B형 간염의 치료시 문제점과 현재 복용중인 경구용 항바이러스제가 내성이 생겼을 때 어떤 약으로 바꾸어야만 하는가?

**** 이글을 읽기 전에 이 내용은 저의 “간편한 세상” 2편(동아 출판사)에 실을 내용중 일부라 구어체가 아니고 문어체라는 점을 양해하시기 바랍니다. B형 간염의 치료시 문제점 일전에 다국적 제약회사에서 주최한 학술모임에 참여했다가 연자가 한 이야기가 참 가슴에 와 닿아서 내나름대로 우리 B형 간염환자의 치료현황도 꼭 그런 경우와 같아 각색 해보고자 한다. 미국의 유명한 골프선수인 타이거 우즈는 티샷을 할 때 거리나 지형에 따라 드라이버샷만을 고집하지 않고 우드샷이나 롱아이언을 고른다고 한다 . 이유는 좋은 스코아를 내기 위함일 것이다. 만약 이 선수에게 티샷은 무조건 롱아이언만 쳐야 한다고 제한을 한다면 자기실력을 충분히 살리지 못하고 결과론적으로 좋은 성적내지는 우승은 멀어질 수 있을 것이다. 현재 B형 간염 환자앞에는 치료에 있어서 많은 좋은 약들이 개발되어 있음에도 불구하고 우리나라 B형 간염 환자에게 쓸 수 있는 약들은 롱아이언만으로 티샷을 해야하는 것처럼 1차약이라고 하는 약들만으로 치료해야 하는 제한된 현실이 참 안타깝다. 지금까지 B형 간염 치료로 개발된 약들은 인터페론 알파, 앞의 인터페론을 보다 개량한 페그 인터페론과 같이 주사제가 2종류 있고 경구용으로 복용하는 라미부딘(제픽스), 아데포비어(헵세라), 엔테카비어 (바라클루드, 0.5 mg, 1 mg), 클레부딘(레보비르), 텔비부딘(세비보)등 5가지가 있다. 간염치료에 있어 미국이나 유럽 이야기를 하지 않을 수 없는데 B형 간염 치료제가 대부분 미국에서 개발되고 유럽등지에서 임상시험을 제일 먼저 실시하기 때문에 이 두나라의 임상시험 결과가 치료모델이 되는 것은 극히 당연하다. 그래서 미국 간학회나 유럽 간학회를 우리나라 간을 전공하시는 선생님들이 빠지지 않고 매년 참석하는 이유가 거기에 있다. 유럽 의사들은 B형 간염 치료에 있어 처음 치료하는 환자에게는 인터페론을 매우 선호한다. 그 이유는 유럽 환자들은 인터페론에 잘 반응하는 유전자를 가졌다거나 그외에 몇가지 요인이 있기 때문이다. 그래서 치료효과가 아시아나 미국보다는 높아 B형 간염치료에 인터페론이 선호되고 있다. 미국의사들은 인터페론뿐만 아니라 경구용인 아데포비어, 엔테카비어등 이 3가지 종류를 선호해서 B형 간염 환자에게 초치료로써 사용하고 있다. 이유야 항바이러스 효과가 다른 약제들에 비해서 높고 장기간 사용시 약제의 내성율이 매우 낮기 때문이다. 그렇다면 우리나라는 어떠한가? 우리나라는 보험제도에 묶여 처음부터 헵세라나 엔테카비어는 꿈도 못꾼다. 다만 엔테카비어 0.5mg은 쓸 수 있는 실정이다. 페그 인터페론도 2종류(로슈회사의 페가시스, 다른 하나는 쉐링푸라우의 페그 인트론)있지만 B형 간염에는 페가시스만 2007년 6월부터 보험으로 인정되어 치료제로서 6개월간 사용할 수 있다. 그러면 우리나라는 구체적으로 어떤 약으로서 처음 B형 간염환자가 생기면 치료약제로써 선택할 수 있나? 1차약으로써 쓸 수 있는 약들이 앞에서 말한 인터페론 알파제, 페그 인터페론은 페가시스만, 경구용으로는 라미부딘, 엔테카비어 0.5mg, 클레부딘, 텔비부딘이다. 