파킨슨병이 아닌 경우가 있고 이 경우 이 수술은 도움이 되지 않기 때문이다. 대표적인 질병들이 ‘다계통위축증’이나 ‘기저핵변성’ 같은 파킨슨증후군이다.

류철영 교수는 인체를 자전거에 비유할 때 핸들이 대뇌피질이라면 페달은 파킨슨병 유발부위, 톱니바퀴는 파킨슨증후군 유발부위에 해당한다고 설명했다. 도파민이 윤활유 역할을 하는 것은 같다. 그러나 발생 부위가 다르다. 따라서 감별이 매우 중요하다. 무턱대고 심부뇌자극술을 받기에 앞서 신경과 의사의 정확한 진찰이 선행되어야 한다는 것이다.

최근 들어 수술기법이 매우 안정되고 시술 사례도 늘었지만 여전히 뇌에 이물질이 삽입된다는 점에서 신중을 기해야 한다.

가장 중요한 합병증이 소동맥 파열 등 뇌출혈을 일으키는 경우다. 이러한 뇌출혈이 1% 정도라지만 이러한 확률을 감수해야 할지 신중한 판단이 요구된다.

따라서 심부뇌자극술은 5년 이상 약물치료 환자 가운데 일상에 지장이 심하고 직업을 유지하기 힘들며 약물 반응이 약 기운이 있을 때와 없을 때의 차이가 현저할 때 고려하는 게 좋다.

4. 최신요법은 아직 기다려야 한다

2015년 10월 파킨슨병 환자들의 눈이 번쩍 뜨일 외신이 보도됐다. 백혈병 치료제가 난치성 파킨슨병에 효과적이란 내용이었다. 성분명 닐로티닙(Nilotinib)이며 상품명 타시그나(Tasigna)란 약물이다. 스위스의 다국적 제약회사 노바티스에서 개발한 백혈병 치료제다. 미국 조지타운대 연구진이 이 약물을 파킨슨병 환자 12명에게 투여한 결과 11명에게서 시누클레인이나 베타아밀로이드 등 뇌신경세포의 독성물질이 줄어드는 효과를 밝혀냈다. 증세도 현저하게 좋아져서 1명은 휠체어에서 일어나 걸을 수 있게 됐으며, 3명은 말을 못했는데 일상적 대화가 지속적으로 가능한 수준으로 좋아졌다.

보통 백혈병 치료론 하루 800 mg을 투여하지만 파킨슨병의 경우 150-300 mg 투여만으로 효과가 나타나 과량 투여로 인한 부작용도 거의 관찰되지 않았다는 것이 연구진의 설명이다.

왜 엉뚱하게도 백혈병 치료제가 파킨슨병에 효과를 나타냈을까?

치료 원리는 닐로티닙이 몸에서 암세포나 늙고 병든 세포을 찾아내 스스로 제거하는 능력을 자극하는 것으로 설명된다. 원래 암세포 등 세포를 죽이는 약이지만 용량을 줄여서 투여할 경우 세포를 죽이진 않고 세포 속의 독성 단백질만 제거할 수 있고 이것이 파킨슨병 치료에 도움을 준다는 것이다.

그러나 이 치료가 공인되기 위해선 넘어야 할 절차가 많다. 우선 이번 연구는 12명이란 소수의 환자에게 이뤄졌으므로 우연의 일치가 있을 수 있다. 또 위약이나 무작위 배정, 대조군 설정 등 연구의 신뢰도를 높일 수 있는 장치가 갖춰지지 않아 후속 연구가 필요하다. 2016년 2상 연구가 진행되고 대규모 환자를 대상으로 한 3상 연구까지 완료되려면 미국에서만 2,3년은 더 기다려야 한다. 국내 환자들에게 사용되려면 3,4년은 걸린다는 뜻이다.

줄기세포를 주입하는 치료도 시도되고 있다. 그러나 줄기세포 치료는 윤리적 문제는 물론 약을 오래 사용한 환자에게 나타나는 부작용인 이상운동증 등 도파민 과잉반응을 조절하지 못하는 문제가 있어 현재 환자들에게 추천할만한 상황이 못된다.

