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출처: 고신03PBL3조 원문보기 글쓴이: 류영우
(1) 후전방향촬영(PA projection)
① 환자는 엎드린 자세를 취한다.
② 중심선은 sthenic(average)type의 경우 9번째 늑연골에 수직으로 입사하고 hypersthenic type은 sthenic type보다 위로 5cm, 우측으로 5cm지점에 그리고 asthenic type은 sthenic type보다 아래로 5cm, 중앙쪽으로 5cm 부위에 맞춘다.
(2) 엎드린 좌전사위(prone LAO)
① 환자는 엎드린 자세에서 우측을 20∼30。거상한다.
② 필름 중앙은 제9늑골부 높이의 우측복부외측과 척추사이에 맞춘다. 호흡은 호기후 정지하고 촬영한다. 심흡기(deep inhalation)시 심호기보다 5cm아래에 위치한다, 또한 마른체형은 비만 체형보다 약간아래에 위치한다.
③ 중심선은 카세트 중앙에 수직입사한다.
④ 담낭음영을 선명하게 보기위해서는 저관전압촬영을 할 수 있다.
⑤ 최초의 조영촬영상으로 담낭의 음영 농축, 정도 가스의 분포등을 관찰하여 지표로 삼는다.
검사방법을 요약하면 다음과 같다
① 검사 전날 scout 촬영을 시행하여 담석이 있는 경우는 검사의 진행 여부 를 담당의사와 상의 한다.(prone LAO와 erect LAO)
② 환자에게 조영제 복용방법을 설명하고 다음날 아침에 내원하도록 한다.
③ 검사 당일(조영제 복용 10∼12시간 후) 엎드린 좌전사위(prone LAO)와 선자세 좌전사위(erect LAO)를 촬영한다.
④ 지방식 30과 60분 후 엎드린 좌전사위(Prone LAO)로 각각 촬영한다.
⑤ 담낭이 관찰되지 않으면 double dose 또는 초음파 검사를 시행한다.
⑥ 환자에 따라 우후사위(RPO) 또는 우측와위(Rt. lat. decubitus)를 시행한다.
경구담낭조영제의 부작용은 비뇨기계 수용성 조영제에 비해 대체로 가벼운 증상을 보이나 세심한 주의를 기울여야 하며 환자가 증상을 보일 때는 검사를 멈추고 즉시 대처하여야 한다. 경증으로는 오심, 구토, 설사, 두통, 복통, 현기증, 발진의 증상을 보이고 심한 증상으로는 혈압 상승과 허탈, 심근경색을 보이기도 하나 그 빈도는 작다.
2) 촬영방법
(1) 엎드린 좌전사위(prone LAO)
① 환자는 엎드린자세에서 우측을 20∼30°거상한다
② 필름 중앙은 제 9늑골부 높이의 우측 복부 외측과 척추 사이에 맞춘다. 호흡은 호기 후 정지하고 촬영한다. 심흡기(deep inhalation)시 심호기 보다 5cm아래에 위치한다. 또한 마른체형은 살찐체형보다 약간 아래에 위치한다.
③ 중심선은 카세트 중앙에 수직입사한다.
④ 담낭 음영을 선명하게 보기 위해 저관전압 촬영을 한다.
⑤ 최초의 조영촬영상으로 담낭의 음영, 농축 정도, 가스의 분포 등을 관찰하여 지표로 삼는다.
(3) 선자세 좌전사위(erect LAO)
① 촬영대를 세우고 환자를 선자세로 한다.
② 우측을 20∼30°거상하고 움직이지 않게 한다.
③ 엎드린 좌전사위자세보다 5cm 아래에 카세트의 중심을 맞춘다.
④ 중심선은 카세트의 중앙에 수평 입사한다.
⑤ 이 자세는 담낭 저부에 가라앉은 작은 담석, 용종 등의 관찰에 유리하다.
(4) 우측와위(Rt. lateral decubitus)
① 촬영대를 수평으로 하고 환자는 우측을 아래로 하여 모로 눕는다.
② 환자의 촬영부위 아래에 패드 또는 스치로폴을 깔아 담낭이 잘 나타나도록 한다.
③ 카세트는 수직으로 세워 그 중앙에 제 9늑골 높이를 맞춘다.
④ 중심선은 카세트의 중앙에 수평 입사한다.
⑤ 이 자세는 농후담즙(muddy stone)과 같이 층을 이루는 담석의 관찰에 용이하며 장내가스가 많을 때 이를 담낭과 분리해서 관찰하는 데 도움이 된다.
경구담낭조영제의 부작용은 비뇨기계 수용성 조영제에 비해 대체로 가벼운 증상을 보이나 세심한 주의를 기울여야 하며 환자가 증상을 보일때는 검사를 멈추고 즉시 대처하여야 한다. 경증으로는 오심, 구토, 설사, 두통, 복통, 현기증, 발진의 증상을 보이고 심한 증상으로는 혈압상승과 허탈, 심근경색을 보이기도 하나 그 빈도는 적다.
3) 이상 소견
(1) 담낭 결석
담석의 고위험군은 여성(female), 40대(forty), 비만(fatty), 출산횟수가 많은 여성(fecund)으로서 소위 "4F"라고 한다. 이는 전 인류의 10%가 가지고 있는 질환으로 우리나라의 경우 식문화의 서구화로 환자의 수가 증가하고 있으나 아직 정확한 발생기전은 밝혀지지 않고 있다.
담석은 콜레스테롤성 담석과 색소성 담석으로 구분하는데 전자는 담즙의 성분 중 콜레스테롤의 과포화 담낭의 수축 운동 저하 그리고 담즙의 배출이 안되어 담낭 안에 담즙이 고여 있을 때 주로 발생하며 후자는 세균의 감염이 주원인 것으로 알려지고 있다.
색소성 담석의 주성분은 calcium bilirubinate이고 소량의 콜레스테롤을 함유한다. 이것은 흑색담석(black stone)과 갈색담석(brown stone)으로 구분하는데 흑색담석은 흑색의 무정형의 형태로 절단면이 유리와 같다. 갈색담석은 갈색을 띠며 표면이 거칠고 절단면이 황갈색과 갈색의 층이 번갈아 쌓여 있다.
