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건강보험

기존에 있던 본인부담액보상금이 2007년 7월 1일자로 폐지가 되어 이제 시행하고 있는 임의급여는 장제비만이 있고 시행하지 않은 것은 상병수당이 있습니다.  

본인부담액보상금이 2007년 7월 1일자로 폐지가 되고 본인부담액상한제를 확대실시하게 되었습니다.

본인부담액상한제 실시

고액·중증질환자의 과다한 진료비지출로 인한 가계의 경제적 부담을 덜어드리기 위하여 6월간 건강보험 본인부담금이 200만원이('07.7.1 진료 분부터 300만원→200만원으로 확대) 넘었을 경우 그 넘은 금액을 공단이 부담함으로써 가계안정을 도모하고 건강보험 본연의 보장성을 확보하기 위해 2004. 7. 1부터 시행된 제도입니다.

1) 적용제외 및 환수대상

MRI일부금액, 선택진료비, 상급병실료 차액, 100/100전액 본인부담진료 등 비급여항목은 제외되며, 보험료체납 후 진료, 사위 기타 부당한 방법, 고의·중대한 과실에 의한 진료, 교통사고, 업무상 부상으로 인한 진료, 제3자 가해행위로 인한 진료, 병원의 착오 중복 청구분 등으로 확인 되었을 시 이미 지급해드린 금액의 전부 또는 일부가 환수될 수 있습니다.

제63조 (보수월액 <개정 2006.12.30>)

①제62조제4항의 규정에 따른 보수월액은 직장가입자가 지급받는 보수를 기준으로 하여 산정하되, 대통령령이 정하는 기준에 따라 상·하한을 정할 수 있다. <개정 2006.12.30>

②휴직 기타의 사유로 보수의 전부 또는 일부가 지급되지 아니하는 가입자의 보험료는 당해 사유가 발생하기 전월의 보수월액을 기준으로 보험료를 산정한다. <개정 2006.12.30>

③제1항의 규정에 의한 보수는 근로자·공무원 및 교직원이 근로의 제공으로 인하여 사용자·국가 또는 지방자치단체로부터 지급받는 금품(실비변상적인 성격의 것을 제외한다)으로서 대통령령이 정하는 것을 말한다. 이 경우 보수관련 자료가 없거나 불명확한 경우 등 대통령령이 정하는 사유에 해당하는 경우에는 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 보수로 본다.<개정 2000.12.29>

④제1항의 규정에 의한 보수월액의 산정 및 보수가 지급되지 아니하는 사용자의 보수월액의 산정등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. <개정 2006.12.30>

제64조 (보험료부과점수 <개정 2006.12.30>)

①제62조제5항의 규정에 따른 보험료부과점수는 지역가입자의 소득·재산·생활수준·경제활동참가율 등을 참작하여 정하되, 대통령령이 정하는 기준에 따라 상·하한을 정할 수 있다. <개정 2006.12.30>

②제1항의 규정에 의하여 보험료부과점수의 산정방법·기준을 정함에 있어 법령에 의하여 재산권의 행사가 제한되는 재산에 대하여는 다른 재산과 달리 정할 수 있다. <개정 2006.12.30>

③보험료부과점수의 산정방법·기준 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. <신설 2006.12.30>[전문개정 1999.12.31]

제65조 (보험료율 등 <개정 2006.12.30>)

①직장가입자의 보험료율은 1천분의 80의 범위안에서 심의위원회의 의결을 거쳐 대통령령으로 정한다. <개정 2006.12.30>

②국외에서 업무에 종사하고 있는 직장가입자에 대한 보험료율은 제1항의 규정에 의하여 정하여진 보험료율의 100분의 50으로 한다.

③지역가입자의 보험료부과점수당 금액은 심의위원회의 의결을 거쳐 대통령령으로 정한다. <신설 2006.12.30>

1. 국민연금법 개정

1) 출산 크레딧 제도와 군복무 크레딧 제도

(1) 출산 크레딧 제도

2명 이상 자녀 출산시 최소 12개월에서 최장 50개월까지 가입기간을 추가로 인정한다.

- 예를 들어 12개월을 추가 인정 받는 경우 연금수급권이 발생한 시점에서 가입기간을 산정했을 경우 12개월을 더 낸 것으로 인정하여 급여를 산정한다.

