아론 벡. 우울증의 인지행동치료

자동화된 사고 편견을 가진 기억 무의식의 고정관념에 의한 사고, 마음씀   "어떻게 해도 살을 빼지 못하던 150킬로 기독교인 비만환자에게 당신의 몸이 하나님의 영혼을 담은 그릇이면 당신은 어떻게 하겠습니까?"라고 촌철살인의 인지치료로 모든 문제를 한방에 해결해버린 "밀턴 에릭슨" 상담법을 익히고 싶다.   그 상담법의 핵심에 "인지행동치료"가 있다. cognitivebehavioral therapy   panic bird..   역자 서문 - 250여종의 심리치료기법 - 인지행동적인 치료기법이 정신역동적 기법, 인간중심적 기법못지않게 치료효과가 우수한 상담기법으로 인정   저자서문 - 우울증 환자의 가혹한 자기비난과 긍정적인 경험을 부정적인 방식으로 잘못해석하는 것, 그리고 자기를 향한 적개심의 궁극적 표현으로 보이는 소위 자살소망을 어떻게 설명할 수 있을까? - 왜 우울증 환자들은 부정적인 방식으로 자신의 경험을 왜곡시키는 것일까?  인지왜곡 - 우리는 어떤 기법으로 왜곡된 인지를 교정하고 정보처리를 현실에 맞게 할 수 있을까?   - 행동치료는 인지치료의 발달에 본질적으로 기여하였다. 명확한 목표를 구체화시키고 이런 목표를 달성하기 위해 도구적으로 쓰이는 구체적인 절차들을 기술하며 가시적인 촉진 피드백을 주는 것을 강조하는 방법론적 행동주의는 인지치료에 새로운 차원을 덧붙여 주었다. 그래서 "인지행동치료"라 명명..   개관 1. 우울증의 문제 - 전문적인 치료를 받아야할 만큼 심한 우울증을 경험한 환자가 전체 인구중 12% - 우울증의 화학요법은 상당히 진보했음에도 불구하고 유병률이 감소했다는 증거는 없다. 일반적으로 우울증의 유병률에 중요한 지표인 "자살율"은 오히려 증가 - 1973년 Secunda 등에 의한 보고에 의하면 모든 정신과 입원치료의 75%는 우울증과 관련이 있고, 한해동안 18-74세의 성인 중 15%가 심각한 우울증을 겪는다고 보고. 비용은 한해에 3-9억달러에 이른다고 보고.   인지치료 - 인지치료는 개인의 정서와 행동은 주로 그가 세계를 구조화하는 방식에 의해 결정된다는 이론적 근거에 기초 - 사람의 인지는 과거의 경험으로부터 발전된 어떤 태도나 가정(인지도식)에 기초   환자들이 왜곡된 인지를 바꾸는 것 1) 부정적, 자동적 사고(인지)를 관찰하기 2) 인지, 정서, 행동 간의 관련성 인식하기 3) 왜곡된 자동적 사고의 증거와 반대증거를 검토하기 4) 편파된 인지를 보다 현실지향적인 해석으로 대체하기 5) 경험을 왜곡하는 소인으로 작용하는 역기능적 신념파악하고 수정하기   방법 1) 인지치료의 이론적 근거 설명 2) 자신의 부정적 사고를 인식하고 관찰하여 "역기능적 사고일지"에 기록 3) 점검 4) 치료의 초점은 표적증상(예를들어 자살충동)에 맞추어야   자기질문 - 이러한 결론의 증거는 무엇인가? - 달리 설명할 수는 없는가? - 과연 손실이 심각한가? - 이게 실제로 얼마나 내 인생에 부정적인 영향을 줄 것인가? - 내가 좀더 자기주장을 하게 된다면 그때 내가 잃게 되는 것은 무엇일까?   - 행동적 기법은 보다 심각한 우울증 환자들에게 사용되는데, 행동을 변화시키기 위해서 뿐만아니라 어떤 행동과 연관된 인지를 끌어내기 위해 사용된다. - 주간활동시간표, 숙달 및 즐거움 평정표, 점진적 과제부여 기법   - 치료자가 직면하는 중요한 문제는 어떤 유형의 개입을 언제 수행할 것인지를 결정하는 것   인지치료의 새로운 특징 - 인지치료에서 치료자는 줄곧 적극적이며 끊임없이 환자와 상호작용 - 인지치료는 지금여기에서의 문제에 초점을 두고, 현재의 관찰내용을 명료하게 하기 위한 목적이 아니라면 아동기기억에 주의를 기울이지 않는다.   