담석의 80%는 방사선 투과성으로 20% 만이 복부 X-선 촬영에 의해 동심원상으로 나타난다(Maglinte 등, 1991). 따라서 경구담낭조영검사 또는 초음파검사를 시행하여 방사 투과성 담석을 관찰할 수 있다. 이러한 담석은 조영상에서는 대부분 충만결손상으로 나타나고 초음파상에서는 후방음영이 관찰된다.
담석과 관련된 비 외과적 처치에 있어서 검사의 선택은 중요한 요소이다. 경구담낭조영검사의 크기의 정확도는 51%, 수의 정확도는 65∼85%이며, 초음파검사의 크기의 정확도는 75%, 수의 정확도는 57∼74% 정도이다. 수의 정확도에 있어서는 경구담낭조영검사는 초음파 검사보다 우수하다.
2. 경정맥 담관조영검사(Intravenous Cholangiography : IVC)
경정맥 담관조영검사(IVC)는 경피적으로 팔의 정맥에 조영제를 주입하고 15∼60분 사이에 담관에 집적된 조영상을 관찰하는 검사이다. 그러나 현재는 초음파 검사, 경피경간 담관조영검사(PTC), 내시경적 역행성 담관조영검사(ERCP), 컴퓨터단층촬영(CT), 담낭scintigraphy 등으로 대체되고 있다. 일부 병원에서는 아직도 IVC를 필요로 하고 있으며 그 적응은 경구담낭조영검사와 실시간 초음파 검사로 관찰이 어려운 경우, 황달을 동반하지 않은 담관질환 환자, 담낭절제술 후의 담도계 이상 관찰 등이다.
전처치는 검사전날 지방이 없는 경식을 하고 검사가 끝날 때까지 금식을 한다. 조영제는 Biligrafin 60%를 성인 기준으로 20∼40㎖ 정맥주사한다. 정맥주사는 4∼10분간에 걸쳐 서서히 주사하며 특히 초기 1cc 정도를 주사하고 환자의 반응을 살핀 후 이상이 없으면 모두 주사하는 것이 바람직하다. Biligrafin은 간 세포를 통과하는 과정에서 glucurone화 되지는 않으나 담즙 내에서의 배설은 경구담낭조영검사와 유사한 능동수송기전에 의한다. 조영제의 대부분이 간·담도계로 배출되는 것은 벤젠링 축쇠부분이 비어 있어 그 부분이 혈청단백과 결합하고 이는 분자량이 커지므로 신장으로 배출되지 못하고 간·담도계로 유입되는 것이다. 간·담도계로 유입된 조영제는 담관을 지나 십이지장을 거쳐 대변으로 배설된다. 경정맥 담관조영검사에 사용되는 조영제는 경정맥 요로조영제에 비해 8배의 위험을 갖는다. 따라서 간경변이나 bilirubin이 3㎎/㎗ 이상인 환자, 갑상선 기능항진증이나 요오드에 민감환 환자는 부작용이 발생할 확률이 높기 때문에 검사를 피하는 것이 좋다.
1) 검사방법
(1) 조영검사 전에 엎드린 자세의 좌전사위로 하여 scout 촬영한다.
(2) 팔의 정맥에 Biligrafin 60% 20∼40㎖를 10분간에 걸쳐 서서히 주입한다.
(3) 조영제 주입 후 15, 30, 45, 60분을 routine 촬영하고 지연촬영(delay radiography)은 담당의사와 상의하여 결정한다.
(4) 30분, 45분 촬영에서 최대 농축을 보이며 담관을 더 자세히 보기 위해서는 우후사위(RPO)로 한다.
(5) 담낭이 관찰되면 선자세 좌전사위로 촬영한다. 선예도를 좋게하기 위해 저관전압을 사용하고 조사야를 줄인다.
(6) 지방식 또는 cholecystokinin을 주사하고 30∼60분 사이에 수축상을 관찰한다(fatty meal study).
3. 점적주입담관조영검사(Drip Infusion Cholangiography : DIC)
점적주입담관조영검사(DIC)는 경구담낭조영검사(OCG)와 경정맥 담관조영검사(IVC)에서 담낭이 잘 나타나지 않을 경우에 시행한다. 이 검사는 조영제를 희석하여 사용하므로 부작용이 적고 담관을 명료하게 관찰할 수 있다는 장점이 때문에 과거에 이용되었으나 최근에는 대부분 초음파검사로 대체되었다.
조영제는 Biligrafin(60%) 50㎖와 생리식염수(normal saline) 250㎖를 혼합하여 총 300㎖를 만들어 사용한다. 희석된 조영제를 만드는 방법은 500㎖ 수액에 수액세트를 연결하여 수액세트의 관에 기포가 생기지 않도록 흘려 보내면서 250㎖ 만 남긴다. 수액관의 기포는 수액을 흘려 보내면서 기포 있는 부분을 손가락으로 두드리면 수액과 같이 흘러 내려간다. 여기에 50㎖의 Biligrafin을 주사기에 담아 수액병 내로 주입하여 사용한다. 이 검사의 준비물로는 수액세트를 포함한 희석된 조영제, 고무밴드(tourniquet), safety needle, 수액세트 걸이 등이다.검사를 하기 위해서는 먼저 환자에게 검사 내용을 설명하고 촬영대에 바로누운자세로 하여 팔오금(olecranon fossa) 주위를 알코올 소독한다. 그리고 팔오금의 얕은 정맥을 천자하여 희석한 조영제를 30분 동안 점적으로 주입한다. 환자의 상태에 따라 주입속도를 조절할 수 있다. 속도의 조절은 수액관을 넓히거나 수액의 높이는 올려 조절할 수 있으나 수액의 높이는 120cm
를 초과하지 않도록 한다.
