심장병 /협심증,심근경색

[구 재운]

        협심증에 대한 정밀 검사를 3박 4일간 입원하여 
        검사를 받아 보았기에 그에 대한 정보를 조사하여
        알려드립니다.  많은 참고있기 바랍니다.

          2005. 9. 6.   學軒 : 梁圭奉 提供  
 梁圭奉印 

협심증(Angina pectoris)

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■ 개 요 :

협심증은 심장 근육의 산소 공급량이 산소 요구량을 충족시키지 못할 때 발생하는 질환으로 영어로는 Angina pectoris라고 하여 가슴이 불편한 상태를 일컫는 라틴어에서 유래한 용어입니다.

심장은 혈액을 전신으로 펌프질하여 보내주는 장기이며, 그 에너지원으로 몸의 다른 장기와 같이 혈액을 받아 그 안에 있는 산소와 영양분을 사용합니다. 이때 심장에 혈액을 공급하는 통로가 관상동맥이라고 불리는 혈관이며, 이 관상동맥이 좁아져 상대적으로 심장 근육에 공급되어야 할 혈액의 양이 부족해지면 협심증이 발생합니다.

협심증의 증상은 주로 활동할 때 발생하는 가슴의 통증으로 발현합니다. 협심증 환자 중 일부는 심장마비(심근경색 및 이에 따른 심정지)로 발전될 위험성이 있습니다. 심근경색(Myocardial infarction)이란 혈전(혈액 덩어리)에 의해 병든 관상동맥이 완전히 막혀서 심장 근육의 일부 또는 대부분이 괴사되는 질환입니다.

심장을 자동차 엔진으로 비유하여 이야기해 보면 :

여러 개의 연료 파이프 중 1~2개가 좁아져 연료공급이 부족해졌을 경우 엔진의 일부 기능이 떨어지는 증상을 협심증으로 이해하면 됩니다. 심근경색이란 이 파이프가 완전히 막혀 연료공급이 갑자기 뚝 끊어진 엔진 부분이(자동차 엔진도 여러 개의 피스톤·원통으로 이루어져 있지요?) 작동을 멈추어 버리는 현상을 생각하면 됩니다.
협심증의 경우 관상동맥이 완전히 막힌 것은 아니기 때문에 환자가 휴식을 취하면 심장근육의 산소부족은 호전되고 흉부통증은 사라집니다. 또한 이로 의해 심장의 근육이 완전히 죽어 기능이 없어지는 일은 발생하지 않을 가능성이 높습니다.

그러나 심근경색이 일어나면 심장근육의 손상은 영구적이 되며 죽어서 기능을 상실해 버린 근육은 상처조직으로 변합니다. 이렇게 된 심장은 혈액을 효과적으로 전신에 보내 주지 못하여 급사에 이르거나 점차 심부전으로 진행됩니다.
협심증의 원인이 되는 관상동맥질환의 협착은 동맥경화에 의해 발생하며 이의 예방을 위해서는 여러 가지 생활 요법이 필요합니다. 여기서 가장 중요한 것이 금연과 고혈압의 조절, 당뇨병의 조절 그리고 혈중 지방치의 조절입니다.

이런 조치에도 불구하고 협심증이 발생하는 경우 약물과 혈관 성형술의 치료법을 사용하게 되며, 심한 경우 심장수술까지 시행해야 하는 경우가 있습니다.

■ 동의어 :

만성 관상동맥 협착증, 만성 허혈성 심질환

■ 정 의 :

심장에 혈액을 공급하는 관상동맥이 동맥경화에 의해 좁아져 상대적으로 심장에 공급되어야 할 혈액의 양이 부족해지는 것이 원인이 되어 가슴의 통증과 심장 기능저하 등의 상태로 발현하는 질환을 말합니다.

동맥경화란 혈관의 벽에 콜레스테롤 등의 이물질이 끼어 동맥의 직경이 좁아지는 현상을 말합니다.

■ 증 상 :

협심증의 통증은 가슴을 가로질러, 특히 흉골 아래 부분에서 압박감, 무거움, 갑갑함 그리고 통증 등으로 발현되며 통증은 종종 목, 턱, 팔 등이나 치아로 퍼집니다. 환자들은 소화불량, 가슴 쓰림, 허약, 땀, 구토 등의 증상을 이야기하거나 숨이 차다고 호소합니다.

