임신융모성 질환

[리버드]

▣ 임신성 융모성 질환(Gestational Trophoblastic Disease)은?
고대 히포크라테스가 기술하였을 정도로 역사적으로 유래가 깊은 질환이며, 정자와 난자가 만나 수정체를 이루게 된 이후에 발생되는 임신과 관련된 질환으로, 영양배엽(trophoblast)의 비정상적인 증식을 초래하는 질환입니다.

이 질환의 임상적인 분류는 포상기태(hydatidiform mole), 침윤성 기태(invasive mole), 태반부착부위 융모상피성 종양(placental site trophoblastic tumor), 악성병변인 융모상피암(choriocarcinoma)으로 분류하였으나 최근에는 임상증상과 융모성성선자극호르몬의 연속적인 측정으로 양성인 포상기태와 악성인 임신성 융모성종양으로 분류하고 있습니다.

▣ 포상기태와 융모상피암
임신성 융모성 질환 중 가장 흔한 포상기태는 산과적 진단, 치료뿐만 아니라 융모상피암의 50∼60%는 포상 기태에서 발생하기 때문에 임상적으로 매우 중요합니다.
포상기태와 임신과의 차이점을 살펴보면, 정상 임신은 융모가 계속 돌출하여 내막으로 뻗어 태반을 이루게 되는 반면, 포상기태는 태반 밑에 있는 융모상피가 포도알맹이 모양으로 비정상적 증식을 하는 것을 말합니다. 이러한 때의 태반 구성물들의 상태는 암의 일종이거나 암과 유사한 성질을 갖습니다.

포상기태는 미국이나 유럽의 경우 1,000명 임신당 1명 정도이나, 우리 나라의 경우 임신한 여성 1000명 중 1.6명 정도의 비율로 보고되고 있으나 최근 감소 추세에 있습니다.

▶포상기태

▣ 임신융모성 질환의 종류
부분 포상기태 (partial mole)
융모상피가 포도알맹이 모양으로 비정상적 증식을 하며 이때 태아와 양막이 함께 보이는 것이 특징입니다. 이는 융모에서 혈관신생이 있으면 태아와 태반순환이 이루어져서 태아가 성장할 수 있고 혈관이 없으면 융모가 서서히 포상종창(hydatidiform swelling)을 일으켜서 ‘부분 포상기태’가 됩니다.

85~90%는 3배수체 핵형(69,XXX, 69XXY,69XYY)으로, 정상난자와 2개의 정자가 수정되어진 것(69,XYY)이 대부분입니다. 따라서 부분 포상기태의 태아는 수두증(hydrocephaly)이나 합지증(syndactyly)과 같은 다양한 선천성 기형을 보이고 성장지연을 나타내며 결국 이들은 생존할 수 없게 됩니다. 부분 포상 기태에서 융모상피암의 발생률은 적으나 비전이성 융모성 종양의 위험은 4∼8% 정도 된다고 합니다.

완전 포상기태 (complete mole)
융모상피가 자궁 내에서 포도송이와 같이 낭포성 증식을 하고, 배아나 태아조직이 없는 것이 특징입니다.

완전포상기태의 핵형은 대부분 46,XX 이나 10~15%는 46,XY의 핵형을 나타내며 이들 모두가 부계로부터 받은 것입니다.

완전 포상기태의 합병증은 질출혈, 거대자궁, 임신성 고혈압, 갑상선기능항진증, 임신오조, 빈혈 등이며, 또한 완전포상기태 환자의 약 15-25%에서 약 6cm이상의 난포막 황체낭종(theca lutein cyst)이 수반됩니다. 완전 포상 기태 제거 후 약 20% 정도에서 임신성 융모성 종양(gestational trophoblastictumor)이 생길 수 있습니다.

침윤성 기태 ( invasive mole)
침윤성 기태는 자궁근층을 침윤한 영양막세포의 증식과 부종성 융모막 융모의 존재로 특징 지어집니다. 완전포상기태의 병리학적 소견을 보이며 대부분 기태 제거후 6개월 이내에 나타납니다.

융모상피암 (choriocarcinoma)
융모상피암은 포상기태, 자연유산, 인공유산, 자궁외임신, 사태아 분만 및 정상분만 등 어떤 경우의 임신수태산물에서도 발생할 수 있는 영양배엽의 악성 질환입니다.