촬영은 조영제 주입후 30, 60, 90, 120분에 엎드린 좌전사위로 하여 담낭과 담관에 조영제의 충만상을 관찰한다. 담낭에 조영제가 충만되지 않으면 담당의사와 상의하여 지연촬영을 여부를 결정한다. 이 검사는 조영제가 지속적으로 유입되기 때문에 경정맥 담관조영검사(IVC)보다 담낭 및 담관을 선명하게 관찰할 수 있다. 특히 우후사위로 하면 간외담관(extrahepatic duct)이 잘 나타난다. 한편 담낭과 담관의 미세한 병변을 관찰하기 위해 단층촬영을 실시하기도 하나 근래에는 컴퓨터단층촬영(CT)으로 대체되고 있다.
단층촬영을 할 경우 환자의 자세는 엎드린 좌전사위로 하고 주사간격(scan slice)은 담낭의 경우 0.5∼1.0cm, 담관의 경우 0.2∼0.5cm로 한다. 조영제는 간에서 분비되어 담낭을 조영한 후 대부분 십이지장을 지나 장관으로 배출되고 10∼20%는 신장을 통해 배설된다. 따라서 간기능부전인 환자는 이 검사를 시행할 수 없다.
1)검사방법
① 검사 전날 지방식이 없는 경식을 한다.
② Biligrafin 50㎖와 생리식염수 250㎖를 혼합하여 준비한다.
③ 팔오금의 얕은 정맥에 주사하여 조영제를 점적주입한다.
④ 조영제 주입시간은 30분으로 한다.
⑤ 촬영은 엎드린 좌전사위로 하여 조영제 주입 직후, 30, 60, 90, 120분을 촬영한다. 담낭과 담관에 조영제가 관찰되지 않으면 지연촬영을 할 수 있다.
⑥ 담관을 자세히 관찰하기 위해서는 우후사위 촬영을 한다.
⑦ 담낭 또는 담관의 미세한 병변을 관찰하기 위하여 단층촬영을 하기도 한다.
4. 수술 중 담관조영검사(Operative Cholangiography : OPC)
담석과 관련된 질환은 전 인류의 10%를 차지할 정도로 그 빈도가 증가하고 있으나 아직도 정확한 원인은 알 수 없는 것이 사실이다. 담석의 증상은 다양하여 전혀 증상을 못 느끼는 사람이 있는가 하면 심한 통증을 호소하는 사람도 있다. 보통 담석증의 증상은 명치에서 오른쪽 복부와 견갑부로 이어지는 심한 통증과 합병증을 동반한 경우에 오한 또는 발열이 있고 지방식을 하면 소화불량과 상복부 불쾌감 및 복통을 호소하기도 한다.
증상이 없는 담석은 치료를 하지 않고 경과를 관찰하는 것이 좋으나 증상이 있는 경우는 치료를 원칙으로 한다. 물론 치료 방법은 담낭의 기능, 담석의 수, 담석의 위치, 담석의 성분, 담관의 확장 등 환자의 상태에 따라 다르다. 일반적으로 시행되는 담낭 또는 담관 결석을 제거하는 방법은 경구 담석 용해법, 체외 충격파 쇄석술(ESWL), 복강경 담낭 절제술, 개복 담낭 절개술 등이 있다.
경구담석용해법은 CDCA(chenodeoxycholic acid) 또는 UDCA(ursodeoxycholic acid) 같은 담석 용해제를 복용하여 담석을 용해하는 방법이다. 이 방법은 간편하기는 하나 아주 작은 콜레스테롤 결석에 만 국한되고 6∼12개월 동안 약을 복용해야 하는 어려움이 있으며 용해율도 40%에 그친다.
체외 충격파 쇄석술은 전기 또는 초음파를 이용하여 체외에서 체내 담석에 충격을 가하여 결석을 부수는 방법으로 담낭의 기능이 정상적이고 담도가 형태학적으로 이상이 없을 때 만 시행할 수 있는 제한점이 있다. 복강경 담낭 절제술은 1cm 정도의 절개공을 3∼5개 만들어 이곳에 복강경을 삽입하여 특수 제작한 복강경용 수술기구로 담낭을 절개하는 시술이다. 개복술에 의한 방법보다 고통이 적고 회복기간이 빠르며 흉터가 남지 않는다는 장점이 있어 최근엔 80% 정도가 이 방법으로 시술된다. 그러나 담도 결석이 발견되는 경우 복강경 담낭 절제술도 총담관 노출술을 시행하여야 하기 때문에 이로 인한 위험이 크다. 그리고 이러한 경우는 시술 시간이 오래 걸리고 총담관의 손상의 위험이 크며 고도의 기술을 필요로 한다.
수술중 담관 조영검사(OPC)는 개복 담낭 절개술을 시행하는 과정에서 담관에 조영제를 직접 주입하여 촉진할 수 없는 결석을 찾거나 담관의 협착 또는 확장을 관찰하고 Oddi 괄약근의 기능을 보기 위하여 시행하는 것으로 1932년 Mirzzi에 의해 수술 중 처음으로 시도 되었다. 개복담낭 절개술은 수술의 위험과 고통 그리고 회복기간이 오래 걸리는 단점 외에도 수술 후 소화장애, 만성 설사, 복통 등의 담낭 절제 후 증후군이 나타나는 데 이것은 증상이 없는 담석 환자를 치료하지 않고 관찰하는 이유가 되기도 한다.
수술 중 담관조영검사는 수술 중에 시행하는 검사로 방사선과에서 일반적으로 시행하는 검사법과는 많은 차이점이 있다. 외과 의사, 간호사 등과 같이 팀웍을 이뤄 시행되기 때문에 신속히 촬영 업무가 이루어져야 하고 무엇보다 중요한 것은 오염 방지를 위한 세심한 주의가 필요하다. 따라서 방사선사는 수술용 마스크, 모자, 가운등을 착용하고 이동식 X-선촬영장치와 카세트의 불결에 대한 예방책을 숙지해야한다.