협심증은 보통 격렬한 운동, 심한 감정적 스트레스나 과식 후에 발생하는데, 이것은 이 기간 동안 좁아진 관상동맥을 통해 공급될 수 있는 혈액의 양이 심장의 근육이 필요로 하는 산소, 즉 혈액의 양에 비해 부족하기 때문입니다. 증상은 보통 1~15분 동안 지속되며, 휴식을 취하거나 혀 밑에 니트로글리세린(nitroglycerine) 정제를 복용하면 완화됩니다.

■ 원인/병태생리 :

가장 흔한 원인은 관상동맥의 동맥경화로 인한 협착(좁아짐)이며, 비교적 드문 원인으로 관상동맥 경련이 있습니다. 관상동맥을 통해 산소를 함유한 혈액이 심장근육에 공급됩니다.

1. 관상동맥의 동맥경화는 콜레스테롤(cholesterol) 등의 이물질이 동맥 벽에 쌓여 단단하고 두꺼운 콜레스테롤 경화반을 형성하기 때문에 생기며 시간이 지나면서 콜레스테롤 경화반의 축적은 관상동맥이 좁아지는 결과를 불러 일으킵니다(동맥경화증, atherosclerosis).
   
   
   심장을 자동차 엔진으로 보고 혈액을 연료라고 생각하면 연료공급 파이프에 찌꺼기가 너무 많이 끼어서 엔진이 돌아가는 데 필요한 기름을 충분히 공급하지 못하여 엔진이 제대로 돌아가지 못하게 되는 상황입니다. 자동차가 저속으로 달릴 때나 공회전할 때는 연료공급이 적어도 큰 문제가 없으나 고속으로 달리면 그때에 가서 연료부족 현상이 표면화되는 것으로 이해하시면 됩니다.
   
   관상동맥의 동맥경화는 여러 가지 복합적인 원인에 의해 발생하는 것으로 알려져 있어 한 가지 이유만으로 설명되지 않습니다. 그러나 동맥경화의 ‘위험’인자로 인식되고 있는 여러 가지 인자들이 작용하고 있는 것으로 알려져 있어 이들의 조절이 질환의 예방과 치료에 매우 중요한 것으로 인식되고 있습니다.
   
   
2. 협심증의 다른 원인으로 관상동맥의 경련이 있을 수 있습니다. 동맥의 벽은 근육섬유로 둘러싸여 있는데 이 근육섬유의 갑작스러운 수축은 동맥이 갑작스럽게 좁아지는 경련의 원인이 됩니다.
   
   관상동맥 경련은 심장근육으로 공급되는 혈액을 감소시켜 협심증을 유발하는데, 관상동맥 경련으로 생긴 협심증을 이형협심증(variant angina) 또는 프린즈메탈 협심증(Prinzmetal's angina)이라 부릅니다. 이형협심증은 주로 이른 아침 시간, 휴식시에 증상이 발생하고 경련은 이미 좁아진 동맥경화증뿐 아니라 정상적인 관상동맥에서도 생길 수 있습니다.

■ 진 단 :

기본적으로 협심증의 진단은 문진, 즉 의사의 진찰 중 가장 중요한 부분인 문답을 통해서 이루어집니다. 대개의 협심증 환자들에서 진찰상의 특이한 점은 잘 발견되지 않습니다. 협심증은 주로 활동시에만 발현하고 환자가 의사를 만날 때에는 앉아서 또는 누워서 만나게 되므로 그 즉시에는 증상이 없는 상태일 경우가 대부분이니까요.

환자의 증상에 대해 꼬치꼬치 물어보는 의사야말로 명의라 할 수 있겠습니다. 통증의 양상, 즉 답답한지, 쓰린지, 아린지, 터질 것 같은지 등등··그리고 어떤 상황에서 증상이 발생하는지, 어떻게 하면 좋아지는지, 통증은 얼마나 오래 가는지, 통증이 있을 때 다른 증상이 같이 나타나지는 않는지··

문진으로 협심증이 의심이 가는 경우 이를 확인하고 객관적인 증거를 얻기 위해 검사를 시행하게 되는데, 협심증을 진단하기 위한 검사는 협심증으로 인한 증상이나 검사상의 변화를 일부러 유발시켜 봄으로써 이루어집니다.

다시 또 자동차 엔진의 비유로 돌아가 봅시다. 차가 서 있는 경우, 즉 엔진이 돌아가고 있지 않은 상황에서는 파이프를 통한 연료공급이 부족한지 어떤지 알 수가 없지요? 그러므로 엔진을 구동시켜서 연료공급이 잘 되고 있는지 어떤지에 대한 상태를 확인하는 것이 필요한데, 이는 협심증의 진단에 있어서도 마찬가지로 평소보다 심장근육에 산소가 많이 필요한 상황을 만들어 그때의 변화를 관찰하는 것이 중요한 검사법입니다.

