[갱신형]중증외상 산정특례대상보장(연간1회한) 특별약관

[김영미]

2-36. [갱신형]중증외상 산정특례대상보장(연간1회한) 특별약관

무배당 삼성화재 간편보험 355·5 더블업 마이 라이프 3종(납입면제·해약환급금 미지급형) 2306.1
판매개시일:2023년 6월21일-현재
삼성화재 약관자료

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제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 「보험기간」이 라 합니다) 중에 상해의 직접적인 결과로써 「중증외상 산정특례대상」으로 등록된 경우 연간 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 중증외상 산정특례대상보장(연간1회한)으로 보험수익자에게 지급합니다.

② 제1항의 중증외상 산정특례대상보장(연간1회한)은 「중증외상 산정특례대상」에 해당 되어 여러번 등록되더라도 등록 1회당, 연간1회에 한하여 지급합니다.

③ 제1항의 「연간」이란 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 의미하며, 산정특례 등록일은 해당 상해로 권역외상센터에 입원한 입원 첫날 을 말합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

② 이 특별약관에 따른 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 「본인일부부담금 산정특례 에 관한 기준」([별표-질병관련12] 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 참조)의 개 정으로 「중증외상 산정특례대상」의 적용기준이 변경되더라도 약관에서 보장하는 「중증외상 산정특례대상」 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

③ 회사는 피보험자가 부정한 방법 등으로 산정특례 대상이 되어 법령에 따라 「중증외 상 산정특례대상」 등록이 취소되는 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 중 증외상 산정특례대상보장(연간1회한)을 지급하지 않으며 이미 보험금이 지급된 경우 그 반환을 청구할 수 있습니다.

제3조 (중증외상 산정특례대상의 정의)

① 이 특별약관에서 「중증외상 산정특례대상」이라 함은 [별표-상해관련3] 중증외상환 자 산정특례대상 분류표에서 정한 산정특례대상에 해당하는 경우를 말합니다.

② 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」이 국민건강보험법 및 관련법령(이하 법령 이라 합니다)의 개정에 따라 변경된 경우에는 판단하는 시점의 법령에 따른 기준을 적 용합니다.

[중증외상 산정특례 등록신청 절차 및 적용기간]

1. 「중증외상 산정특례대상」에 해당하는 사람은 별도의 등록절차 없이 병원측의 요양급여비 청구만으로 산정특례가 적용됩니다.

2. 중증외상환자는 손상중증도점수가 측정된 진료기간의 최초 내원일로부터 최대 30일간 산정 특례를 적용합니다.

③ 제2항에도 불구하고 법령의 개정으로 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」이 폐 지 또는 변경되어 다음 각 호 중 어느 한 가지 이상의 사유로 이 특별약관의 기초서류 변경이 필요한 경우 변경된 기초서류에 따라 새로운 보장내용 또는 보험요율로 변경 하여 드리며, 제4항에 따라 변경된 보장내용 및 보험료 등에 대한 사항을 계약자에게 알려 드립니다.

1. 법령의 개정에 따라 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 등이 폐지되는 경우

2. 법령의 개정에 따라 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제도의 변경으로 「중증외상 산정특례대상」 신청이 불가능한 경우

<예시안내>

「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 관한 제도의 변경으로 산정특례대상의 구분이 세 분화하거나, 통폐합하는 경우 등

3. 제1호 및 제2호 이외의 법령의 개정에 따라 계약자에게 불리한 변경이 있거나 급격한 보험금 지급 증가로 회사의 건전한 경영을 해칠 수가 있는 등의 사유로 금융위원회의 기초서류 변경 명령이 있는 경우

④ 회사는 제3항에 따라 변경된 사항을 안내할 경우에는 계약내용 변경일 15일전까지 보 장내용 및 보험료 변경 내용, 계약내용 변경 절차 등에 대하여 서면 또는 전자우편 등 전자적 방법으로 안내하여 드립니다.

⑤ 제3항에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경을 원하지 않는 경우 계약내용 변경일 전 일까지 계약내용의 변경을 원하지 않는다는 뜻을 회사에 통지하여야 합니다. 이 경우 회사는 계약자에게 이 특별약관의 '보험료 및 해약환급금 산출방법서'에서 정하는 바 에 따라 회사가 적립한 계약내용 변경시점의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급하 고, 이 특별약관은 그 때부터 효력을 가지지 않습니다.

⑥ 제5항에도 불구하고 계약자가 계약내용 변경일 전일까지 계약내용의 변경을 원하지 않는다는 뜻을 회사에 통지하지 않으면 이 특별약관은 변경되어 계속 유지되는 것으 로 합니다.

⑦ 제3항에 따라 보장내용을 변경하는 경우 그 때부터 납입하는 보험료가 변경될 수 있 으며, 이 특별약관의 산출방법서에서 정한 방법에 따라 변경 전후의 계약자적립액 및 미경과보험료 차액을 정산하여 계약자가 추가로 납입하거나 회사가 계약자에게 지급 합니다.

⑧ 제3항 내지 제7항에도 불구하고 새로운 보장내용으로 변경하는 것이 불가능하거나 현 저히 곤란한 경우에는 이 특별약관은 더 이상 효력이 없으며 회사는 이 특별약관의 효 력이 소멸되는 날의 15일 이전까지 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 관련 내용을 계약자에게 2회 이상 알립니다. 이 경우 회사는 계약자에게 이 특 별약관의 산출방법서에서 정하는 바에 따라 효력소멸일의 계약자적립액 및 미경과보 험료를 지급합니다.

제4조 (보험료 납입면제)

① 회사는 피보험자가 무배당 삼성화재 간편보험 355·5 더블업 마이 라이프(2306.1) 3종 (납입면제,해약환급금 미지급형) 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제5조(보험 료 납입면제)에 따라 보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료 도 납입을 면제하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제29조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다

③ 3종(납입면제,해약환급금 미지급형)을 가입한 피보험자가 제1항에도 불구하고 갱신전 계약이 보험료 납입면제 사유로 보험료 납입면제가 된 경우 갱신시에는 보험료 납입 면제를 적용받지 않으며 갱신계약의 납입면제가 적용되지 않은 보험료를 납입하여야 합니다.

제5조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진단서(상병명, 상병코드, 특정기호, 산정특례적용기간, 수술명, 수가코 드 등 기입), 진료비계산서(산정특례적용영수증), 진료기록부(검사기록지 포함) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조 (특별약관의 소멸)

피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제7조 (특별약관의 자동갱신)

이 특별약관은 제도성 특별약관 7-1. [갱신형] 특별약관의 자동갱신 특별약관에 따라 갱 신됩니다.

제8조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.