수술실의 환자는 방포로 덮어 있으므로 촬영 전에 환자의 위치, 나이, 체중 등을 파악하고 실제 촬영에 임해야 정확한 노출조건과 환자의 중심을 격자 중심에 맞출 수 있다. 환자 중심이 맞지 않으면 격자선(grid line)에 의한 cut-off 현상이 발생하여 선명한 사진을 얻을 수 없다. 또한 X-선 장비의 가동상태를 미리 점검하고 카세트의 크기를 미리 선별하여 당황하는 일이 없도록 하여야 함은 물론 불필요한 X-선 노출을 막기 위해 최선을 다하여야 한다.
1)촬영 전 방사선사의 숙지사항
① 환자의 체중, 나이, 성별 등의 정보를 파악하고 촬영계획을 세운다
② C-arm을 설치하고 이동식X-선 장치(mobile X-ray)와 카세트(cassette), 격자(grid)를 준비한다. C-arm의 영상증배관에 무균 커버를 씌워 불결을 방지한다.
③ 수술용 마스크, 모자, 가운을 착용하여 불결을 방지한다.
④ 손을 세척한다.
⑤ 수술실이 여러 개 있는 경우는 촬영 대상 환자의 방을 확인한다.
수술실에서 사용하는 X-선 발생장치는 이동식으로서 보통 100∼300mA 용량을 사용한다. 촬영시는 수술실에 여러 가지 장비 및 기구들이 있으므로 조심스럽게 이동식 X-ray 장치를 설치하고 부주의로 인해 주위의 기구들을 오염(contamination)시키는 일이 없도록 하여야 한다. 환자는 담관의 관찰을 용이하게 하기 위해 우후사위 20°(RPO 20°)로 위치시킨다. 수술대에 카세트를 넣을수 있는 장치가 되어 있는 경우는 그 두께를 계산하여 노출조건을 설정하고 그렇치 않은 경우는 환자의 담낭 부위의 아래에 직접 방포로 싼 카세트를 놓는다. 카세트는 소독되어 있지 않으므로 간호사가 펼치고 있는 포에 살짝 떨어뜨려 줌으로써 불결을 방지하고 미리 설정해 놓은 필름의 중심에 카세트를 넣을 수 있도록 한다. X-ray tube를 조정하여 카세트의 중심에 일치시키고 미리 설정한 노출조건으로 촬영한다. 이러한 동작이 민첩하게 이루어져 수술의 진행에 협조하여야 하며 촬영된 필름(또는 I.P)은 신속히 현상하여 관찰할 수 있도록 한다. 환자는 의식이 없고 방포로 쌓여 촬영시 환자의 상태를 관찰하는 것은 불가능하며 조영제를 주입하면서 동시에 촬영하여야 하므로 외과의사등 수술팀과의 협조가 중요하다.
조영제는 수용성 조영제와 20∼50%로 희석한 것을 사용한다. 조영제의 농도가 높으면 잔류담석이 조영제의 농도와 겹쳐 나타나지 않는 경우가 있다. 따라서 조영제와 생리식염수로 희석한 20∼50%의 조영제를 낮은 농도의 것부터 사용하고 1회 주입시 5㎖씩 3∼4회 분할 주입하면서 담관 내의 잔류담석의 유무를 관찰한다. 조영제를 한번에 주입하면 담관의 말단부는 흐리게 나타나 작은 담석의 유무를 관찰하는데 어려움이 있다. 또한 조영제 주입시에 기포가 있으면 중만결손상으로 나타나 결석으로 오인할 수 있으므로 기포가 생기지 않토록 주의하여야 한다.
Oddi 괄약근의 상태를 파악하고 조영제가 십이지장으로 자연스럽게 통과하는 가를 관찰한다. 간혹 Oddi 괄약근의 경련이 원위부 총담관의 담석과 유사하게 관찰되기도 한다. 이 때는 buscopan 또는 glucagon 등의 근육이완제를 사용하면 효과적으로 대처할 수 있다. 조영제를 주입하여 잔류담석이 없다고 판단되더라도 T-tube를 설치하여 만약의 사태에 대비하는 것이 바람직하다. T-tube의 설치는 총간관 부위를 개방절개하여 삽입한다.
최근에는 개복 담낭 절재술과 내시경적 담낭 절재술 도중에 총담관의 결석을 탐지하기 위해 담관조영검사와 더불어 초음파 검사를 시행하는 것이 보편화되고 있다.
2)검사방법
① 환자는 우후사위 20°(RPO 20°)로 한다.
② 개복 담낭 절개술을 하면서 담관을 노출시키다.
③ 고정 격자를 부착한 카세트를 방포에 떨어뜨려 준다.
④ 카세트를 환자의 촬영부위 중심에 넣는 것을 확인한다.
⑤ 환자의 중심과 카세트의 중심을 일치시켜 cut-off 현상을 방지한다.
⑥ 외과의사가 희석한 조영제를 주입하는 동안 촬영한다.
⑦ 신속히 현상처리하여 영상을 관찰한다.
5. T-tube 담관 조영검사(T-tube cholangiography)
T-tube는 수술 중 담관조영검사(OPC)를 시행하는 중에 T자 형태의 관을 담관에 설치하여 수술 중에 제거하지 못한 담석을 수술 후에 제거함과 동시에 담즙의 배액 증진을 위해 설치하는 고무 관이다.
T-tube 담관조영검사는 개복 담낭절개술 중에 설치한 T-tube를 통해 조영제를 주입하여 담관의 개구상태를 확인하고 잔류담석의 유무를 확인하며 조영제가 십이지장으로 배출되는 과정과 Oddi 괄약근의 상태를 파악하기 위한 검사이다. 즉 간내·외 담관과 Oddi 괄약근의 상태를 점검하여 조영제가 십이지장으로 잘 유출되는 가를 파악하여야 한다. T-tube는 개복 담낭 절개술을 시행한지 7∼8일 후에 시행한다. 검사 전에 복부 정면상을 scout 촬영하여 가스의 분포를 확인하고 검사에 지장을 초래할 정도로 가스가 많으면 장 세척(cleaning enema)후 검사하며 장 세척은 보통 조영검사 1시간 전에 하는 것이 좋다.