인지치료의 가정 - 지각과 경험은 검열과 내성 자료를 모두 포함하는 능동적인 과정 - 인지는 내적, 외적 자극의 종합을 반영 - 개인이 상황을 어떻게 평가하는가는 일반적으로 그이 인지에 나타남 - 인지는 개인의 의식의 흐름 혹은 현상적 장을 구성하며, 이는 자신과 자신의 세계, 과거, 현재에 대한 그의 관점을 반영 - 인지구조가 변하면 정서상태와 행동패턴도 변함 - 심리치료를 통해 개인은 인지적 왜곡을 자각할 수 있음 - 인지의 왜곡을 수정하면 환자는 임상적으로 호전가능   인지치료의 역사 - 스토아철학자(기원전4세기) 에픽테투스 "인간은 사물로 인해 고통을 받는 것이 아니라 그것을 받아들이는 관점으로 인해 고통을 받는다" - 아들러 "우리는 소위 외상적 경험이라는 충격적 경험으로 인해 고통을 받는 것이 아니다. 단지 그 경험중에서 우리의 목적에 부합하는 것만을 받아들인다. 우리는 우리자신이 경험에 부여하는 의미에 의해 결정되는 자기결정적 존재이다" - Kelly(1995는 환자의 일상적 의식경험을 변화시키고자 하는 "개인적 구성치료법 personal construct therapy"을 개발 - Ellis는 환경이나 촉발사건을 신념이라는 매개를 통해 정서적인 결과와 연결. 합리적-정서적 행동치료가 비합리적 신념을 수정할수 있도록 고안 - 최근 행동주의 치료자들은 인지치료영역에 보다 확고한 경험적, 이론적 기초를 제공하면서 인지치료의 발달에 기여   우울증의 인지모형 1. 인지 삼제(cognitive tirad) - 환자가 독특한 방식으로 자기자신, 자신의 미래 그리고 자신의 경험을 바라보는 세가지 주요 인지패턴 - 인지삼제의 첫째요소는 자기자신에 대한 부정적 견해에 관한 것. 자기자신을 결점이 많고 부적절하며 연약하고 아무것도 없는 존재로 인식. 불유쾌한 경험을 자신의 심리적, 도덕적, 신체적 결함때문으로 인지. 이로 인해 자신을 평가절하하거나 비난. 결과적으로 행복과 만족을 얻는데 필수적이라고 생각되는 자질들이 자신에게 결여되어 있다고 인지.   - 인지삼제 두번째요소는 자신의 경험을 부정적으로 해석하는 경향.   - 인지 삼제 세번째요소는 자신의 미래에 대한 부정적인 견해. 우울한 사람들은 미래를 보면서 자신의 현재 어려움이나 고통은 무한히 계속될 것이라고 생각.   - 우울증의 인지모형에서는 우울증이 이들 인지 삼제에 의한 부정적인 인지양상이 활성화된 결과로 본다. - 동기적 증상(의지의 마비, 도피, 회피욕구) - 자살욕구는 인지왜곡의 극단적 표현 - 의존성 증가는 자신을 무기력하고 무능력하다고 인지함에서 나옴 - 신체적 증상(무감동, 활력저하)도 결국 아무리 노력해도 실패할수 밖에 없다는 환자의 잘못된 신념에서 나옴 - 부정적 미래관   2. 우을증적 사고의 구조적 조직화 - 우울모형의 두번째 요소는 "도식"이라는 개념 - 우울한 사람은 그의 삶속에 긍정적인 요인이 존재함에도 불구하고 왜 고통유발적이고 자기패배적인 태도를 유지하는지 설명 - 모든 상황은 풍부하고 다양한 자극들로 구성되어 있다. 개인은 그들 중 특정자극에만 선택적으로 "attention"주의를 기울여 이들을 어떤 패턴으로 조합하여 그 상황을 개념화한다. 