실손의료보험

[천안장애인성폭력상담소]

1. 개요

실손의료보험(實損醫療保險)은 질병 혹은 상해로 치료 시 보험가입자에게 발생한 실제 의료비를 보상하는 보험 상품이다.

진료비 계산서를 보면 크게 급여와 비급여라는 항목이 있고 급여 항목에서 본인부담금과 공단부담금이 있는데, 실손의료보험이 보장하는 것은 본인부담금과 비급여 항목을 보장한도(2016년 현재 5000만 원)안에서 자기 부담금(10% or 20%)을 제외한 나머지를 보상해주는 것이다.

실손의료보험은 진단금 같은 정액형 보험과 달리 실제 발생 비용을 보상해주는데[1], 보상 범위는 어려운 말로 포괄주의라고 하는데 보상하지 않는 항목을 열거하여 알려준다.

2017년 4월 이후 판매 중인 현재의 실손의료보험을 기준으로, 치과, 한방치료는 건강보험 급여의료비에 한해 보장하고 비급여의료비는 보장하지 않는다. 정신과질환 중 일부는 보장범위에 포함되나 보상 기준은 치과, 한방진료와 동일하다. 다만, 이들 진료비의 상당금액은 비급여에서 나오는데 자기부담금을 빼면 지급받을 금액이 사실상 없다고 해도 과언이 아니다.

2020년 즈음부터 국민 복지를 위해 마련된 본인부담상한제를 이용해 보험금을 지급하지 않는 사례가 속출하고 있으니 주의를 요한다.[2] 사실상 보험사가 개인에게 주어져야할 복지를 가로채 이득을 보는 사기에 가까운 방식이기에 관련 법의 개정이 시급한 상황이다

보험사들은 실손보험은 환자가 실제 부담한 의료비를 보상하는 상품인데 본인부담상한금 제도로 인해 환자가 부담하지 않은 의료비를 보험사가 보험금을 지급할 이유는 없다고 주장하지만 본인부담상한제는 발병 이듬해 지급하는 것으로 그 지급 성격 또한 치료비나 요양 급여가 아닌 소득 보전의 목적이기에 약관에 별도의 명시가 없는 한 보험사가 지급을 거부할 이유가 없다.[3] 이러한 보험사들의 행태에 환자들은 실손보험을 들어놓고도 당장의 치료비를 내지 못해 거액의 빚을 지거나 경제적 타격을 입고 있다. 2022년 8월 기준으로 보험사들의 이러한 영업 행태는 반복되고 있다.# 보험사가 약관에 명시했다고 하더라도 준조세로 운용하는 국가의 복지를 보험사의 사익을 위한 수단으로 악용하고 있어 비판을 받고 있다.

2. 특약형? 단독형?

기존에는 실손의료보험이 다른 상품에 특약으로 부가 판매되어 실손의료보험만 별도로 가입하는 것이 불가능하였으나 단독형 실손의료보험 상품을 2013년 1월 1일부터 판매하여 불필요한 보장을 가입하지 않고 실손의료보험만 가입할 수 있게 되었다.

그리고 2018년 4월부터 실손의료보험을 다른 보험상품에 끼워파는 것이 금지되어 이제 실손의료보험은 단독형으로만 가입할 수 있게 되었다.

< 기존 및 단독형 상품 주요 특징 비교 >

구분	기존(특약형) 상품	단독형 상품
상품형태	특약	주계약
월보험료(예시) *남자 40세 기준	7~10만 원(주계약, 특약포함)	1만 원대
보험료 갱신주기	3~5년	1년
위험률 변동폭	별도의 신고기준 없음	업계 평균 수준보다 10%p 초과 시 금감원에 사전신고
주요보장	실손 + 사망 + 휴유장해 등	실손보상
보장내용	가입후 변경 불가	일정주기(최대15년)마다 변경
자기부담금	10%로 일률적	10%와 20% 중 선택

3. 재가입

2013년 상품부터는 15년마다, 2021년 7월 이후 4세대 실비부터는 5년마다 재가입을 해야 하기 때문에 보장 내용이 주기적으로 변할 수 있는데, 재계약 시점에서 회사에서 판매하고 있는 실손의료보험 상품의 판매유형 중에서 선택하여 가입할 수 있다.

다만, 보장내용이 확대될 경우(좋아지는 경우) 보험사는 인수기준에 따라 승낙 혹은 거절할 수 있고 승낙이 거절되더라도 재가입 직전과 동일한 가입조건의 보험계약으로 재계약할 수 있다. 

4. 가입 시 유의 사항[편집]4.1. 상품 가입 전 회사별 보험료를 비교 할 것

정부에서 제공하는 보험다모아에서 확인할 수 있다.

자기부담금 10%와 20%인 상품을 동시에 판매하는데, 둘의 차이는 부담금이 적으면 의료비 부담이 작아지지만 보험료가 비싸고, 반대로 부담금이 크면 의료비 부담은 커지지만 보험료가 저렴하다는 것이다.

4.2. 보험금 청구가 수월한지 여부를 확인할 것

모든 보험회사가 국가에서 정한 표준 약관을 적용하기 때문에 보장조건은 동일하다. 하지만 보험료가 싸다는 점이 무조건적인 장점은 아니다. 일반 보험회사는 보험금 청구를 간편하게 하기 위한 여러 방법(팩스나 이미지 접수 등)을 쓰고는 있지만 지급금액이 큰 경우에는 서류 위, 변조를 통한 사기 방지를 근거로 원본 서류를 요청하기 때문에 서류를 발송하는 비용이 발생하게 된다. 이런 경우 우편으로 서류를 발송하거나 지점으로 찾아가야 하는데 보험사의 지점이 그리 많지 않기 때문에 청구에 있어 여간 번거로운 것이 아니다. 따라서 지역마다 금융서비스를 제공하는 우체국이나 농협 등으로 보험을 가입하는 것도 생각해 볼 여지가 있다. 또한 보험 지급 거절율을 검토해야한다. 대체로 가입 절차가 단순할수록 지급 거절율이 올라간다고 봐야 한다. 단순한 만큼 가입 단계에서부터 보험회사 측에서 엄격히 조건을 따져서 가입을 받아준게 아니라 가입자가 가입조건(진료기록 등)을 자의적으로 해석해서 가입하는 경우가 많기 때문이다.

4.3. 이미 다른 실손의료보험에 가입되어 있는지 확인 후 가입할 것

실손의료보험은 실제 부담하게 된 의료비만 보상하는 보험으로 2개 이상 중복 가입하여도 보장한도(예: 5000만 원)내에서 하나의 상품에 가입할 때와 같은 보험금이 지급된다.

4.4. 의료 보험 인상률을 확인할 것

각 보험사마다 의료보험 인상률이 다르므로 현재 보험료 가격이 저렴하다고 무턱대고 가입하지 말 것.