담관 내의 기포는 투과성 담석으로 오인할 수 있으므로 검사 전에 T-tube 내의 공기를 제거하여야 한다. 또한 담관 주위의 가스가 담관과 겹쳐서 관찰되는 것을 방지하기 위해 환자를 반 선자세(semierect)로 하여 기포가 위로 이동하도록 하거나 머리가 낮은 자세(head down)로 우후사위를 하여 담관을 관찰한다.
조영제는 수용성 요오드 조영제를 생리식염수와 1 : 1 이하로 희석해서 사용하는데 조영제 농도가 높으면 투과성 잔류 담석의 관찰에 지장을 주기 때문이다. 조영제에 의한 부작용은 혈관에 직접 작용하지 않으므로 우려할 정도는 아니지만 간장과 신장의 심한 부전환자는 피하는 것이 바람직하다.
환자는 바로 누운자세에서 T-tube를 중심으로 조영제를 주입하면서 촬영한다. 조영제는 저농도에서 고농도의 순으로(20∼50%) 사용하고 1회에 일시적으로 주입하는 것보다 1회에 5㎖ 씩 3∼4회 분할 주입하는 것이 원위부 총담관의 관찰에 유리하다. 이 과정은 투시 하에 이루어 지며 우간관을 관찰하기 위해서는 우후사위(RPO)로 하고, 좌간관을 관찰하기 위해서는 좌후사위(LPO)자세로 한다. 또한 십이지장 유두부로 조영제가 흘러가는 것을 관찰하기 위해서는 촬영대를 약간 세우고 투시 하에 관찰하면서 저격촬영한다. 담관 내의 담석이 작으면 T-tube로 배출되나 큰 결석은 stone basket 등을 이용해 제거해야한다. 이 시술은 개복 담낭 절개술 후 4∼5주가 적당하다.
stone basket은 여러가지 형태가 있으나 주로 원형 또는 타원형 stone basket을 이용한다.
T-tube의 직경은 보통 8, 10, 12F(french)를 사용하며 담석의 크기가 이것보다 클 때는 철심(wire)과 dilator를 이용해 tube를 확장한 다음 T-tube 내에 removal catheter를 넣고 다시 그 안에 stone basket을 밀어 넣어 담석이 위치한 곳까지 이동시킨 후 담석을 재취하여 제거한다. 이 시술의 석공율은90% 이상으로 높지만 시술자에 따라 차이가 있다. 부작용으로는 패혈증, 췌장염, 담관 파열 등이 우려되므로 주의하여야 한다.
1)검사방법
① 환자는 바로누운자세로 하여 T-tube를 중심으로 scout 촬영한다.
② T-tube 내의 담즙과 기포를 제거한다.
③ 조영제를 생리식염수와 1 : 1 이하로 희석하여 분할 주입하면서 투시관찰한다.
④ 간내담관의 관찰은 머리 쪽을 낮게하고 총담관의 관찰은 다리 쪽을 낮게 하여 관찰하며 우간관은 우후사위로, 좌간관은 좌후사위(LPO)로 하여 투시하에 관찰하면서 저격촬영한다.
⑤ 투시가 끝나면 복부정면상을 routine 촬영한다.
⑥ T-tube는 개복 담관 절개술 후 15일에 제거한다.
6. 경피경간 담관조영검사
(Percutaneous Transhepatic Cholangiography : PTC)
경피경간 담관조영검사(PTC)는 폐색성 황달(obstructive jaundice)환자의 폐색 부위와 폐색 원인을 진단하기 위해 확장된 담관을 시바침(Chiba needle)으로 직접 천자하여 투시 하에 조영제를 주입하여 그 원인을 찾는 검사법이다. 일반적으로 담즙을 감황시키기 위해 경피경간 담즙 배액술(PTBD)와 같이 시행되는 수술 전 최종 검사법이다. 최근에는 초음파를 안내로 하는(sonoguided) PTC 과정이 이용되기도 한다. 투시상을 이용하는 데는 양면투시(biplane)가 많은 도움이 되어 혈관조영검사실서는에서의 시행이 보편화되고 있다.
이 검사법은 담관에 직접 조영제를 주입하므로 담관을 관찰하는 어떤 검사법보다 선명한 영상을 얻을 수 있으나 천자로 인한 부작용을 일으킬 수도 있으므로 신중히 시행하여야 한다.
최초의 경피적 담관조영검사는 1937년 Haurd와 Do Xuan Hop이 담관에 Lipiodol을 주입하였다는 보고가 있으며 1952년 Carter와 Saypol은 폐색성 황달환자에게 주사침을 이용하여 경피적인 방법으로 간 좌엽의 천자를 시도하였다. 또한 Prioton 등은 일부 담즙 누출이 있는 환자에게 간의 외복벽을 통해 주사침을 삽입하는 후방 접근을 시도하기도 하였다(1960).
1960∼1970년대 초까지 경피경간 담관조영검사는 담즙 누출과 출혈, 폐혈증 등의 부작용으로 제한을 받아 오다가 1974년 일본의 Chiba 대학병원의 Kunio Okuda에 의해 고안된 23F 탄력 주사침(flexible needle)이 개발되어 미세한 천자를 하게되어 부작용을 줄이게 되었다. 이것이 후에 부드러운 스테인레스 강철(stainless steel)로 만들어져 Chiba needle로 불리게 되었다. 현재의 Chiba needle은 길이가 20cm 정도로 내경과 외경이 각각 0.5mm와 0.7mm이고 주사침 끝의 각도가 30°로 미세한 천자를 용이하게 하도록 고안되어 있다.
경피경간 담관조영검사는 천자 부위에 조영제를 주입하여 전체적인 담관을 관찰하므로 폐색 부위를 쉽게 구별하고 폐색 부위의 성질을 파악할 수 있다. 폐색 부위의 결정은 경피경간 담관조영검사가 효과적이나 담석의 성질을 평가하는 데는 컴퓨터단층촬영이 우수하다. 사용하는 조영제는 수용성 요오드 조영제와 생리식염수를 1 : 1로 희석하여 사용하며 조영제에 과민 반응을 보이는 환자, 심장 질환환자, 호흡부전의 합병증, 담도 감염, 간종양, 혈액 응고에 문제가 있는 환자는 금기로 한다. 또한 Okuda 등은 황달, 복수, 빈혈, 심한 복통으로 내원한 환자에게 이 검사를 시행해서는 안된다고 주장한다(1974). 출혈성검사(prothrombin time check)와 B형 간염 환자의 표면항원검사도 PTC 시행 전에 하여야 할 필수적인 검사이다.
