5세대 실손보험 온다...골칫덩이된 ‘국민보험’ 생명줄 연장되나

[슈바 (박병규)]

5세대 실손보험 온다...골칫덩이된 ‘국민보험’ 생명줄 연장되나

김정훈 기자

• [5세대 실손, ‘구원투수’ 될까]①
  5세대 상품, 내년 출시 유력...비급여 자기부담률 상승이 핵심
  3~4세대 실패 전례..."상품 되살릴 사실상 마지막 기회"

서울의 한 병원 수납 창구 모습. [사진 연합뉴스][이코노미스트 김정훈 기자] “비중증·비급여 치료의 자기부담률을 높이고 과잉의료 우려가 큰 비급여는 보장에서 제외하겠다.”

‘국민보험’으로 불리는 실손의료보험이 다시 한 번 대수술대에 오른다. 금융당국과 보험업계는 이르면 내년 중 ‘5세대 실손보험’ 출시를 예고한 상태다. 이찬진 금융감독원장은 5세대 실손보험 출시와 관련해 도입 취지를 분명히했다. 만성적인 손해율 악화를 초래하는 구조적 결함을 고치고, 누수에 가까운 비급여 진료 청구를 억제하겠다는 것이다. 그러나 과거 3·4세대 실손보험 개편이 사실상 실패로 평가받는 만큼, 5세대 역시 기대 반 우려 반이라는 시선이 공존한다.

보험금 80%는 특정 가입자 몫…구조부터 비틀렸다

금융감독원은 지난 11월 18일 실손보험 개선방안을 논의하기 위한 토론회를 개최했다. 이찬진 금감원장은 이 자리에서 “도덕적 해이, 과잉진료 등 비급여 버블을 폭증시키는 실손보험의 구조적 문제인 제3자 리스크가 심화됐다”고 평가했다. 

당초 금융당국은 5세대 실손보험을 연내 출시하겠다고 했지만 세부 내용 확정이 늦어지며 내년 1~2분기 중 출시될 것으로 예상된다. 5세대 실손보험은 비중증·비급여 치료의 자기부담률을 현행 30%에서 50%로 상향하고 도수치료·비급여 주사 등은 보장에서 제외하는 방안이 유력한 것으로 알려졌다. 

금융당국에 따르면 전체 실손보험 가입자의 약 9%가 전체 보험금 지급액의 80%가량을 차지하는 것으로 나타난다. 이들의 상당수는 1·2세대 실손보험 가입자다. 해당 상품들은 자기부담금이 없거나 10% 수준으로 낮고, 비급여 항목까지 폭넓게 보장한다. 사실상 병원비 대부분을 보험사가 부담하는 구조다.

5세대 실손보험 온다...골칫덩이된 ‘국민보험’ 생명줄 연장되나
현행 실손보험 상품의 자기부담률은 ▲1세대(2009년 이전 판매)가 0% ▲2세대(2009~2017년 판매) 0~10% ▲3세대(2017~2021년 판매) 20% 이상 ▲4세대(2021년 이후 판매) 급여 20%, 비급여 30%다. 

1·2세대 상품으로 보험사 부담이 심화되자 당국은 자기부담률을 조금씩 높인 실손보험 상품을 꾸준히 내왔다. 5세대 상품은 4세대보다 자기부담률이 더 높아질 것으로 보인다. 현재 유력안은 도수치료, 체외충격파, 증식치료, 비급여 주사제 등 이른바 ‘과잉 진료 논란이 많은 항목’은 기본형 보장에서 제외되거나, 별도의 특약 형태로 편성될 가능성이 크다. 

보장 구조 자체도 바뀐다. 급여 항목은 보장하되 자기부담금을 확대하고, 비급여는 개인 의료이용 성향에 따라 보험료가 차등 적용되는 구조가 유력하다. 쉽게 말해 “많이 쓰는 사람은 더 내고, 덜 쓰는 사람은 덜 내는” 방식이다. 

보험업계는 비급여만 통제해도 손해율 개선 효과가 크다고 보고 있다. 전체 보험금 지급 중 비급여 비중은 약 35~40% 수준으로 추산된다. 이 가운데 도수치료 등 반복 진료성 비급여 항목이 과반 이상을 차지한다. 한 보험사 관계자는 “가입자들이 ‘의료쇼핑’하듯 찾는 도수치료 등 비급여 치료 통제만으로도 손해율이 20~30%포인트 이상 개선될 가능성이 있다”고 말했다.

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• 🏥 실손의료보험이 ‘5세대’로 또 한 번 대수술 예정이며, 내년 1~2분기 출시 유력으로 거론됨.

• 📌 핵심은 비중증·비급여 자기부담률 30% → 50% 상향, 도수치료·비급여 주사 등 과잉진료 논란 항목은 기본 보장 제외/특약화 가능성.

• 📊 전체 가입자 **약 9%가 보험금 80%**를 가져가는 구조적 왜곡이 문제로 지목되며, 특히 1·2세대 저자기부담 상품이 손해율 악화의 근원으로 언급됨.

• 🔁 3·4세대는 전환 유인에도 전환율 저조로 ‘실패’ 평가가 많아, 5세대는 사실상 마지막 구조개편 기회라는 시각이 공존.

• ⚖️ 다만 보장 축소·자기부담 확대는 소비자 수용성이 관건이고, 실패 시 실손의 민영 유지 자체가 흔들릴 수 있다는 경고가 나옴.

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이코노미스트 - 5세대 실손보험 온다...골칫덩이된 ‘국민보험’ 생명줄 연장되나

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