심전도(EKG)는 심장근육의 전기적인 활동을 기록하는 것으로 안정시 심전도는 만성적으로 산소부족 상태에 있는 심장근육을 탐지할 수도 있으며, 심근경색에 의한 영구적인 변화들을 알아보는 데 유용합니다. 그러나 만성협심증 환자는 안정시 심전도의 유용성이 떨어지는데, 이는 심장의 산소공급 결핍이 격렬한 운동이나 흥분시에만 발생하기 때문입니다.

그러므로 만성협심증이 의심되는 환자에서는 트레드밀 운동이나 자전거 운동을 실시하면서 검사하는 심전도 소견이 훨씬 더 유용합니다.

운동부하 검사는 환자가 트레드밀 위에서 운동을 하면서 운동 등급을 증가시키는 동안 심전도를 계속 확인하는 것입니다. 운동을 하는 동안 가슴의 통증이 발생하거나 심전도에 유의한 변화가 나타나면 심장근육에 산소공급이 부족함을 의미하는 것이며, 환자가 운동 후 휴식 상태로 돌아가면 흉통과 심장의 산소공급부족을 가리키는 심전도의 변화는 사라집니다. 운동부하 심전도 검사의 정확도는 60~70% 정도입니다.

이보다 더 정확한 검사법으로 운동부하 검사시에 정맥에 방사성동위원소를 투입한 후 심장의 영상을 얻어 검사하는 운동부하 동위원소 검사(심장 핵의학 검사)가 있습니다. 주입된 방사성동위원소는 혈액이 공급되는 심장근육의 각 부분에 흡수되며, 이를 영상화환 후 안정시의 심장 영상과 비교하면 혈액공급이 부족한 심장근육의 부위를 비교적 정확히 알 수 있습니다.

방사성동위원소를 이용하는 핵의학 심장 검사법에서 심장에 부하를 가하는 방법은 운동 외에도 약물을 주입하여 심장근육의 산소요구량을 증가시키거나 혈액공급을 상대적으로 줄이는 방법도 있습니다.

역시 운동부하 심전도 검사에 비해 정확도가 높은 검사법으로 부하 심초음파 검사가 있습니다. 이는 운동부하 검사 전후로 심초음파 검사(심장근육의 초음파 영상을 얻는 검사)를 시행하는 것입니다.

관상동맥의 협착이 어느 정도 진행되어 있다면 운동을 통해 혈액의 수요와 공급량이 맞지 않는 경우 산소가 부족한 심장근육의 일부는 수축력이 떨어지게 되는데 심초음파 검사를 통해 수축력이 떨어진 부분을 확인할 수 있습니다.

핵의학 검사와 마찬가지로 심장에 부하를 가하는 방법으로는 운동 외에도 심장의 산소요구량을 증가시키거나 상대적으로 혈액공급을 부족하게 하는 약물을 사용하기도 합니다. 부하 심초음파 검사와 핵의학 검사는 관상동맥 질환의 진단에 80~85%의 정확도를 보입니다.

이런 검사에서 협심증의 진단이 거의 확실해지면 최종적으로 이를 확인하기 위해 혈관조영술이라는 검사를 시행합니다. 이 검사는 위에 언급한 검사법들과는 달리 입원하여 시행해야 하는 검사로, 약간의 위험도를 수반하는 검사입니다. 물론 모든 협심증 환자에서 실시하는 검사는 아니고 질환의 상태가 심해 보이거나 단순한 약물로 증상이 조절되지 않는 경우 정확한 상태를 알아보기 위해 사용되는 방법입니다.

자동차 엔진을 구동시켰을 때 연료 공급이 너무 심하게 부족하다 싶으면 파이프 자체의 안쪽을 들여다볼 필요가 있겠지요? 자동차라면 분해하여 연료공급 파이프만 떼어서 들여다보면 되겠지만 불행하게도 사람의 몸에서 혈관을 떼어서 들여다보는 것은 불가능한 일입니다. 그래서 사용되는 검사법이 혈관조영술을 포함한 성도자술입니다.

혈관조영술(동맥X선 촬영법)을 수분한 심장도자법은 X-레이로 관상동맥을 촬영하는 기술로 이 방법은 좁아진 관상동맥을 검사할 수 있는 가장 정확한 검사입니다. 일반적인 X-레이에서 나타나는 약물, 즉 조영제를 혈관 안에 주입하여 이것을 촬영하는 방법 외에는 없습니다.