악성 영양배엽의 침윤성 성향은 동맥혈관을 침범, 혈류를 통해 급속히 다른 장기로 전이하며 심한 조직괴사 및 출혈성 혈종을 형성하며, 조직을 파괴하고 심한 출혈을 일으키기 때문에 초기에도 환자가 급작스러운 사망에 이를 수 있습니다.

융모상피암의 선행임신 중 포상기태가 50%, 유산이 25%, 정상분만이 22.5%, 자궁외 임신이 2.5%를 차지합니다.

▣ 임신 융모성 질환의 발병위험인자
포상기태의 발병에 관여하는 위험인자는 많은 임상연구에 의해 보고되어 있으나 아직 논란이 많습니다. 또한 완전 포상기태와 부분 포상기태는 발생원인과 임상경과가 독립된 질환으로 간주되어야 하나 부분 포상기태에 대한 연구는 미진한 상태입니다.

영양결핍, 사회 경제적 상태가 낮은 지역에서 포상기태의 발병률이 높습니다.
연구에 따르면 음식 중 카로틴(crotene)의 섭취가 낮은 지역에서 발병률이 높으며, 특히 비타민 A의 섭취가 적은 지역에서 높다고 하였으나 아직 명확한 자료는 없습니다.

40세 이상의 고령 임신, 20세 미만의 임신일 경우 발병에 영향을 미치게됩니다.
임신부의 연령이 포상기태 발병에 중요한 영향을 미친다는 것은 거의 일치된 견해입니다. 40세 이상에서는 7.5배, 45세 이상에서는 10배 정도의 증가를 보인다고 밝혀져 있으며, 최근에는 20세 미만의 젊은 여성에서도 상대적으로 높은 빈도로 발생되는 추세입니다.

45세 이상의 아버지 연령과 흡연
아버지 연령과 모성 연령은 서로 상관관계가 있으며 이들이 서로 독립적인 위험요소인지는 확실하지 않은 상태입니다. 아버지 연령이 45세 이상인 임신에서 높다고 하였으며 이는 흡연과 연관이 있다고 하였으나 확실하지 않습니다.

자연유산의 횟수가 많은 경우
분만 횟수와는 관계가 없는 것으로 보고 있으나 자연유산의 횟수가 증가할수록 포상기태의 발병율이 높다고 합니다.

ABO혈액형
부부의 ABO혈액형이 부적합인경우 적합 교정인 경우보다 사망률이 4배 이상 높으며 환자의 혈액혈이 B 혹은 AB형 일 때 및 배우자간의 혈액형이 O-A, A-O일 때 예후가 좋지 않다고 하나 확실한 것은 아닙니다.

▣ 포상기태와 융모상피암의 진단
1. 초음파촬영술
초음파촬영은 포상 기태와 정상임신의 구별에 가장 좋은 방법입니다. 그러나 자궁근종이나 초기임신, 다태임신과의 영상이 비슷하여 감별을 요합니다. 초음파검사에서 눈보라 현상(Snowstorm pattern)이 관찰되면 포상 기태로 진단할 수 있으나 태아조직이 존재하는 부분 포상기태일 경우 계류유산이나 불완전 유산 등과 구별이 어려울 때가 있습니다.

2. 융모성성선자극호르몬 (human chorionic gonadotrophin : β-HCG)
융모성 성선자극호르몬의 측정만으로는 포상기태의 진단에 확진적 의미가 없습니다. 왜냐하면 정상 임신에서도 융모성성선자극호르몬의 값이 200,000㎖U/㎖이상 측정되기도 합니다. 그러나 포상기태로 의심이 가는 경우 높은 융모성성선자극호르몬 측정값은 임상평가에서 보조적으로 중요하게 사용될 수 있습니다.

3. 완전 포상기태에서의 정상임신과의 구별
· 임신 12주까지 심하지 않은 갈색의 분비물이 계속적 또는 간헐적으로 있습니다.
· 약 반수에서 임신 주수에 비하여 자궁 크기가 증가되어 있습니다.
· 자궁크기가 배꼽까지 커져 있으나 태아심음이나 태아를 만질 수 없습니다.
· 특징적인 초음파 검사 소견이 있습니다. (Snowstorm pattern)
· 임신 주수보다 높은 융모성 성선 자극호르몬(β-HCG)
· 임신 24주 이전에 자간전증이나 자간증이 나타나면, 임신 오조가 심합니다.

