베일 벗는 '선택형 특약'…실손보험 정상화 '열쇠' 쥐나

[슈바 (박병규)]

베일 벗는 '선택형 특약'…실손보험 정상화 '열쇠' 쥐나

금융당국, 5세대 실손 도입 '고삐'…1·2세대 계약자 유입 '관건'
계약 해지·승환 '거부감'↑…"불필요 특약 제외하는 대안 제시"

(이미지=챗GPT)

[뉴스웍스=손일영 기자] 금융당국이 약 1600만명의 1·2세대 실손보험 가입자의 마음을 움직여 '5세대 실손보험 활성화' 목표를 달성할 수 있을지 주목된다. 

9일 금융권에 따르면 금융당국은 내년 연초 5세대 실손 출시와 함께 '선택형 특약'과 '계약 재매입' 제도 도입을 검토하고 있다.

금융당국은 올해 연초부터 실손보험 재정 건전성 개선과 가입자의 과잉 진료에 따른 보건 의료체계 붕괴를 막기 위해 실손보험 구조 개편을 서두르고 있다. 다만, 기존 1·2세대 계약자를 위한 유인책을 정교하게 마련하기 위해 도입이 늦춰진 상황이다. 

5세대 실손 운영의 핵심은 기존 1·2세대 계약자들의 유입이다. 1600만 건에 달하는 1세대와 초기 2세대 실손보험은 자기부담금이 적고 보험금 수령에 따른 보험료 할증도 없어, 그간 '과잉 진료'와 소비자의 도덕적 해이를 야기했기 때문이다.

그 결과 올해 3분기 기준 실손보험(1~4세대 합산) 위험손해율은 119.3%, 합산비율은 110.2%로 위험 수준에 도달했고, 지난해 실손보험의 보험손익 적자 규모는 1조6200억원에 달했다.

문제는 해당 계약자들이 자기부담금 상승과 일부 진료 항목(도수치료, 비급여 주사제 등)의 비급여 제외 등 5세대 실손보험을 '불리한 상품'으로 인식하고 있다는 것이다. 특히 의료계와 일부 만성질환자들은 도수치료 등 특정 비급여 항목이 보장 대상에서 제외되는 것에 대해 민감한 반응을 보이고 있다.

'선택형 특약'과 '계약 재매입' 제도는 1·2세대 실손 계약자의 과도한 비중증 비급여 청구에 제동을 거는 동시에 소비자 혜택 감소 우려를 잠재울 수 있는 장점이 있다.

계약 재매입은 기존 실손 계약을 보험사가 직접 사들이는 것을 뜻한다. 이는 일정 기간 후 재가입하는 조항이 없는 1세대와 초기 2세대 실손 가입자의 계약 해지와 5세대로의 전환을 유도하는 전략이다.

금융감독원과 보험업계는 보험료와 보험금 차액으로 재매입하는 방안을 포함해 다양한 1·2세대 가입자 계약 매각에 따른 보상안을 논의 중이다. 다만, 업계에서는 5세대 실손 활성화에 있어 실효성이 없는 대책일 수 있다는 우려를 드러낸다.

보험업계 관계자는 "보험료와 보험금 차액으로 계약 해지 보상을 한다면, 상품 손해율 악화 원인이 되는 보험료 대비 보험금 청구가 많은 계약자들의 움직임은 거의 없을 것"이라며 "계약 해지 보상안만으로는 1·2세대 실손 가입자의 핵심 혜택을 포기하게 만들기는 어려울 것"이라고 주장했다.

(왼쪽부터) 김경선 보험연구원 연구위원, 권병근 손보협회 이사, 남은경 경실련 국장, 유재은 스페셜스페이스 대표, 김은경 한국외대 교수(좌장), 임학빈 DB손보 본부장, 전현욱 금감원 팀장, 권정현 KDI 연구위원이 지난 8일 서울 용산구 KDB생명타워에서 열린 '공·사 건강보험 상생을 위한 정책과제' 세미나에서 토론을 진행하고 있다. (사진=손일영 기자)

-------------------------

• 금융당국은 2026년 초 5세대 실손 출시와 함께 **‘선택형 특약’·‘계약 재매입’**을 검토하며 1·2세대(약 1600만건) 유입을 핵심 과제로 보고 있음.

• 1·2세대는 자기부담 낮고 할증 구조 약해 과잉진료·도덕적 해이에 취약했고, 실손 손해율/적자 악화의 주요 배경으로 지목됨.

• 하지만 기존 가입자들은 자기부담 상승·도수치료/비급여 주사 등 보장 축소에 대한 거부감으로 5세대를 불리한 상품으로 인식.

• 계약 재매입은 해지·전환 유도 장치지만, 보험료-보험금 차액 보상 방식만으로는 고(高)청구 계약자의 이동이 제한적일 수 있다는 업계 우려가 있음.

• 선택형 특약은 기존 1·2세대를 유지하면서 불필요 항목을 선택 제외하면 보험료 인하하는 대안으로 기대되나, 구형 약관 구조상 재설계 난이도가 큰 것이 과제.

------------------------

베일 벗는 '선택형 특약'…실손보험 정상화 '열쇠' 쥐나 < 금융 < 금융 < 기사본문 - 뉴스웍스

베일 벗는 '선택형 특약'…실손보험 정상화 '열쇠' 쥐나 - 뉴스웍스