(2) 군 복무 크레딧 제도

군 복무(현역병과 공익근무요원에 한함)를 했을 경우 6개월을 추가로 인정하는 제도이다.

2) 소득대체율에 대한 급여의 비례상수는?

2008년부터 소득비례율이 50%로 하향조종됨에 따라 급여 산정공식의 비례상수가 1.5로 바뀌게 된다.

즉, 1.5(A+B)(1+0.05n)으로 내년부터 바뀌게 된다. 그리고 2009년부터 1년마다 0.5%가 줄어들어 2028년부터는 40%가 되어 비례상수는 1.2로 낮아지게 된다.

2. 장애인복지법

장애인에게 주는 장애수당과 장애아동부양수당의 지침과 장애인복지접이 다른데...

정부의 지침은 경증과 중증의 장애인에게 장애수당과 장애아동부양수당을 차상위계층까지 지급을 하고 있지만 장애인복지법은 이를 개정하지 못하고 있다.

이러한 경우 공부의 방향은 정부의 지침대로 공부하는 것이 바람직하다.

3. 차상위계층에서 받을 수 있는 국기법 급여 정리

국기법의 7급여는 생계급여, 주거급여, 해산급여, 장제급여, 의료급여, 자활급여, 교육급여인데 이 중에서 차상위계층(수급권자가 아닌 자로서 소득인정액이 최저생계비의 120%이하인 자)이 받을 수 있는 급여는 생계급여와 해산급여를 제외한 모든 급여가 가능하다. 단, 지자체 즉, 보장기관의 판단하여 금여의 일부 또는 전부를 행할 수  있다. 차상위계층의 자가 의료급여를 받다가 사망한 경우에 한해 장제급여(25만원)을 행하며 교육급여는 자녀의 교육에 관해, 의료급여는 18세 미만의 자녀에 한해 급여를 실시하고 있다.

4. 중앙자활센터와 지방자활센터에 대해

중앙자활센터와 지방자활센터는 법인으로서 중앙정부의 권한을 지방정부로 이양시킨 사업 중 하나이다.  중앙자활센터는 특별시, 광역시, 도에 지정되며 지방자활센터는 시, 군, 구에 지정된다. 이는 이전의 자활후견이다.

5. 긴급복지지원법의 국가, 지자체의 비용부담비율

긴급복지지원법은 2005년부터 2010년까지의 한시법이며  국가, 지자체의 비용부담비율은 특별시의 경우 국가 50%, 서울특별시 50%이며 광역시와 도의 경우 국가 80%, 광역시, 도가 20%를 부담한다. 이는 국기법, 모부자복지법, 의료급여법과 동일하다.

2007년 7월 1일 이후 의료급여 제도 바뀐 이후

1> 1종 의료급여 수급권자의 외래진료에 대한 본인 일부부담제도 실시

보건소, 보건지소, 보건진료소 방문시 : 본인부담 없음

1차 의료기관 방문시 : 1,000원(의원)

2차 의료기관 방문시 : 1,500원(병원, 종합병원)

3차 의료기관 방문시 : 2,000원(대학병원 등)

약국 처방전 : 처방전당 500원(단, 보건소, 보건지소 등에서 발급한 처방전에 대해서는 본인부담 없음)

CT, MRI, PET 등을 입원하지 않고 외래에서 시행했을 때는 급여비용의 5%를 본인이 부담

2> 건강생활유지비 지원 : 1종 의료급여 수급권자 1인당 1개월에 6,000원씩 건강보험공단의 가상계좌에 적립하여, 의료기관 방문시 사용하도록 함. 쓰고 남은 돈은 매년 혹은 분기별로 정산하여 지급함.

3> 선택 병의원제 도입 : 질환별로 급여일수 상한을 초과한 의료급여 환자는 지정된 한 개의 의원(특별한 경우에만 2차, 3차 의료기관 선택 가능)에서만 급여항목에 대한 본인부담이 없음. 대상자의 경우에는 건강생활유지비가 지원되지 않으며, 선택 병의원 이외의 의료기관을 이용하는 경우에는 본인 일부부담을 해야 함.

4> 파스 등 진통소염 외용제 제한 : 경구 투여가 가능함에도 불구하고 처방, 조제받은 경우에는 환자가 전액 본인 부담을 해야 함.

감사합니다^^*