'반값' 5세대 실손, 갈아타야 할까?

[슈바 (박병규)]

'반값' 5세대 실손, 갈아타야 할까?

임동진 기자

<앵커>
정부가 보험금 누수와 보험료 부담 완화를 위해 추진 중인 5세대 실손보험이 내년 초 출시될 예정입니다.

보험료는 최대 절반까지 낮아진다지만, 보장 범위는 줄어들어 3,600만 명에 달하는 실손보험 가입자들의 선택이 쉽지 않아 보이는데요.

경제부 임동진 기자와 5세대 실손보험의 특징, 그리고 최근 논의되는 기존 보험의 재매입 논의까지 짚어보겠습니다.

먼저 2021년 출시됐던 기존 4세대와 가장 큰 차이점은 무엇인가요?

<기자>
대표적인 변화는 건강보험이 적용되지 않아 환자가 전액 부담하는 비급여 의료비 보장이 큰 병 치료를 주로 보장하는 중증 특약과 일반 치료를 보장하는 비중증 특약으로 나눠진다는 겁니다.

이렇게 바뀌는 배경을 먼저 아실 필요가 있는데요.

지난해 실손보험을 통해 지급된 보험금은 15조2,000억원인데요. 이중 영양제 등 주사제와 도수치료 등에 지급된 비급여 보험금만 5조4,000억원으로 전체의 35% 이상을 차지했습니다.

과잉 진료 등으로 인한 보험금 누수로 1년간 1조6,000억원의 실손보험 적자도 발생했습니다.

게다가 전체 가입자의 65%는 보험금은 받지 않으면서 보험료만 납부하고 있고, 상위 9%에게 전체 보험금의 80%가 지급되고 있는 것이 현실입니다.

정부는 실손보험의 구조 개편을 통해 보험료 부담을 낮추되, 의료 소비는 더 합리적으로 유도하겠다는 목표입니다.

따라서 중증 특약의 경우 암, 심장질환, 뇌혈관질환 등 중증질환과 희귀질환에 대해서는 기존 보장을 유지하면서도 상급병원 입원 시 기존에는 제한이 없었던 자기부담 한도를 연 500만원으로 제한해 과도한 부담을 막습니다.

반면 비중증 특약은 보장한도를 기존 연 5,000만원에서 1,000만원으로 낮추고, 의료비 중 본인이 직접 내야하는 비중인 자기부담률을 30%에서 50%로 높였습니다.

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다만 임신·출산 관련 의료비는 새로 보장에 포함됩니다.

중증 비급여 특약만 가입하면 기존 4세대 대비 보험료가 약 50%, 비급여 특약 까지 함께 가입하면 30% 정도 낮아질 것으로 예상되고 있습니다.

<앵커>
아무래도 소비자들이 가장 궁금한 건 실제로 갈아타는 것이 이득일까 하는 걸 텐데요.

보험료가 싸지고 보장은 줄어드는 단순한 교환처럼 볼 수도 있을 것 같은데, 구체적으로 어떤 분들이 갈아타는 게 유리할까요?

<기자>
결국 핵심은 의료 이용량과 보험료 부담입니다.

의료 이용이 적고 건강한 가입자라면 보험료가 절반 수준으로 낮아질 수 있는 만큼 5세대 전환이 유리할 수 있습니다.

40대 남성의 세대별 월납 보험료는 지난해 기준 2세대 4만원, 3세대 2만4,000원, 4세대 1만5,000원 수준이었는데요.

5세대로 전환하면 보험료가 1만원 혹은 그 이하 까지 낮아질 수 있습니다.

특히 임신·출산 보장이 신설된 만큼 자녀 계획이 있는 젊은 층은 5세대를 검토할 만합니다.

반대로 비중증 비급여에서 도수치료가 제외될 전망이고, 보장 자체도 크게 줄기 때문에 병원 이용이 잦거나 고액 비급여 진료를 자주 받는 가입자들은 기존 상품을 유지하는 편이 낫습니다.

또한 2013년 4월 이후 실손보험 가입자는 가입 시점으로 부터 5~15년이 지나면 최신 세대 상품으로 바뀌게 된다는 것도 감안하셔야 합니다.

3, 4세대 상품은 매년 보험료가 갱신되기 때문에 보험료 인상 속도나 건강 상태를 고려해 전환 시점을 앞당기는 것도 하나의 전략입니다.


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• 5세대 실손은 비급여를 중증/비중증 특약으로 분리해 과잉진료 누수(작년 실손 지급 15.2조 중 비급여 5.4조, 35%+ / 연 1.6조 적자) 줄이고 보험료 부담을 낮추려는 구조.

• 중증 특약은 암·심장·뇌혈관·희귀질환 등은 보장 흐름을 유지하되, 상급병원 입원 자기부담 한도를 연 500만원으로 설정.

• 비중증 특약은 한도를 연 5,000만원→1,000만원으로 낮추고 **자기부담률 30%→50%**로 상향, 도수치료 등 일부 비급여는 제외 전망.

• 보험료는 중증 특약만 가입 시 4세대 대비 약 50%, 비급여 특약까지 포함하면 약 30% 인하 예상; 의료 이용이 적은 건강한 가입자·임신/출산 계획 있는 젊은 층은 전환 검토 가치.

• 반면 병원 이용이 잦거나 고액 비급여를 자주 쓰는 사람은 기존 유지가 유리할 수 있고, 정부는 1·2세대 재매입(낸 보험료-받은 보험금 차액 보상) 및 선택형 특약으로 자발적 전환 유인을 모색 중.

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