1) 검사방법
담도 폐색이 의심되면 담낭염을 방지하기 위해 항생제를 투여하기도 하고 담즙을 배액하여 배양하기도 한다. 그러나 항생제의 사전 투약은 패혈증을 예방하는 데 효과가 없다는 주장도 있다. 환자는 검사 시행 전에 금식(8시간 이상)하여 복부 가스를 제거함과 동시에 부작용에 의한 구토를 방지한다. 그리고 정맥주사를 확보하여 수분의 보충은 물론 응급시 주사약을 즉시 투여할 수 있게 한다.
투시용 촬영대에 환자를 바로누운자세로 눕히고 우측 하흉부와 상복부의 피부표면을 소독하고 무균처리한 방포로 주위를 덮은 다음 천자 부위를 safty needle을 이용하여 국소마취시킨다. 천자 부위는 액와 중심선의 제 7∼9번째 늑간 사이로 한다. 주사침은 Chiba needle를 사용하여 촬영대와 수평으로 평행하게 담낭과 좌·우간관의 결합부 위의 간우엽을 통과시켜 삽입시킨다. 이 부위를 수평으로 천자하는 이유는 담관내 삽입 확율이 높기 때문이다. 환자의 호흡을 정지시키고 척추의 우측연 높이까지 도달했다고 판달될 때까지 주사침을 진행시켜 담관에 삽입된 것을 느껴야 한다. 담관에 삽입된 것이 느껴지면 투시 하에 희석한 조영제 0.5㎖를 주입시켜 담관 내에 주사침이 있는 것을 확인한다. 혈관에 조영제가 들어가면 혈류의 속도 때문에 조영제가 순간적으로 사라지지만 담관에 유입되면 서서히 조영되면서 확장된 담관이 관찰된다.
천자가 잘못되어 반복적으로 천자하면 간장의 손상 및 동정맥루를 형성할 수 있으므로 숙달이 필요하며 담관에 천자가 되면 조영제를 주입하기 전에 담즙을 배액하고 동일 량의 조영제를 주입하는 것이 바람직하다.
2)천자로 인한 부작용
① 간 출혈(hepatic bleeding)
② 담즙 누출성 복막염(peritonitis bile juice leakage)
③ 간내 동정맥루 형성(intrahepatic A-V fistula)
④ 기흉(pneumothorax)
⑤ 횡격막하 농양(subphrenic abscess)
⑥ 우상복부 통증(RUQ pain)
부작용 예방하기 위해서는 반복적인 천자를 금하는 것이 무엇보다 중요하고 전처치 및 국소마취를 반드시 시행하여야 하며 간외 담관 또는 담낭의 천자를 금하고 검사 종료후 담즙과 조영제를 제거하여 담도의 내압 상승을 억제함과 동시에 감염 및 출혈에 대비하여야 한다. 담관에 천자된 것이 확인되면 투시 하에 조영제를 주입하면서 정면상, 사위상, 측면상을 저격촬영한다. 경우에 따라 선 자세로 하여 원위부 총담관 폐색 부위의 관찰을 유도할 수 있는 데 이것은 확장된 총담관이 주로 전방으로 기울어져 있어 바로누운 자세에서는 잘 나타나지 않기 때문이다.
조영촬영이 끝나면 조영제와 담즙의 배액을 원활하게 하기 위해 환자를 좌측으로 눕게하여 가능한 많이 배액시키고 지연촬영한다. 담관의 협착과 폐색부의 상태를 정확히 관찰하기 위해서는 지연촬영을 하는 것이 바람직하다. 검사가 끝나면 vital sign(혈압, 맥박, 체온, 호흡 등)을 점검하고 24시간 동안 안정시키면서 천자부위를 보호한다.
7. 경피적 경간 담즙배액술
(Percutaneous transhepatic biliary drainage: PTBD)
경피적 경간 담즙배액술(PTBD)은 간·담도에 결석 또는 종양으로 인해 담즙 배액에 문제가 있거나 수술이 불가능한 악성 담도 폐색 환자에게 도관(tube)이나 스텐트(stent)를 삽입하여 체외 또는 체외로 일시적인 담도 누공을 형성시켜 담즙을 배출시키는 시술이다. 담도계는 담즙을 배출시키는 통로인데 이것의 일부가 종양이나 결석에 의해 막히면 폐색 부위의 입쪽으로 담관의 확장을 동반한 폐색성 황달(obstructive jaundice)증상이 나타난다. 즉 담즙의 역류로 인해 혈관에 담즙 성분이 유입되고 담즙 속에 함유된 빌리루빈 색소에 의해 눈의 흰 눈동자와 피부가 노랗게 변하게 된다. 황달을 일으키는 원인은 이것 외에 담낭염, 빌리루빈 결합의 손상, Oddi 괄약근의 경련, Gilberts ds. Dubin-johnson syndrom과 같은 유전성 질환에 기인한다.
담관암이란 담관의 상피세포에서 발생하는 악성 종양이다. 발생부위에 따라 간내 담관암 또는 간외 담관암으로 구분하는 데 간내 담관암은 간암과 같이 취급하는 경향이 많아 담관암이란 주로 간외 담관에서 발생한 암을 말한다. 담관암이 발생하면 담관 내강을 막게 되고 이로 인해 담즙이 역류하여 담관의 압력이 높아져 폐색 부위 윗쪽으로 담관이 확장되면서 혈액의 빌리루빈치가 높아진다. 이것을 폐색성 황달이라고 하며 증상으로는 피부가 노랗고 백색 변을 보며 소변이 갈색으로 변한다. 또한 담즙산이 빌리루빈과 함께 혈관으로 역류하기 때문에 피부가 색이변하고 소양증이 생기게 된다. 이것을 진단하기 위해 일차적으로 간초음파 검사를 하여 폐색된 부위와 원인을 확인하고 이차적으로 임프절 전이와 원격 전이를 확인하기 위해 CT 등을 시행한다. PTC 나 ERCP는 폐색된 담관 부위의 특징과 정확한 위치를 파악하고 담관벽 내의 암에대한 진전정도를 파악할 수 있는 장점이 있다.