이를 위해서 사타구니나 팔의 동맥 일부(약 0.5~1.0cm)에 흠을 내어 절개를 하고, 작고 속이 빈 튜브(카테터)를 X-레이의 도움 아래 동맥을 따라 진행시켜 심장에까지 이른 다음 관상동맥의 출구에 위치시킵니다. 그 다음 X-레이로 촬영을 하면서 조영제를 동맥에 주입하면 관상동맥이 영상화되어 좁아진 동맥의 개수와 위치 그리고 좁아진 정도 등을 알 수 있습니다. 이런 정보를 이용하여 치료 방침을 결정하게 됩니다.

특기할 점은 혈관조영술에 이어 그 자리에서 좁아진 혈관부위를 넓혀 주는 소위 '혈관성형술'을 시행하기도 한다는 것입니다.

■ 치 료 :

치료에는 비약물적 치료로 휴식, 식이요법, 운동 등이 있으며 약물적 치료법(니트로글리세린, 베타차단제, 칼슘통로 차단제)과 관상동맥 성형술, 관상동맥 우회로조성술(심장수술)이 있습니다.

다시 자동차 엔진으로 잠깐 되돌아가 보겠습니다. 파이프 안쪽이 좁아져 연료공급이 계속 잘 되지 않을 때의 처치는?

• 자동차를 바꾼다
• 엔진을 갈아 버린다
• 파이프를 새것으로 교체한다.
• 파이프를 청소한다
• 파이프를 넓힌다
• 파이프 안쪽에 추가로 이물질이 더 끼는 것을 막는다
• 자동차를 저속으로만 운행한다

사람의 몸이 자동차는 아니니까 함부로 전체를 바꾸거나 부분을 갈아 끼울 수는 없겠지요? 그래서 사용되는 방법이 5에서부터 시작하여 시도해 보고 잘 되지 않으면 거꾸로 2까지 거슬러 갑니다. 6의 치료법은 지속적으로 계속 행해져야 할 일이겠지요. 그리고 7의 경우는 역시 우리가 다루는 것이 사람이기 때문에 어쩔 수 없이 우선 사용해 보아야 할 요법입니다. 그래서….

• 먼저 자동차를 저속으로 운행하는 것은, 휴식입니다.
  
  협심증의 흉통은 활동에 의해 발생하며 휴식시 가라앉습니다. 이는 당연히 휴식시 심장의 산소요구량이 줄기 때문이며, 따라서 증상이 있는 협심증 환자에서 휴식으로 증상완화를 기대할 수 있습니다.
  
  
• 파이프 안쪽에 이물질이 더 끼지 않게 하기 위한 가장 중요한 방법이 연료를 좋은 것을 쓰는 것이겠지요? 이 방법은 사람에게는 식이요법과 운동, 그리고 금연으로 시행합니다.
  

자, 이제 이런 요법만으로 치료가 잘 안되는 경우 약을 써야겠습니다.

약물적 치료로는 니트로글리세린 정제의 혀밑 투여나 니트로글리세린 구강 내 스프레이와 같은 응급조치와, 기타 만성적으로 심장의 산소요구량을 줄여 주고 관상동맥을 확장시키는 약물들이 사용됩니다.

우선 파이프의 내경을 확장시키는 약물은 니트로글리세린, 칼슘 채널 차단제 등이 있습니다.

1. 니트로글리세린(nitroglycerine)
   
   니트로글리세린은 관상동맥의 경련을 완화시키고 관상동맥의 확장을 일으킵니다. 이 약물의 가장 기본적인 복용법은 설하, 즉 혀밑에 넣어 녹여 복용하는 것입니다. 혀밑에 투여하는 경우 빠른 속도로 흡수되며 약효도 빨리 나타나기 때문에 심한 흉통이 갑자기 발생하는 경우 응급조치로 증상을 가라앉히고 심장의 부담을 줄여 주기 위해 사용합니다.
   
   니트로글리세린 혀밑 투여시에는 5분 간격으로 3개까지가 적용되며, 이 치료에도 듣지 않는 흉통의 경우에는 빨리 의사의 전문적인 진료를 받아야 합니다. 장기간 작용하는 니트로글리세린 제제도 사용되는데, 여러 종류의 경구복용 약제와 몸에 붙이는 패치 제제가 있습니다.
   
   니트로글리세린 제제는 증상을 가라앉히는 데는 뚜렷한 효과를 보이나 관상동맥 환자의 수명연장에는 크게 도움이 되지 않는 것으로 밝혀졌습니다. 니트로글리세린 제제의 부작용으로는 가장 흔한 것으로 심한 두통이 있으며, 기타 저혈압 등이 있습니다. 또한 니트로글리세린 제제를 사용하고 있는 경우, 특히 비아그라와 같은 강력한 혈관확장제는 사용에 매우 세심한 주의를 요합니다.
   
