간동맥 색전술

[이생기심]

간암의 간동맥 색전술

외적적 수술 불가능  모든 간암 고려 대상

영상 진단법의 발달과 더불어 소간암의 발견이 높아지고 있는 현 시점에서, 간암 치료에서 가장 널리 사용되는 방사선학적 치료 방법중 하나인 간동맥색전술에 대해 간략히 소개하고 장단점을 살펴보고자 한다.

간동맥색전술이란 경도자 간동맥화학색전술(transcatheter arterial chemo - embolization)을 간략히 지칭하는 것으로 항암제와 색전물질을 간종양 공급혈관에 카세터를 통하여 직접 주입하는 방법을 말하며, 종양 조직내에 고농도의 항암제가 작용하도록 리피오돌이라는 특수 조영제와 혼합하여 시행한다.

간동맥색전술의 색전물질로는 gelatin sponge 또는 coil을 사용하여 간암으로 가는 혈류를 줄이거나 차단시키는데 이는 간암의 대부분이 간동맥에서 혈류를 공급받고 있으며, 정상 간 조직은 70-80%의 혈류를 문맥으로부터 받고 있어 간동맥으로부터 혈류가 일부 차단되더라도 기능을 유지할 수 있으므로 간동맥색전술이 가능하며, 그 효과를 나타낼 수 있는 이론적인 근거가 된다.

간동맥색전술의 적응증은 외과적 수술을 할 수 없는 모든 간암의 경우에 고려의 대상이 된다. 그러나 종양의 직경이 3cm이하의 고분화된 간세포암이나 이형성결절일 경우는 간동맥으로부터의 혈관 발달이 미미하므로 완전한 치료효과를 거두고 어려워 경피적 에탄올주입술 같은 국소적 병합 치료 또는 단독 치료요법이 필요하다.

통상적으로 간동맥색전술의 금기 또는 치료를 해도 예후가 좋지 않은 경우로는 빌리루빈 5mg% 이상, 치료에 반응하지 않은 복수, 심한 간성뇌병증 그리고 child-Pugh 분류 C로서 주문맥침범을 동반하고 dj2는 경우 등을 열거하고 있지만 이는 절대적인 금기 사항이 아니며, 시술 방법과 치료양상을 다양히 선택하여 여러제한점을 극복할 수 있다.

색전술 치료에 앞서 시행한 초음파, C-T 및 MRI 영상의 면밀한 검토로 병변의 위치를 확인한 후 디지탈 감산 혈관조영술을 이용한 복강동맥 및 상장간막동맥조영술의 영상을 잘 살펴볼 필요가 있다.

예를 들면, CT에서 보였던 간 좌엽에 위치한 소간암은 일반 복강동맥조영술에서 좌위동맥에 의해 위벽이 조영됨에 따라 겹쳐져 안보이다가 총간동맥조영술에서는 잘 보이는 경우가 있다.

이와 같이 해부학적 지식의 습득이 중요하며, 좌간동맥에서 분지되는 이상 좌위동맥도 잘 찾아내어야 불필요하게 항암제가 위벽에 주입되지 않도록 좌엽에 위치한 간암을 치료할 때 주의하여야 한다.

또한 간암은 간내 또는 간외 혈관으로부터 동시에 여러 동맥혈류가 간암의 혈류 공급을 빈번하게 하므로 간동맥조영 CT나 혈관조영술을 시행하거나 색전술 후 리피오돌 CT에서 확인할 필요가 있다.

간동맥색전술 치료시 고려해야할 사항은 색전술 시행 전 가능하면 간동맥조영 CT와 문맥조영 CT를 시행하여 간암의 정확한 분포와 크기, 간문맥 침범여부, 간암의 혈류 역학적 상태 등을 잘 파악하는데 큰 도움을 얻을 수 있다.

간동맥색전술시 색전효과를 높이기 위해 다양한 물질을 항암제와 같이 투여하고 있다. 대표적인 것이 리피오돌이다. 리피오돌을 지용성 조영제로 과혈관성 종양에 동맥을 통하여 주입할 경우 집중적으로 종양내에 축적되며, 오랫동안 종양내에 머물게 되며 이는 혈류와 유성물질과의 관계에 의한 현상으로 항암제를 섞어서 사용하면 항암제를 종양내로 운반하는 역할을 할뿐만 아니라 항암제를 종양내에 오래 머물게 하는 역할을 하게 된다.

따라서 통상적으로 항암제와 리피오돌을 syringe pumping방법으로 골고루 섮은후 간암의 분포와 크기, 환자 상태를 고려하여 적절한 양을 간동맥을 통해 간암에 주입하고 있다. 또한 리피오돌의 장점은 주입된 리피오돌이 간암 내에 오래 머무르기 때문에 치료 효과의 판정을 위해 리피오돌 CT를 시행하면 리피오돌의 분포로 치료 효과와 시술시 리피오돌이 주입된 위치를 쉽게 판명할 수 있는 장점이 있어 다음 치료 시기를 결정하거나 병합치료를 결정하는 지표로 이용되고 있다.

최근에는 3F 미세도관을 coaxial technique으로 사용하여 소간암을 공급하는 국소부위 소간동맥에 위치시킨후 치료하므로 치료효과가 높아지고, 정상 간실질 부위와 간동맥혈관을 보호하며, 그밖의 여러 합병증을 줄이는 간동맥색전술의 획기적인 기술적 진전에 기여하고 있다.