배에다 구멍을 뚫고 십이지장까지 도관을 삽입해 젤 타입의 도파민을 투여하는 듀오도파(Duo dopa)도 있다. 미국 식품의약국 공인을 받은 이 치료는 혈중 농도가 널뛰기하는 기존 먹는 약물 치료와 달리 일정한 농도로 서서히 약물을 방출할 수 있다는 장점이 있다. 그러나 배를 통해 기계장치를 넣어야 하는 번거로움이 있고 약값이 매우 비싸며 우리나라에선 아직 시판허가가 내려지지 않고 있다. 

5. 일상에서의 주의사항

걷는 운동이 추천된다. 파킨슨병 환자도 가능하면 많이 걷는 게 좋다. 그러나 등산은 금물이다. 류철형 교수는 절대 하지 말라고 강조했다. 파킨슨병 환자는 몸의 중심을 잘 잡지 못하므로 조금만 바닥이 편평하지 않으면 넘어질 수 있기 때문이다. 실제 등산하다 골절 등 부상을 겪는 환자도 있다.

레보도파 등 약물은 음식물과 위장에서 섞일 경우 효과가 떨어지므로 식후 1시간 후 복용해야 한다. 그게 귀찮으면 아예 식전 30분도 좋다. 가장 흔한 불편함은 변비다. 약물 부작용도 있지만 파킨슨병의 원인 물질인 시누클레인 등 독성 단백질이 대장의 신경총 속에서도 발견되며 이것이 장 운동을 떨어뜨려 변비를 유발하는 것으로 알려져 있다. 그러나 파킨슨병 환자라도 변비에 왕도는 없다. 일단 음식물을 많이 먹어야 대변 양을 만들 수 있으므로 식사량을 줄이면 안 된다.

섬유질 위주의 식사를 해야 하며 취침 전만 빼고 가능하면 물을 자주 마시도록 한다. 우울증이나 불면증이 동반되는 경우가 많다. 이 경우 낮동안 햇볕 아래서 한 시간 가량 걷는 게 추천된다. 자외선이 눈을 통해 뇌로 전달되면 숙면을 유도하는 멜라토닌과 기분을 좋게 하는 세로토닌 분비를 늘여주기 때문이다. 필요하면 약물요법의 도움을 받을 수 있다.

마지막으로 담배가 도움되는 유일한 질병이 파킨슨병이란 이야기를 덧붙인다. 여러 가지 논문들을 보면 한결같이 담배를 피우는 사람에게 파킨슨병이 적다. 평균적으로 50%나 적다. 비흡연자에게 100명 발생하면 흡연자에겐 50명 발생한다는 뜻이다. 큰 차이다. 왜 그러한지 이유는 명확하지 않다. 평소에도 담배 피운다고 구박받는 분들에게 유일한 위로가 되는 연구결과다.

그러나 오해하면 안 된다. 이미 파킨슨병에 걸린 사람에게 흡연을 권유하는 것은 아니다. 흡연이 증세완화에 좋다는 연구결과는 없기 때문이다. 그리고 흡연은 파킨슨병 이외 폐암이나 심장병 등 다른 심각한 질병을 일으킬 위험이 훨씬 높기 때문이다.

출처: 강남세브란스병원 신경과 류철형 교수 메디컬 투데이  의학전문기자 홍혜걸의 비온뒤 2015.12.30

http://aftertherain.kr/

[지원]

잘 읽었습니다. 다시 한번 정리가 되네요.

[푸른희망(박경리)]

일목묘연 하게 정리가 잘 되어 있어서 초파님들에게 딱 좋은정보 인것 같고 우리는 복습입니다

[쪽빛바다]

자세한 내용을 잘 올려서 보고 많은 생각이 교차하네요 고맙습니다^^

[푸른희망(박경리)]

만감이 교차하실 수도 있겠습니다...

[선태]

늘 읽고 아는 것이지만
읽을때 마다 새롭습니다
내몸은 정상인것 같은데
아니면 몸이 비정상 인데 내생각이 정상인가
헷갈 리네요

[푸른희망(박경리)]

몸이 조금 아플뿐이지 다 정상이십니다

[향낭]

파킨슨병 총정리...
복습~^^ 잘 하겠습니다.
복사도 해 갑니다

[푸른희망(박경리)]

정보는 공유하는 것에 의의가 있습니다 필요한것은 언제든지 가져 가십시오

[큐정이]

나를 변하게 한 파씨가 세삼스레
지나온 시간들을 생각나게 하네요
아직 우리에겐 소망이 있다고......아자!!!

[푸른희망(박경리)]

저의 인생도 180도 바꾸어 놓았습니다
그래서 싸워서 이겨야 합니다