담관암의 주된 사망 원인은 패혈증이나 종양의 전이에 의한 것보다는 황달에 의한 경우가 많으므로 담도염을 동반한 폐색성 황달 환자는 경피적 경간 담즙 배액술(PTBD) 및 내시경적 역행성 담즙 배액술(ERBD)을 시행하여 감황사카는 것이 무엇보다 중요하다. 일반적으로 간문부 담관암 또는 간내 담관암은 주위의 혈관이 풍부해 다수의 담관에 침범할 가능성이 높아 PTBD를 시행하는 것이 적합하며 총간관 또는 총담관을 침범한 간외 담관암은 ERBD를 시행하는 것이 보통이다. 담관암 치료의 가장 좋은 방법은 수술적 방법이다. 그러나 수술이 불가능한 환자에게 일시적 또는 반영구적으로 담도 배액술을 시행하여 담관염 및 패혈증을 예방하는 것은 고통을 경감하고 생명을 연장하는 유일한 수단이다. 또한 수술이 가능하더라도 황달간에서의 간절제는 간부전을 초래할 수도 있기 때문에 수술 전 PTBD 또는 ENBD에 의한 감황은 대단히 중요하다.
그러나 내시경을 이용하는 방법은 경피적인 방법에 비해 담관 침윤의 판별 능력이 떨어지고 폐색 침윤부의 조영제 배출능이 떨어지기 때문에 담관염을 일으킬 확률이 높다. 특히 앞서 설명한 바와 같이 간문부 및 간내 담관암인 경우는 PTC와 PTBD에 의한 방법이 우선적으로 고려되어야 한다. 경피적 경간 담즙배액술을 하기 위해서는 우선 경피경간 담관조영검사를 시행하여 폐색 부위와 폐색 원인을 진단한 후 배액도관을 삽입하여 배액술을 시행하여야 한다.
검사하기 전에 출혈성 검사를 시행해 prothrombin time이 15초 이상인 경우와 PLT 50,000/cm3 이하인 경우는 검사를 할 수 없으며 전이성 간암으로 인해 종양을 통과하지 않으면 배액관을 설치할 수 없는 경우 충실성 복수(massive ascites)인 경우는 상대적 금기로 되어 있다. 충실성 복수인 경우는 복벽과 간 사이가 복수로 차 있기 때문에 천자하기가 어렵고 천자되더라도 복강 내로 출혈의 가능성이 높기 때문이다. 환자는 검사 전 8∼12 시간 금식하여야 하고 정맥주사를 확보하여 응급상황에 대처한다. 또한 검사 30분 전에 마취제(demerol) 50㎎을 근육주사(I.M)하여 환자를 안정시킨다. 그리고 검사에 필요한 기구는 담관을 천자하는 데 사용되는 21∼22gauge의 Chiba needle, 배액 카테타를 교환하는데 사용되는 sheath, dilator, hair guide wire, guide wirer, 배액을 시키기 위한 돼지 꼬리 형태의 배액도관(pigtail type drainage catheter), 배액도관을 피부표면에 고정시키는 데 사용하는 실리콘으로 된 고정기구(stabilizer) 등을 준비한다.
이 시술은 시술시간이 길어지면 심한 통증을 유발하고 출혈성 합병증을 동반할 수 있으므로 전처치를 준수하고 가능한 시간을 단축하여 시술하여야 하며 담관내 압력이 높아지지 않도록 유지하여야 한다. 천자는 우측 액와선의 제 7∼9번째 늑간에서 촬영대와 수평으로 천자하는 데 간외 담도가 폐색된 경우는 담관의 어느 부분을 천자하여도 배액이 가능하나 간내 담관인 경우는 한 개의 배액관으로 가장 넓은 부위에서 배액이 가능한 담관을 선택하여 천자한다. 가능한 간실질을 통과하는 거리가 짧은 경로를 택하여 간막(liver capsule)을 한 번만 천자하도록 하며, 담도의 천자 각이 간문부(porta hepatis)를 향해 예각을 이루도록 천자하는 것이 바람직하다.
경피적 경간 담즙배액술에는 외류법과 내·외류법 그리고 내류법 등이 있다. 외유법은 인위적으로 외복벽에 누공을 만들어 총담관(CBD)까지 배액도관(external drainage catheter)을 넣어 배액시키는 방법이고 내·외류법은 외복벽에 누공을 만들어 배액도관이 담관의 협착부를 지나 십이지장 유두 팽대부까지 배액도관(internal-external drainage cathetr)을 삽입하는 방법으로 3∼4일 동안은 외부적 배액을 허용하고 그 이후는 십이지장으로 배액되도록 유도하는 방법이며 내류법은 배액도관을 이용해 협착부위에 스텐트(stent)를 삽입하고 배액도관을 제거하는 방법으로 가능한 재협착(restenosis)을 방지할 수 있는 시술이다. 스텐트의 재료는 폴리에틸렌(polyethylene), 테프론(teflon), 금속성 스텐트(metallic stent) 등이 있다. 체외로 담즙을 배액시키는 방법은 외부에 노출된 배액도관의 미입과 감염 문제, 담즙의 체외 누출로 인한 수분과 전해질의 불균형 문제, 담즙산의 배출로 인한 소화흡수 장해 등의 문제점이 발생한다. 따라서 최근에는 새로운 스텐트의 개발로 담즙을 체내로 배출시키는 내류법이 증가하고 있다. 이러한 모든 시술은 외복벽에 Chiba needle을 삽입하면서 시작되고 그 시술 과정은 유사하며 배액도관을 어느 부위까지 삽입할 것인지 또는 배액도관을 통해 스텐트를 삽입할 것인지의 차이이다. 외류법을 시행할 것인지 내류법을 시행할 것인지의 결정은 환자의 질환, 환자의 상태, 진행정도에 따라 결정된다.