간동맥색전술 후 일반적인 합병증으로 색전후증후군(발열, 복부 통증, 간효소 수치 증가)이 발생하는데, 이는 대부분 종양의 크기가 커서 색전술로 인한 괴사되는 부분이 큰 것과 관련이 있다. 이외 지속적 간기능 저하, 간부전, 색전후 간파열, 간내 담관손상, 간농양과 다른 장기에 상부위장관 출혈, 담낭경색,  비장경색, 폐색전, 척수동맥색전 등이 드물게 발생할 수 있다.

mf3;3alga을 최소화하기 위해 색전물질의 양, 혈관의 해부학적 소견, 문맥침범 정도, 담관폐쇄 여부, 간기능 보유 정도 등의 관련인자를 잘 이해해야 한다. 그러나 3cm이하의 소간암의 경우 대개 식전부위도 국소적으로 작기 때문에 환자의 간동맥색전술은 매우 안전한 시술이라고 생각한다.

일반적으로 소간암과 같은 작은 국소적 병변의 간동맥색전술의 경우 색전 부위가 미미하여 합병증의 발생은 매우 드물고, 임상적으로 시술 후 바로 다음날 퇴원할 수 있을 정도로 환자에게 부담이 없다.

소간암에 대한 간동맥색전술 치료의 장점을 들면, 우선 간종괴의 수가 여러 개이며, 그 크기가 작을 때 한번에 전체 간 세포암에 대해 쉽게 치료가 가능할 수 있다는 장점이 있으나 한편으로는 간기능을 최대한 보전해야 하는 관점에서 문제가 되는 요소이기도 하다.

2cm미만의 국소 간암의 경우 초음파도 찾기가 어렵고, 또한 정확히 침의 접근이 쉽지 않으면 국소 치료가 쉽지 않다.

따라서 초음파 및 CT 등의 영상유도하에서 경피적 종양 제거술을 적용시킬 수 없을 때( 영상유도가 어렵거나 치료할 경로를 확보할 수 없는 경우), 그리고 수술적 적응이 안되는 경우도 가능하다.

또한 수술적 치료와 비교하면, 사망에 이르는 위험성이 전혀 없으므로 큰 장점이이라 하겠다. 그러나 혈관 손상이 되면 치료가 불가능하며, 한번에 완전 치료가 안되어 반복 치료를 요하는 경우는 단점에 해당된다.

또한 저혈관성 간암에 경우 간암을 공급하는 혈관에 대해 색전이 안되어 치료효과가 없는 것으로 되어 있으나 혈관을 찾아 종양을 공급하는 혈류를 찾지 못해 색전시킬 수 없는 것이 치료의 문제점이며, 이는 다른 국소적 치료법을 선택하는 이론적 근거가 된다.

간동맥색전술은 주로 수술이 가능하지 않는 간암환자에서 주로 시행되고 있는 바 현재까지 이런 환자군의 1년 생존율은 55-76.5% 3년 생존율은 18-41%, 그리고 5년 생존율은 8-14%로 보고되어 있다.

Child-Pugh분류 A혹은 B에 해당하는 환자군의 간동맥색전술의 치료효과는 수술요법, 경피적 알콜주입ㅇ요법 및 고주파 소작술과 비슷한 우수한 결과를 보이고 있다.

간동맥색전술등의 치료 후 치료효과의 판정에는 임상적으로는 tumor marker가 이용되고 있는데 원래 수치가 높지 않았던 환자에 있어서는 크게 도움이 되지 않으나 추적중 갑작스런 증가는 종양의 재발을 의미한다.

치료효과 판정에 이용되는 CT, MRI 밈 혈관조영술 등이 이용되고 있는데, 이들의 주된 목적은 잔류 및 재발한 종양의 정확한 발견에 있다. 이 목적을 충족시키는 진단방법은 아직 없으나 나선 CT가 가장 많이 이용되고 있다.

간암에 대한 간동맥색전술은 중재적 방사선학적 치료법으로 확고히 자리잡아 왔으나 최근 이용되는 고주파 소작술이나 에탄올 주입요법과 같은 국소 치료법의 등장으로 소간암 치료에 있서 이용 빈도가 감소될 위치에 있기도 하다. 그러나 오히려 수술적 적응이 되어온 소간암이 수술 대신 국소적 치료로 대체되어 점차 확대되고는 있으나 모든 소간암이 모두 쉽게 국소 치료의 대상이 될 수는 없으므로 간동맥색전술의 간암 치료의 역할 분담은 계속 될 수 밦에 없다.

진단방법의 발달로 조기에 소간암의 발견이 증가하는 추세이므로 2cm이하의 소간암인 경우에는 초음파에서 잘 확인이 안되거나 보이더라도 종양의 위치가 돌출형이거나 표면 가까이에 존재할 시 국소적 치료가 오히려 용이하지 아니하며, 또한 수술적 적응이 안되고, 비교적 과혈관성을 보이는 소간암 치료에 간동맥색전술은 최상의 치료 방법이다.

또한 환자에 따라, 병의 진행상태에 따른 그 시기에서의 최적의 치료방법의 선택에 있어 관련과 의사간의 합의하에 다양한 간세포암 치료법 등 중에서 최상의 단독 및 복합 치료 유형의 개발이 필요하리라 생각한다.

의사신문 3839(2000.4.20)       고려의대 진단방사선과        金允煥