   
2. 칼슘통로 차단제(calcium channel blocker)
   
   고혈압의 치료제로 더 많이 사용되는 칼슘통로 차단제는 혈관확장을 일으키는 효과가 있는 약물로 말초의 동맥과 관상동맥을 넓혀 주고 심장 근육의 수축력을 약화시키며, 맥박을 감소시켜 산소요구량을 줄이는 효과가 있습니다. 이로 인해 협심증의 증상과 진행을 어느 정도 억제할 수 있는 것으로 알려져 있습니다.
   
   또한 관상동맥 경련으로 인해 발생하는 변이형 협심증에는 이 칼슘 통로 차단제가 관상동맥 경련을 줄여 주기 때문에 많이 사용됩니다.부작용으로는 특히 다리의 부종과, 혈압과 맥박 수의 극단적인 저하와 심장근육의 수축 기능의 과다한 저하로 인한 심부전과 이에 따르는 호흡곤란이 가장 중요합니다.
   
   다음으로 엔진의 효율을 높여 주고 무리한 양의 연료를 필요로 하지 않게 하는 약물이 베타 차단제입니다. 그러나 정확히 말하면, 이 약물은 엔진의 수리를 목적으로 하는 자동차 수리에서 비유할 처치법은 없습니다.
   
   
3. 베타 차단제(beta-receptor antagonist)
   
   베타 차단제는 심장에 작용하는 교감신경계, 즉 심리적 또는 육체적 스트레스시 그에 대한 반응을 일으키는 신경계의 역할을 줄여 줍니다. 교감신경계란 인체가 위기 혹은 안정 상태에 맞도록 호르몬과 신경전달물질을 분비하거나 직접 신경계에 작용하여 심장, 혈관 등의 순환기계와 위장관계, 비뇨생식기계, 중추신경계 등 인체의 모든 기관을 상황에 맞도록 조정시켜 주는 역할을 하는 신경계입니다.
   
   베타 차단제의 심장에 대한 역할은 교감신경계의 말단에서 분비되는 에피네프린과 노르에피네프린이 작용하는 수용체를 차단하여 심장의 산소요구량을 줄여 주는 것입니다. 산소요구량이 줄어들면 심장에 공급되는 혈액의 상대적 부족량이 줄어들게 되고, 이에 따라 협심증의 증상이 완화될 수 있으며 나아가서는 심장 근육의 피로와 쇠약까지 방지할 수 있는 것으로 되어 있습니다.
   
   동반되는 효과로 심장박동의 수를 줄이기도 하는데, 이는 베타 차단제의 효과이기도 하지만 심해지면 부작용으로 작용하기도 합니다.
   
   다음으로 혈관 안쪽에 이물질이 끼이는 것을 막아 주는 처치로 이해할 수 있는 약물이 아스피린과 혈중 지질 저하제, 헤파린 등입니다.
   
   
4. 아스피린(aspirin)
   
   아스피린은 흔히 단순한 소염제로 알려져 있는 경우가 많으나 혈관 내에서 혈전 형성을 일으키는 혈소판을 억제하는 기능이 있는 약물로서, 특히 관상동맥질환이나 뇌경색 등의 뇌혈관질환이 있는 환자에서 혈전 형성의 억제를 위해 사용되는 중요한 약물입니다.
   
   아스피린의 특기할 만한 사항은 이미 심근경색이 한 번 발병한 사람에게 복용시킬 경우 장기 사망률을 확실히 낮추어 줄 수 있다는 결론이 난 약제라는 사실입니다. 그러므로 부작용이 없는 경우, 그리고 금기가 아닌 경우 모든 관상동맥 질환 환자에서 필수적으로 사용되어야 할 약물입니다.
   
   아스피린의 부작용으로는 위나 십이지장의 염증과 궤양을 일으킬 수 있는 점이 가장 중요하게 부각되는데, 이런 부작용이 있는 경우에는 다른 종류의 혈소판 기능억제제를 사용합니다.
   
   
5. 혈중지질저하제
   
   혈중의 과다한 콜레스테롤은 동맥경화의 주된 원인 중 하나로 알려져 있으며, 특히 효과적으로 콜레스테롤을 저하시킬 수 있는 경우 심근경색의 발병과 이로 인한 사망을 줄일 수 있다는 사실이 입증되어 있는 상태입니다. 그러므로 과다하게 혈중 콜레스테롤이 높은 경우 이를 감소시키기 위한 노력이 개진되어야 하며, 많은 경우 혈중지질저하제를 사용하게 됩니다.
   