텔비부딘은 보험인정이 되지 않아 아직 쓸 수 없는 실정이다. 미국의사들이 선호하는 헵세라나 바라클루드는 1차약에 내성이 생겨 간기능이 다시 악화되고 또 YMDD라는 내성검사에서 내성이 있다고 판단될 때만 치료약으로써 사용할 수 있다. 1차약이라고 무한정 쓸 수도 있는 것은 아니다. 라미부딘은 약이 시판된 지 어느덧 10여년이 지나서 약가도 많이 내려 3000원대가 되었고 보험기간도 무한정되어 다행이지만 이 약은 반면에 너무 내성율이 높아 현재 미국이나 유럽에서는 B형 간염 환자에게 1차약으로 고려하고 있지 않는 실정이다 다만 우리나라에서는 가장 많이 1차약으로 쓰고 있지만…. 2007년 2월에 나온 클레부딘은 현재 약가가 7300원대로써 조금 비싸다. 보험기간은 2년으로 제한되어 있다. 제픽스와 유사한 약으로써 시판된 지 1년밖에 안된 약이라 아직 치료율이나 내성율이 정확하지 않는 단점이 있지만 항바이러스 효과는 제픽스 보다 10배 높다고 알려진 약이고 향후 내성이 생겼을 때에 어떤 약으로 대체하는 것이 바람직하고 보험으로 약을 바꿀 수 있는지도 아직은 확실하지 않은 약이다. 우리나라는 B형 간염의 유행지역이고 우리나라 인구의 약 7~8%가 B형 간염에 이환되어 있어 간염, 간경화 , 간암이 발생율이 높아 40대 이상의 남성에 있어 이 질병은 사회적 문제가 되고 있는 실정이다. 이러한 현실에서 간염환자의 조기 발견, 조기 치료로써 간경화 , 간암으로의 진행을 막고자 항바이러스 효과가 뛰어난 제재의 선택이 필요함에도 불구하고 현실의 벽을 뛰어 넘을 수 없다면 당연히 현재 쓸 수 있는 약으로써라도 최대의 효과를 거둘 수 있는 있도록 해야 할 것이다. 나는 간환자를 전문으로 치료하는 내과의사이다. 오늘도 심평원과 환자에게 쓴 약 때문에 실랑이를 했다. 보험기간이 지난 환자에게 또 보험으로 약을 줬다고 그 약값을 날 보고 대신 내라는 것이다. 그래도 어쩔 수 없지 않은가…..지금도 약값을 내기가 어려운 실정인데 보험약가의 3-4배를 주고 약을 복용하라고는 내 양심이 허락하지 않으니……. 현재 복용중인 경구용 항바이러스제가 내성이 생겼을 때 어떤 약으로 바꾸어야만 하는가? 현재 시판중인 항바이러스제는 ① 뉴클레오사이드계와 ② 뉴클레오타이드계, ③ 사이클로팬탄계 3종류로 크게 나누는데 뉴클레오사이드계에는 라미부딘, 클레부딘, 텔비부딘이 있고 뉴클레오타이드계에는 아데포비어 앞으로 시판 예정인 테노포비어가 있고, 사이클로팬탄계에는 엔테카비어가 있다. 현재 위에서 언급한 약제에 대한 내성 발현시 교체할 수 있는 약들에 대한 임상검사도 역시 미국에서 많이 실행되었기 때문에 미국 간학회에서 발표한 “항바이러스제 내성 발현시 약제선택의 지침서”를 따르는게 일반적인 견해이다. 1) 라미부딘(제픽스) 내성이 생긴 경우 우선 우리나라에서 1999년부터 B형 간염 환자에게 쓰기 시작하여 지금까지도 일선 내과의사들이 가장 많이 사용하고 있는 약이 라미부딘이다. 