4. 융모상피암의 경우 조직학적 진단보다 임상양상이 더 중요
임상적으로 융모성선자극 호르몬이 10%이상 다시 증가되거나, 14일 이상, 적어도 3회 이상 측정한 수치가 10%미만으로 감소되는 양상을 보이는 경우 포상기태의 재발과 융모상피암으로의 전이로 판정합니다.

정상 임신 후 발생되는 임신성 융모성질환은 징후와 증상이 잘 나타나지 않기 때문에, 진단 내리기 어려우나, 진단이 지연될 경우에는 그 에후가 불량합니다. 그러므로 일단 의심이 되는 경우에는 반드시 피임하여 임신가능성을 배제해야 합니다.
임신성 융모상피암의 전이는 인체 내 모든 장기로 될 수 있으므로, 분만 후 원발 부위를 잘 모르는 전이성 질환이 의심될 때에는 우선적으로 융모상피암을 의심해 보아야 합니다.

특히 중추 신경계로의 전이는 신경학적 이상, 두개내 출혈, 종양에 기인한 증상 즉, 오심, 구토, 어지럼증을 초래 할 수 있습니다.

5. 융모상피암이 의심될 경우 시행되는 검사
환자의 자세한 병력과 신체검사, 그리고 혈액검사, 혈소판 검사, 신장 및 간기능 검사, 혈액형 및 항체검사 그리고 치료 전에 혈청 베타-융모성선자극호르몬 수치를 검사합니다.

또한 전신의 정맥을 통한 전이로 폐와 질부위에 병변이 발생할 수 있으므로 흉부 X선 촬영은 필수적이며, 이상이 있을 경우 뇌와 복부 CT scan혹은 MRI를 시행하여야 합니다.

그러나 흉부 X선 검사상 음성 소견을 보일지라도, 이중 약 40%에서 폐로의 전이 병변을 가지고 있으므로, 흉부 CTscan을 실시해 봐야 하며 또한 만일 흉부 CTscan상 병변이 있다면, 뇌와 복부까지 CT scan혹은 MRI를 시행하여야 합니다.

▣ 임신 융모성 질환의 치료
포상기태의 치료로는 포상기태 조직을 배출시키고 융모성성선자극호르몬을 추적검사만 하는 방법과 포상기태 조직을 제거 후 임신성 융모성 종양을 예방할 목적으로 항암화학요법을 병행하는 방법이 있습니다.

포상기태 제거방법으로는 흡입소파술(suction and curettage) 과 자궁적출술(hysterectomy)이 있고, 약제(oxytocin, prostagladins)에 의한 내과적 배출술은 흡입소파술을 시행하지 못할 경우 간혹 이용되나 이것은 침습적인 방법이며 영양배엽 및 파괴된 자궁내 조직들의 전이 및 폐색전을 유발할 수 있기 때문에 가급적 사용하지 않는 것이 좋습니다.
먼저 환자에게 임신중독증, 갑상선기능항진증, 전해질 불균형, 빈혈과 같은 다른 합병증이 없는지 검사해야 하며 환자의 상태가 안정된 후에 포상 기태 제거방법을 결정해야 합니다.

1.흡입소파술(suction and curettage)
포상기태의 제거방법으로는 여러 가지가 있으나 그 중에서도 흡입소파술이 자궁의 크기에 관계없이 가장 안전하고 효과적인 것으로 알려져 있습니다.

먼저 옥시토신을 주사한 후 자궁경부를 충분히 확대시킨 후 흡입을 하며 자궁의 크기가 임신 14주 이상일 때는 한쪽 손을 복부 위에 얹어서 자궁을 수축시키며 자궁천공을 예방하면서 시행합니다. 이때 많은 출혈이 있을 수 있으므로 충분한 혈액을 준비해야 하며 또한 응급개복술도 마음에 두어야 합니다.

