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산재의료관리원 병원 또는 산재지정 의료기관에서 치료를 받는 현물급여가 원칙이며, 부득이하게 본인이 먼저 부담한 경우 산재환자에게 현금으로 지급 가능
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진료비는 공단이 의료기관에 직접 지급, 다만, 산재보험요양급여산정기준에서 정하지 아니한 비급여 항목 등 일부 본인 부담이 발생할 수 있음 | |
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처리기한 10일
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증빙서류(영수증,진료비내역서 등)첨부하여 의료기관 소재 관할 지사에 제출 | |
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건강보험 요양급여 지급기준에 의함을 원칙으로 하되, 산재환자의 특성에 맞게 건강보험 지급기준과 달리 적용하거나 추가로 인정 | |
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* 산재보험에서 추가 인정하는 요양급여 |
치과보철료 |
- 총 2회에 한하여 지급 - 2회째 보철은 최초 보철일로부터 5년이 경과된 후에 지급 단, 부득이한 경우 5년경과 전에도 지급 가능 ※ 2회 지급 규정은 2001.10. 6. 요양중에 있는 자부터 적용하므로 이전에 요양을 종결한 재해자는 적용 제외 |
재활보조기구 자세히보기 |
- 내구연한 경과시마다 추가지급 - 재활보조기구의 범위 및 비용은 국민건강보험 기준에 의함 - 근전전동의수,대퇴절단의지(공압식 또는 유압식, 인공지능식), 욕창예방방석 및 매트리스, 재활보조기구 수리료 등 추가인정 |
의지 및 보조기 장착 후 통합재활훈련 |
상지·하지의지사용 절단장애인, 휠체어 사용 마비 장애인을 대상으로 일정 요건에 해당하는 의료기관에서 실시한 경우 지급 |
초음파 |
일반 또는 특수 검사 방법으로 진단이 곤란하여 촬영한 경우 의료기관 종별에 따라 초음파 검사료 인정 |
보험급여청구서 확인 및 진단서 발급수수료 |
산재환자가 산재보험급여 청구를 위해 의료기관의 확인이나 진단서를 발급할 경우 발생되는 수수료 또한 의료기관 종별에 따라 공단이 의료기관에 지급하므로 산재환자는 별도의 비용을 부담하지 않아도 됨. |
택시에 의한 이송비 |
□ 택시비로 이송비 지급 사유 - 상병상태로 보아 다른 대중교통수단의 이용이 불가하다는 의학적 소견이 있는 경우 - 원거리 이송 필요성이 인정되나 상병상태로 보아 간호인 동행에도 불구하고다른 대중 교통수단 이용이 불가능하여 그 이용이 유일한 수단임이 의학적으로 인정되는 경우
□ 이송의 범위 1. 재해현장에서 의료기관까지의 이송 2. 공단의 통보 또는 주치의사의 소견에 의한 의료기관까지의 이송 및 의료 기관을 변경하기 위한 이송 3. 재요양을 위하여 자택등으로부터 의료기관에 수용하기 위한 이송 4. 주치의사의 소견에 의한 퇴원 및 통원의 경우로서 의료기관과 당해 근로자의 거주지 (근무처를 포함한다)의 거리가 편도로 1키로미터 이상인 경우와 1키로미터 미만이더라도 상병상태로 보아 교통수단을 이용하지 아니하고는 퇴원 및 통원이 불가능한 경우의 그 퇴원 및 통원
□ 구비서류 1. 요양비청구서(대중교통수단의 이용이 불가하다는 의학적 소견 포함) 2. 택시영수증 또는 택시이용확인서 (반드시 제출)
□ 근거규정 - 산재보험법 제40조 및 동법 시행규칙 제28조 내지 제31조 - 요양급여산정기준 제7조
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* 공단이 부담하지 않는 치료비(비급여 항목으로 산재환자 본인 부담) |
- 건강보험 요양급여 기준에 정하지 않은 진료항목 - 업무상 부상 또는 질병의 치료 목적이 아닌 진료 또는 투약 - 상급병실료 차액
※ 다음의 경우 예외적으로 공단이 부담 함 - 종합병원 이상에서 요양하는 경우로 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이하게 상급병실 사용시 7일의 범위에서 인정 (단, 특실은 제외하며, 상급병실 사용중 그 차급 또는 일반병실이 있는 경우 전실하여야 함.) - 증상이 위중하여 절대 안정을 필요로 하고 의사 또는 간호사가 상시감시, 수시 적절한 조치를 강구할 필요가 있다고 인정되는 경우 (집중치료실이 없어 부득이 상급병실을 사용한 경우에 한함) ※ 다만, 근로복지공단이 법 제103조의 규정에 의하여 특진을 의뢰하는 경우에는 공단이 부담 함 | |
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전원요양신청서에 현재 치료받고 있는 의료기관의 주치의사 소견을 기재하여 의료기관 관할 지사에 제출
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해당지사에서는 산재근로자의 생활근거지나 수술 및 전문적 치료의 필요성 등 전원요양을 받고자 하는 구체적 사유 확인 |
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전원 승인 여부 결정하여 신청인, 의료기관, 사업주에게 통지 | |
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요양기간은 상병의 치유까지 이며 치료기간은 필요한 경우 연장 가능
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치료기간의 연장이 필요하면 요양승인기간 만료 7일 전까지 요양연기신청서 제출 |
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요양연기의 타당성여부를 검토하기 위하여 필요에 따라 공단이 제3의 의료기관에 특별진찰 등을 받도록 할 수 있음. | |
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최초요양신청 당시 진단되지 않았거나 누락된 상병이 있는 경우 해당지사에 요양연기·기타신청서를 이용하여 추가상병 신청 |
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공단 지사에서 재해경위, 최초승인상병 등과의 의학적 인과관계여부를 확인하여 승인여부를 결정하고 통지 | |
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