이 약의 내성 발현율은 연간 약 20%씩 증가하는데 1,2,3,4,5년 내성발현율은 24, 42, 53, 67, 69%로 각각 알려져 있다. 이런 높은 발생율로 인해 이 약을 쓴 환자들은 대부분 약제 내성을 경험할 것으로 생각되는데 내성이 생기면 ① 라미부딘을 끊고 아데포비어로 교체하거나 아니면 ② 엔테카비어로 교체하는 것이 일반적이다. 라미부딘을 금방 끊고 아데포비어만 썼더니 간기능의 약화가 있다고 해서 2-3개월간 라미부딘과 헵세라를 병용해서 쓰다가 2-3개월 후 아데포비어만 쓰자는 연구도 있지만 아직은 병용치료에 있어서 한가지 약제는 보험으로 인정하지 않는 관계로 그다지 이 병용치료는 일반화되지 않았다. 엔테카비어로 교체한 경우는 이전의 라미부딘 내성이 엔테카비어의 내성과 겹치는 부위가 있어 이미 라미부딘의 내성환자에서 엔테카비어로 교체는 아데포비어로 교체만큼은 널리 인정되지 않고 있다. 2) 아데포비어(헵세라)에 내성이 생긴 경우 아데포비어는 2004년에 시판되어 3년간 보험이 인정되는 약으로써 2004년에 제픽스 내성이 생겨 이약으로 교체한 환자들은 금년 들어 더 이상 보험가로 이 약을 복용할 수 없게 되었다. 어쨋던 이 약으로 바꾸었는데도 불구하고 이 아데포비어도 내성이 생겨 약효가 떨어지고 간기능이 악화되면 이전에 썼었던 ①라비부딘을 첨가해서 쓰는 방법과 ② 아데포비어를 끊고 앞으로 시판될 테노포비어로 교체를 생각할 수 있고 ③ 엔테카비어로 교체하는 방법이 있다. 3) 엔테카비어(바라클루드)에 내성인 생긴 경우 아데포비어나 테노포비어로 교체한다 4) 텔비부딘(세비보)에 내성이 생긴 경우 아직 이약은 우리나라에서 보험으로 인정이 되지 않은 관계로 잘 알려져 있지 않지만 임신해서도 쓸 수 있는 유일한 약이기 때문에 소개하고자 한다. 라비부딘이나 클레부딘과 같은 계열의 약이기 때문에 라미부딘과 동일하게 약을 교체하면 된다. 5) 클레부딘(레보비르)에 내성이 생긴 경우 이 약은 2007년 2월부터 국내에 시판된 약으로 다른 약과 달리 국내 제약회사(부광약품)의 제품이다. 그래서 타 회사에서는 “애국심에 호소하는 약이다”라는 폄하된 평가도 받지만 앞에서도 언급했지만 장기간 치료효과에 대한 데이터와 치료내성이 생겼을 때의 지침서가 따로 없다는 것이 이 약을 복용하는 환자나 처방하는 의사들의 고민이다. 그러나 이 약이 라미부딘과 같은 뉴클레오사이드계열의 약이다 보니 약의 내성도 저의 경험에 비춰보면 라미부딘과 같이 YMDD의 변이장소인 rt108, rt240에서 빈번히 발생하므로 아데포비어가 가장 바람직하고 아데포 비어를 사용할 수 없는 신장애 환자는 엔테카비로로 교체하는 것이 바람직하리라 생각한다. 하지만 우리나라 보험규정에 라미부딘을 사용하여 내성이 생긴 경우만 아데포비어나 엔테카비어로 교체하여 보험약가로 처방 받을 수 있고 아직 클레부딘을 써서 내성이 생긴 환자는 공식적으로 보험으로 아데포비어나 엔테카비어를 쓸 수 없는 것이 현 보험체계이다. 최근 부광제약회사측에서는 클레부딘 내성환자의 경우 Case by case로 아데포비어를 보험으로 처방 받을 수 있게 되었다고 하는데 아직은 그 절차가 쉽지는 않는 것 같다.