산재에서 보상하지 않는 비급여 치료비 40%만 실손보상 ㅠㅠ?

[슈바 (박병규)]

** 산재에서 보상하지 않는 비급여 치료비 실손보상 여부

https://youtube.com/shorts/YMQyOPnRiKQ

직장에서 일하다가 다치는 경우

산업재해보상보험(산재보험) 처리를  받을 수 있습니다.

이 때는 일반적으로 본인부담금이 발생하지 않습니다.

그러나, 산재에서 보상하지 않는 비급여 치료는 전액 본인부담입니다.

이 비용을 실손보험에 청구해서 받을 수 있을까요?

실제 사례를 가지고 살펴보겠습니다.

이 분은 학교 급식식당 조리사로 일하시다가

물기있는 미끄러운 바닥에 넘어져

손목이 골절되셨습니다.

입원후 핀박는 수술 및 핀제거 수술을  하셨습니다.

이 때 골절수술에 사용된 다음 치료재료대 보상이 문제가 되었습니다.

1. DEMIOS 2.5cc :  909,000원

2. MARLINS 6인치(압박고정용) : 18,200원

3. COLLASHIELD BLACK 3cc : 293,000원

해당 치료재료는 비급여로 전액 본인부담입니다.

대략 120만 원이고, 핀제거시에도 비슷한 비용이 들었습니다.~

DEMIOS 2.5cc 는 '인체조직유래  2차가공뼈'로

골절 수술시 뼈가 잘 붙도록 도와주는 충전재 역할을 하는 치료재료입니다.~

이 비용 실손보험 청구를 했더니 보험사에서 치료비의 40%만 지급하였고,

저에게 이게 맞는건지 문의를 주셨습니다.

결론적으로, 보험사 처리가 부당하진 않습니다.

만일, 2016년 1월 이후 실손보험 가입자라면

본인부담 비급여 치료비의 70~80%를 보상 받을 수 있습니다만,

이 분은 2013년 3월 가입자라 소급적용 혜택을 받을 수 없습니다.

보험사의 40% 보상은 다음 약관 문구에 따른 것입니다.

자동차보험(공제를 포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비는 보상하지 않는다.

다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다.

제3조는 상해입통원, 질병입통원에 대한 보상내용이다.

'피보험자가 국김건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는

입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 하나의 상해당 보험가입금액을

한도로 보상하여 드립니다.'

 이렇게 되니, 건강보험 적용후 실손보상 받는 것보다

산재적용후 실손보상 받는 금액이 적어 불합리한 결과가 발생합니다.

금감원도 이에 대한 민원을 받아들여 2016년 1월 1일 실손약관을 개정하였습니다.

아래 금감원 보도자료 예시를 보면 자세히 나와 있습니다.(2015.12.30)

2016년 1월 실손보험 약관을 다음과 같이 개정하였습니다.

'자동차보험 또는 산재보험에서 보상받는 의료비는 보상하지 않는다.

다만, 본인부담의료비는 제3조(보장종목별 보상내용) 상해입원 제1항, 제2항 및 제4항부터 제6항에 따라 보상합니다.'

요약하면,

산재에서 보장하지 않는 비급여 치료시

2016년 이전 실손보험은 본인부담의료비의 40%를 보상합니다.

물론, 2009년 이전 판매되었단 상해의료비(1천만 원 한도)를 가입한 분은

산재적용으로 발생한 의료비의 50%를 보상 받을 수 있습니다.

2016년 실손보험 가입자 부터는 본인부담의료비의 70~90%를 보상 받습니다.