사람마다 동일한 상황을 각기 다른 방식으로 개념화하겠지만 특정개인은 유사한 유현의 사건들에 대해 "일관적인 반응"을 보이는 경향이 있다.   - "도식"이라는 용어는 이처럼 비교적 안정적인 인지패턴을 가리키는 말이다. 개인이 어떤 상황에 직면하면 그 상황과 연관된 도식이 활성화된다. 도식은 자료들을 언어적, 혹은 영상적 내용을 가진 생각으로 정의되는 인지의 형태로 변화시키는 기초가 된다. 따라서 도식은 개인이 접하는 자극들을 선별하고 구분하여 부호화하기 위한 기초를 이룬다. 개인은 도식이라는 주형을 통해 자신의 경험을 범주화하고 평가한다. - 어떤 도식이 활성화되느냐에 따라 경험을 구조화하는 방식이 달라진다. 어떤 도식이 오랜기간 동안 활성화되지 않고 있다가 특정한 환경자극에 의해 활성화될 수 있다. 어떤 도식이 활성화되느냐가 개인의 반응방식을 직접적으로 결정한다.   - 우울증은 어떤 상황에 대한 환자의 개념화는 당시의 활성화된 역기능적 도식에 맞게 왜곡된다. 이렇게 과도하게 활동적인 "특이질적 도식"이 침투함으로써 특정자극과 적절한 자극간의 질서정연한 결합이 깨지게 된다. 이런 "특이질적 도식"이 더욱 활성화되면 논리적으로 연관이 없는 다양한 자극들에 의해서도 그 도식이 촉발된다. 환자는 자신의 사고과정에 대한 수의적 통제를 상당부분 상실하게 되고, 더 적절한 다른 도식들을 끌어낼 수 없게 된다.   - 즉 "특이질적 도식의 자동화" - 파블로프의 조건화..   3. 잘못된 정보처리 1) 임의적 추론(arbitrary inference)은 결론을 지지하는 증거가 없는, 결론과 배치되는 증거에도 불구하고 어떤 결론을 끌어내는 과정. - 논리의 비약 2) 선택적 추상화(selective abstraction)는 맥락에서 벗어난 한가지 세부특징에 초점을 기울이고 더 중요한 다른 특성들을 무시한채 전체경험을 개념화하는 것 3) 과잉일반화(avergeneralization)는 하나나 그 이상의 특수한  사건들에 기초하여 일반적인 법칙이나 결론을 도출하여 그 개념을 관련되지 않은 상황에까지 광범위하게 적용하는 패턴 4) 과장과 축소는 어떤 사건의 중요성이나 정도를 심하게 왜곡하여 평가하는 오류 5) 개인화는 외부사건을 자신과 관련지을 근거도 없는데 이를 관련짓는 경향(egocentric bias) 6) 흑백논리, 이분법적 사고는 모든 경험을 양극단의 범주 중 하나로 평가하는 경향에서 나타남. 완벽하지 않으면 결함투성이, 순결하지 않으면 불결하며, 성자가 아니면 죄인이라는 식이다. 자신을 묘사하는데 있어서 환자는 극단적인 부정적인 범주를 선택.   - 우울증의 사고장애를 이해하는 한가지 방식은 현실을 조직화하는 양식이 성숙하냐 아니면 미성숙하냐의 관점으로 개념화하는 것. 우울한 사람은 자신의 경험을 미성숙한 방식으로 구조화하는 경향.   4) 우울증의 소인과 촉발요인 - 어린시절 초기경험이 자신, 미래, 세계에 대한 부정적인 개념을 형성하는데 기초를 제공 - 이러한 부정적인 개념들(도식)은 잠복해있다가 부정적 태도를 형성하는데 기여하였던 초기경험과 유사한 특정상황에 의해 활성화   5) 교호적 상호작용모형 - 개인의 측면을 벗어나 환경, 관계 등까지 확장한 개념   6) 인지적 요인이 첫째 - 우울증에서 인지적 요인이 우선하는지에 대한 중요한 질문들이 제기되어왔다. 