자궁내 포상기태 조직을 충분히 흡입소파하고 자궁근육층이 수축하면 다시 한번 예리한 소파로 자궁벽에 붙은 융모막 종양을 배제하기 위하여 나머지 조직을 깨끗이 제거해 줍니다. 수술 후 난소의 포막황체낭을 확인하기 위하여 내진검사를 합니다.

2.자궁적출술
환자가 더 이상의 자녀를 원하지 않거나, 나이가 40세 이상일 때는 자궁적출술을 시행할 수 있습니다. 40세 이상의 포상기태 환자에서 임신성 융모성종양의 발생률이 37%라고 하며, 자궁을 적출한다고 하더라도 융모성 종양의 발생을 배제할 수 없으나 재발율은 감소한다고 합니다.

3.포상기태 제거 후 항암화학요법
포상기태는 일반적으로 약 80%는 기태 제거 후 자연 치유되는 양성 질환의 경과를 밟으나 약 12∼15%는 영양배엽증식이 부분적으로 다른 조직으로 침윤하는 침윤성 기태의 양상을 나타내며 약 5∼8%는 다른 조직에 전이를 일으킬 수 있는 악성 질환인 융모상피암으로 진행됩니다.

4. 포상기태 제거 후 재발 또는 융모상피암 치료에 대한 적응증
1 HCG 값의 비정상 쇠퇴 곡선이 보일 경우-3주 이상 연속으로 융모성성선자극호르몬의 값이 감소가 없을 경우-2주 이상 연속으로 융모성선선자극호르몬의 값이 증가할 경우
2 다른 장기로 전이가 되었을 경우
3 조직소견상 융모상피암, 침윤성 기태, 태반부착부위 융모상피성종양
4 HCG값이 포상기태 제거 후 12주까지 정상화 되지 않을 경우
5 HCG값이 정상화 된 후 다시 상승할 경우

▣ 포상 기태 제거 후 임신
일차 치료 첫 일년간은 피임을 해야 합니다.

임신을 하게 되면, 호르몬 수치(β-HCG)가 증가하게 되는데, 지속적인 포상기태나 융모상피암으로 인해 수치가 오르는지를 구별하는데 어려움을 주기 때문에도 임신을 피해야 합니다. 또한 영양배엽이 자극되어 질병을 악화시킬 수 있기 때문에 의사가 허가할 때까지는 적어도 1년간은 확실히 피임해야 합니다.

▣ 경구피임제의 사용
피임 방법으로 경구 피임약의 사용은 지속성 융모성 질환의 빈도를 높인다는 보고가 있으나 오히려 황체화 호르몬(LH)의 생성분비를 억제시킴으로써 hCG 측정시 LH와의 교차방응을 방지할 수 있는 장점이 있으므로 사용해도 무방하다는 것이 일반적인 견해입니다.

포상기태 제거 후 다음 임신에서 융모성 질환의 발생율은 상당히 증가한다고 하지만, 선천성 기형의 빈도는 정상임신과 유사합니다. 그러나 임신 초기에 초음파 검사 등으로 정상 임신임을 확인하는 것이 중요하며 6주 후에 융모성성선자극호르몬의 측정으로 융모상피암의 발생 여부를 확인하여야 합니다.

▣ 임신 융모성 질환 치료 후 관리
포상기태 제거 후 추적검사를 하는 목적은 영양배엽세포의 활성 여부를 조기에 판단하여 융모상피암으로 진전되는 것을 예방하기 위함입니다.
이시기에는 영양배엽의 존재여부를 가장 잘 반영하는 융모성성선자극호르몬을 연속적으로 측정하여야 하며 이 기간 동안에는 임신을 피하는 것이 좋습니다.

1. 정기적으로 혈액검사(β-HCG)를 합니다.
A. 포상기태 제거 후 β-HCG의 측정은 측정 하한선(1.5mlIU/ml)에서 3회 지속될 때까지는 매주 측정합니다.
B. 그 후 정상수치가 12회 지속될 떄 까지 1년간 매달 측정합니다.
C. 그 후에도 주기적으로 β-HCG 혈액검사를 실시하여 정상화된 후에도 다시 증가하지 않는지 확인하여야 합니다.
2. 질에서 종양이 만져지는 지를 평상시 주의 깊게 관찰합니다
3. 전이 여부를 확인하기 위해 정기적으로 흉부 X선 촬영을 실시합니다.