   
6. 헤파린(heparin)
   
   불안정형 협심증의 경우 기본적인 치료약제로 사용되는 약물로 혈관 안에 혈전(핏덩어리)이 생기는 것을 막아 주는 약제입니다. 불안정형 협심증은 동맥경화증이 일어난 부위에 혈전이 생기거나 혈관의 경련이 발생해서 일어나는 질환이므로 혈전 생성을 막아 주면 좁아진 혈관을 넓혀 주어 심장 근육으로의 혈액 공급을 원활하게 해주고 질환의 진행을 막을 수 있는 것으로 기대됩니다.
   
   
7. 기타 혈소판 기능억제제
   
   아스피린보다 더 강력한 혈소판 기능억제제가 최근 개발되어 사용되고 있습니다. 가장 대표적인 약물로 Rheopro(abciximab)이라는 약물이 있습니다. 이 약물은 아직까지는 관상동맥 성형술을 시행할 때 보조적인 약제로 효과가 인정되고 있지만 앞으로 그 쓰임새가 더 넓어질 것으로 기대되고 있습니다.
   
   환자가 니트로글리세린 제제, 베타차단제, 칼슘 차단제, 아스피린 등을 사용하고 있는데도 불구하고 협심증의 증상이 지속되거나 진행한다면 관상동맥 X선 촬영법을 포함한 심도자법을 시행할 필요가 있습니다. 심도자를 시행한 후에 이 결과에 따라 관상동맥 혈류를 증가시켜 줄 수 있는 관상동맥 성형술이나 관상동맥 우회로조성술을 실시하여야 합니다.
   

중재적 관상동맥 성형술(percutaneous coronary intervention)

연료공급 파이프 안을 청소해 주거나 좁아진 파이프를 물리적인 방법으로 넓혀 주는 처치에 해당하는 치료법입니다.

이 치료법은 동맥경화로 인한 관상동맥의 협착에 의해 발생하는 관상동맥질환의 치료법으로 1970년대 중반 이후 가장 각광받아 온 치료법입니다.

• 방법
  
  관상동맥 조영술에서와 같이 말초의 동맥 일부를 절개하여 가느다란 관을 심장과 관상동맥 입구 부위까지 진행시켜 고정시킨 후 이를 통해 철사를 관상동맥 안으로 삽입하여 혈관성형술 기구의 통로를 만든 다음 이 철사를 타고 작은 풍선을 관상동맥의 협착 부위에 위치시킵니다. 협착 부위에 정확히 위치된 풍선을 강한 압력으로 확장시키면 콜레스테롤 경화반에 의해 좁아져 있던 혈관이 넓어져 심근이 필요로 하는 혈액공급의 양을 늘려 주게 됩니다.
  
  
  처음에 단순한 풍선만을 사용하여 혈관성형술을 시행하였으나 이 시술에 의해 확장되었던 혈관이 다시 협착되는 경우가 전체의 40%에 이르게 되자 이를 보완하고자 하는 시도가 계속 진행되어 현재는 풍선으로 확장시킨 혈관에 철망을 삽입하여 지탱시키는 스텐트(stent) 삽입술이 중요한 치료법으로 확립되어 있습니다.
  
  위와 같은 방법으로 혈관을 확장시킨 후 확장된 혈관 부위에 작은 철망을 압축된 풍선 위에 입혀 확장부위까지 전달하고 정확하게 위치시킨 후 풍선을 확장시키면 철망이 펴져 혈관을 지탱해 줍니다. 이 시술 역시 재발률이 20~30%까지 보고되고 있습니다만 단순한 풍선 확장술에 비해 효과와 재발률 면에서 우월한 것으로 인정되고 있습니다.
  
  혈관 성형술 방법으로는 이외에도 Rotablator라는 작은 실패같이 생긴 기구를 고속으로 회전시켜 콜레스테롤 경화반을 갈아내는 방법과 레이저를 이용하여 경화반을 태워 없애 버리는 방법 그리고 DCA라고 하여 특정 부위의 경화반만 잘라 제거해 주는 방법 등이 있으나 이들은 한정된 환자에서 제한된 경우에만 효과가 인정되고 있는 것으로 모든 환자에게 사용될 수는 없는 시술법입니다.
  