우울증은 단순한 정동장애로 간주될 뿐 인지적 측면은 많이 무시되기도 한다. - 하지만 우리는 개인이 자신과 경험, 미래를 보는 독특한 방식(인지삼제)과 특이질적인 정보처리방식(임의적 추론, 선택적 회상, 과잉일반화 등)에서 그 근본원인을 찾아야   인지혁명 - 우울증의 인지치료는 우울증의 역설에 대한 해결책을 제시하는 것 - 우울증의 현상들은 인간 본성의 일반적 원리(생존본능, 성욕, 식욕, 수면욕, 쾌락원리, 모성본능 등)가 왜곡되어 나타나는 것   "우울한 상태에 있을때 환자의 개인적 패러다임은 자기 자신과 세계에 대한 관점을 왜곡시킨다. 그의 부정적인 생각이나 신념은 다른 사람의 눈에는 당치 않은 것이며 우울하지 않을때는 자신의 눈에도 당치 않지만 지금 그 자신이 보기에는 현실을 정확히 반영하고 있는 것 처럼 인식된다.   우울증의 인지치료 수행을 위한 전제조건 1) 심리치료자가 우울증이라는 임상적 증후군을 정확하게 이해하고 있어야(자발적 회복, 재발, 자살위험등) 2) 우울증에는 자살이라는 치명적인 문제가 존재하므로 임상가는 자살의도가 있는 환자를 알아내고 방지하려는 전문적 기술이 있어야 3) 인지치료 심리자가 되려 열망하는 사람은 우선 좋은 심리치료자가 되어야 4) 지속적인 워크숍, 집단교육, 연구소의 훈련, 비디오테이프 교육 등이 필요   인지치료의 한계 1) 연구를 통해 효과가 있는 유형의 환자에게만 이 치료가 적용되어야 2) 즉 단극성, 비정신병적, 우울외래환자에게만 그 효과가 입증. 양극성 우울증환자는 적극적인 입원치료 등이 필요 3) 항우울제 처방은 많은 연구자들에게서 그 효과가 입증되었음. 그래서 다음과 같은 단극성 우울증 환자에게만 인지치료를 접근 - 약처방을 거부하는 환자 - 학습경험이 자신의 우울성향을 감소시킬 것이라는 기대하에 심리학적 접근을 선호하는 환자 - 항우울제의 부작용이 심하거나 항우울제를 처방해서는 안되는 의학적 조건을 가진환자 - 항우울제를 처방했음에도 불구하고 반응이 나타나지 않는 환자   인지치료를 배우면서 빠지기 쉬운 함정 1) 치료적 관계를 경시하는 것 2) 양식화, 변덕스러움, 지나치게 조심스러움 3) 지나치게 환원적이고 단순화시킴 4) 지나치게 설교적이거나 과도하게 해석적임 5) 지나치게 피상적임 6) 우울증 환자들에게 부정적으로 반응하는 것 7) 지적 통찰을 받아들이는 것   인지치료에서 정서의 역할 - 풍부한 인간경험은 정서와 느낌의 조화에 있다는 것은 자명한 사실이다. - 우울에 대한 인지치료의 핵심은 불유쾌한 정서와 이에 선행하는 인지들, 혹은 우세한 태도간의 관계를 확립하는 것이기 때문에 환자의 정서반응에 초점을 두고 이를 변별하는 것이 필수적이다. 환자의 부적절하거나 과도한 정서반응을 역기능적인 인지신호로서 조기에 확인하는 것이 매우 중요.   바람직한 치료자의 특성 1) 따뜻함 - 따뜻함을 드러내는데 적절한 균형을 유지해야. 환자는 미미한 온정을 거부로 받아들일 수 있는 반면에 지나친 관심의 표출은 부정적이거나 지나치게 긍정적인 방식으로 오해할 수 있다 2) 정확한 공감 - 치료자가 환자의 세계로 들어가서 환자가 느끼는대로 환자의 삶을 보고 체험하는 것을 의미 - 치료자의 공감이 정확할수록, 치료자는 환자가 특정사상을 조직하고 반응하는 방식을 이해할 수 있다. 3) 진실성 - 진실성은 모든 형태의 심리치료에서 중요한 요소 - 진실된 것만으로는 충분치 않다. 이 진실성을 환자에게 전달하는 기술을 지녀야   치료적 상호작용 1) 기본적 신뢰 2) 라포의 중요성   전이와 역전이 반응   아.. 재미없다.