  시술의 방법은 병변의 위치와 갯수 그리고 무엇보다도 병변의 정도에 따라 시술자가 정하는 것이 일반적이며 치료의 성공률은 시술자의 경험과 시술자가 속해 있는 센터의 임상 경험에 따라 다른 것으로 알려져 있으나 일반적으로 스텐트 삽입술의 경우 90% 이상으로 보고되고 있습니다.
  
  혈관성형술 후 재발, 즉 재협착을 막는 방법으로 여러 가지 약물이 시도된 바는 있으나 현재까지 어떤 한 가지 약제도 재협착을 완전히 방지할 수는 없는 것으로 밝혀져 있습니다. 다만 혈관성형술 후 치료 부위에 방사선을 쬐어 재협착을 방지하고자 하는 시도가 이루어져, 이는 상당한 성공을 보이고 있으며 앞으로는 이 치료가 혈관성형술 후의 기본적인 치료 중 하나로 인정될 가능성은 있으나 아직까지는 완전히 확립된 치료상태는 아닙니다.

관상동맥 우회로술(개심 수술, coronary artery bypass graft surgery)

드디어 올 때까지 왔습니다. 새로 연료공급 파이프를 달아 주는 처치법을 생각해 보도록 합시다.

관상동맥 우회로술은 혈액이 좁아진 관상동맥 부위를 통과하지 않아도 되도록 새로운 통로(우회로)를 만들어 주는 수술입니다. 돌아가는 길, 즉 새로운 혈관을 만들어 주면 혈액은 협착 부위가 아닌 새 길을 통하여 심근에 공급되게 되고 그로 인해 산소공급의 부족이 해결됩니다.

관상동맥을 찻길로, 혈액을 자동차로 보면 길이 좁아져서 많은 양의 차가 한꺼번에 통과하지 못하는 곳이 있을 때 이 병목 현상을 피해 가는, 새로운 길을 내어 주는 것에 해당한다고 이해하시면 됩니다.

여기서 새로운 혈관으로는 하지의 정맥 일부를 절제하여 사용하는 방법과 흉곽 내에 존재하는 관상동맥 외의 다른 혈관을 사용하는 방법이 있습니다. 이 수술은 관상동맥 성형술을 시행할 수 없을 정도의 심한 관상동맥질환 환자 또는 여러 개의 혈관에 복잡한 동맥경화반이 존재하는 경우나 관상동맥 성형술 시행중 합병증이 발생한 경우 그리고 급성 심근경색 환자에서 혈관 성형술을 시행할 수 없을 정도로 상태가 불안정한 경우에 시행합니다.

이 수술을 위해서는 앞가슴을 절개하여 심장을 노출시키고 대동맥을 절제하여 심장과 폐를 통하지 않는 인공순환장치로 혈관을 연결한 후 심장을 정지시키는 작업이 필요합니다. 심장을 정지시킨 상태에서 미리 준비해둔 하지 정맥의 일부나 흉곽 내의 동맥을 이용하여 협착이 없는 부위의 관상동맥에 연결하고 다시 심장 박동을 시작시킨 후 절개했던 흉곽을 봉합하면 수술이 끝납니다.

그러나 특정한 상황, 즉 관상동맥의 협착 부위가 1~2개에 불과하고 기타 혈관의 상태가 양호한 경우라면 요즈음은 앞가슴을 완전히 절개하지 않고 일부만 절개한 후 심장박동을 멈추거나 체외순환기를 사용하지도 않은 상태에서 흉곽 내의 동맥을 이용하여 우회로를 만들어 주는 수술도 시행되고 있습니다.

관상동맥 우회로 이식수술의 성공률은 여러 가지로 보고되고 있습니다. 이 수술이 빈번하게 시행되고 있는 구미 선진국의 자료를 보면, 사망률이 만성 안정성 협심증 환자에서는 1% 내외, 불안정성 협심증 환자에서는 약 3% 정도로 알려져 있습니다.

■ 예방법 :

협심증의 예방을 위해서 가장 중요한 것은 상식적으로도 매우 중요한 식이요법과 운동 그리고 금연 등입니다. 물론 동맥경화의 위험인자로 가장 중요한 것들인 고혈압, 당뇨병 그리고 혈중 지방 증가 등에 대한 조절은 필수적입니다.

• 식이요법은 저지방식, 저칼로리식 그리고 저염식 등이 중요합니다. 협심증이나 기타 심장병에 객관적으로 '좋은' 음식이란 존재하지 않습니다. 피해야 할 음식들만 있을 뿐인데, 대부분의 경우 일반적으로도 몸에 과히 좋지 않을 것으로 생각되는 음식들입니다(물론 많은 사람들이 찾아 먹는 음식들이기도 합니다).
  
  
• 운동은 어떤 종류의 운동이라도 좋습니다. 중요한 것은 규칙적으로 일주일에 4회 이상, 하루에 30분 이상씩 지속적으로 유지해야 한다는 것입니다. 특히 달리기, 자전거 타기, 수영, 산책 등 산소를 많이 소모하는 운동이 좀 더 바람직합니다.
  
  
• 금연은 필수입니다. 어떻게 해서든지 담배는 그대로 피우면서 동맥경화에 의한 질환이 발생하지 않기를 바라는 분들이 많은데, 이것은 폭탄에 불을 붙여 놓고 터지지 않기를 바라는 것이나 마찬가지로 위험한 일입니다.
  

■ 이럴땐 의사에게 :

운동이나 활동을 하는 도중 가슴이 답답한 증상이나 죄어들어 오듯이 아픈 증상이 5분에서 15분 가량 지속되면 빨리 의사를 만나 보시는 것이 좋습니다. 특히 최근들어 그런 증상이 잦아진다든가 적은 양의 활동에도 통증이 발생한다면 더욱 빨리 의사의 진찰을 받아 보아야 합니다.

또한 새벽에 자꾸 가슴이 죄어들어 오는 통증이 5분에서 15분 가량 지속되면서 잠을 깨우는 경우(특히 술을 많이 마신 다음 날 등)라면 역시 의사의 상담을 받아 보시는 편이 좋습니다.

반면 가슴이 불편한 느낌이 있기는 하지만 가만히 앉아 있을 때만 증상이 생기고 활동을 하거나 일을 하면 잊어버리는 경우, 주로 2~3초 간 콕콕 찌르는 듯한 통증이 왼쪽이나 오른쪽 가슴에 생기는 경우, 묵직한 통증이 수 시간에서 며칠간 계속되는데 활동에 큰 지장이 없는 경우 등이라면 협심증에 의한 가슴 통증일 가능성은 낮으므로 증상에 대한 관찰을 좀 더 해보셔도 큰 상관은 없다고 하겠습니다.

■ 협심증의 종류:

협심증은 크게 세 가지 종류로 대별할 수 있습니다. 만성 안정성 협심증, 이형 협심증, 그리고 불안정성 협심증 등이 그것입니다.

1. 만성 안정성 협심증(chronic stable angina)은 말 그대로 만성적으로 협심증이 지속되어 온 경우이며, 증상이 진단 당시로부터 2개월 이상 지속된 바 있고 증상의 악화가 없습니다. 안정시에는 전혀 통증이 없고 활동시에만 증상이 나타나는 협심증으로 가장 흔한 종류의 협심증입니다.
   
   만성 안정성 협심증의 치료로는 일단 약물 치료가 근간이 되며, 약물을 복용해도 증상이 완화되지 않거나 협심증에 대한 각종 검사에서 질환의 정도가 심하며 위험도가 높은 것으로 판단되는 경우에는 입원하여 정밀 검사와 필요에 따라서는 혈관성형술을 시행받을 필요가 있습니다.
   
   
2. 불안정성 협심증(unstable angina)은 협심증 중에서 가장 위험도가 높은 상황으로 증상이 안정 상태에 있던 환자가 흉통의 빈도나 정도가 심해지거나 평소보다 적은 활동량에도 흉통이 나타나거나 아니면 안정하고 있는 상태에서도 반복적으로 흉통이 발생하는 경우 그리고 급성 심근경색 후에 발생한 협심증 등이 이에 속합니다.

   불안정성 협심증이 위험도가 높은 이유는 일반적으로 심장마비로 일컬어지고 급사에까지 이를 수 있는 심근경색으로 진행할 가능성이 높기 때문으로 불안정성 협심증으로 판단되는 경우 조속한 입원 치료와 정밀 검사가 필요합니다.

3. 이형 협심증(variant angina)은 일반적인 협심증과는 달리 활동과 무관하게 발생하는 흉통을 특징으로 하는 질환입니다. 증상의 양상이나 지속시간 등은 유사하나 일반적으로 흉통이 안정상태에서 주로 오전 일찍, 특히 음주 후 다음날에 자주 발생하는 것이 특징적입니다. 이는 동맥경화에 의해서라기보다는 관상동맥의 갑작스러운 경련에 의한 수축이 원인입니다.

   치료는 일반적으로 약물 치료가 근간이 되는데 혈관경련의 부위가 동맥경화반이 발생한 부위라면 혈관성형술 등의 치료도 동시에 시행하는 경우가 있습니다.