1) 검사방법
환자는 입원을 요하며 전처치로 정맥 주사를 확보(I.V route)하고 진경제를 투여하여 안정상태로 한다. 환자가 방사선과에 오면 시술에 사용할 PTBD set, 소독물질(betadin, alcohol 등), 국소 마취제(lidocain), 수용성 요오드 조영제(hexabrix, ultravist 등), 생리식염수(normal saline), 방포, 수술용 장갑(surgical gloves), 수술용 칼, 담즙배액 비닐주머니(bile bag) 등을 준비하고 촬영대에 바로누운자세로 눕힌다.
검사의 과정에 대해 자세히 설명하여 환자로 하여금 두려움을 해소하게 한 후 천자부위를 소독하고 그 부위를 방포로 덮는다. 천자부위의 통증을 감소시키기 위해 2% 리도카인(lidocain)으로 늑간 신경(intercostal nerve)의 주행을 따라 국소 마취시키고 China needle를 이용해 우측 액와선의 제 7∼9번째 늑간에서 촬영대와 수평으로 간실질을 향해 천자 원칙을 지키면서 천천히 천자한다.
총간관(CHD)에 천자된 것이 확인되면 Chiba needle에 미세 철심(hair wire)을 넣고 Chiba needle를 제거하고 long needle를 담관 입구까지 넣어 통로(track)를 확보한다. 이것은 외복벽에서 담관까지의 길을 넓히기 위한 수단으로 long needle에 쉬스(sheath)를 덭씌우고 long needle을 제거한다. 쉬스와 안내철심 그리고 5∼8F dilator을 사용해 반복해서 누공부(track)를 넓혀 배액카테터가 삽입되수 있도록 한다.
배액카테타는 pig-tail type으로 측면 홀(side hole)이 여러 개 있고 부드러운 재질로 되어 있다. 배액카테터의 위치를 확인하여 배액이 잘 될 수 있도록 조정한 다음 투시 하에서 1매 저격촬영한다. 내·외류법인 경우는 internal-external catheter를 십이지장 유두 팽대부까지 삽입하고 내류법인 경우는 도관을 통해서 협착된 부위에 스텐트를 설치한다. 시술 중에 담관 협착이나 결석이 발견되면 확장용 풍선(dilatation balloon catheter)을 이용하여 확장시키고 결석은 stone basket으로 제거한다.
배액도관과 피부 접합부를 고정기구로 고정하여 배액도관이 밖으로 빠져 나오지 않도록 하고 도관의 끝에 배액되는 담즙을 받기 위해 비닐백을 매달아 고정한다. 앞서 설명한 바와 같이 외류법은 배액도관의 관리 문제가 따르기 때문에 오염되지 않도록 시술 후 주기적인 관리가 필요하다.
보통 배액도관을 통해 담즙을 배액시키면 2㎎/㎗/day의 빌리루빈치가 감소한다. 하루에 배액되는 양을 기록하여 정리하며 배액기간은 4∼6주 정도로 하는 데 빌리루빈치가 완전히 정상치를 회복하는 경우는 드물다. 배액도관의 막힘과 불결을 방지하기 위해 2∼3회/일 생리식염수를 이용해 도관 내를 세척하며 1회/주 배액 비닐주머니을 교환한다. 배액도관이 빠지거나 막히면 복수가 발생하고 담즙성 복막염이 유발되며 심하면 사망할 수 도 있으므로 배액도관에 이상이 있으면 즉시 병원에 내원할 것을 주지시켜야 한다.배액도관으로 담즙이 배액되지 않으면 tubogram을 시행하여 배액도관의 미입과 측면홀의 위치를 확인하고 조정하거나 배액도관을 교체하여야 한다.
2)경피적 경간 담즙배액술(PTBD)의 시술 절차
(1) 외류법
① 환자는 바로누운자세에서 필름의 상단에 횡격막을 포함하여 scout 촬영한다.
② 천자부위를 소독하고 2% 리도카인으로 국소마취한다.
③ 우측 액와선의 제 7∼9번째 늑간을 21∼22gauge Chiba needle로 천자한다.
④ hair wire, long needle, sheath, dilator 등을 이용해 누공부를 넓힌다.
⑤ 배액도관을 총간관 부위에 설치하고 저격촬영한다.
⑥ 담즙을 배액하고 배액도관이 빠지지 않도록 도관고정기구(stabilizer)로 고정한다
⑦ 배액도관의 끝에 배액 비닐 주머니를 연결한다.
⑧ 보호자에게 체외로 노출된 배액도관의 관리에 대해 설명한다.
(2) 내·외류법과 내류법
① 환자는 바로누운자세에서 필름 상단에 우측 횡격막이 포함되게 하여 scout 촬영한다.
② 천자부위를 소독하고 2% 리도카인으로 국소마취한다.
③ 우측액와선의 제 7∼9번째 늑간을 21∼22gauge Chiba needle로 천자한다.
④ Chiba needle을 간실질 내로 삽입하여 담관이 천자된 것을 확인한다.
⑤ hair wire, long needle, sheath, dilator 등으로 누공부를 여러 번 넓히고 배액도관(internal-external drainage catheter)이 폐색된 담관을 통해 십이지장 유두 팽대부에 삽입되도록한다. 스텐트를 삽입할 경우는 배액도관과 밀대를 이용해 협착부위에 스텐트를 밀어 넣는다.
⑥ 배액도관으로 담즙이 유출되는 것을 확인한다. 스텐트를 설치한 경우는 그 위치를 확인하고 배액도관을 제거하다.
⑦ 배액도관의 끝에 담즙 배액 비닐 주머니를 연결한다.
8. 내시경적 역행성 췌관·담관조영검사
(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography : ERCP)
내시경적 역행성 췌관·담관조영검사(ERCP)는 십이지장 내시경을 사용하여 십이지장 유두부에서 역행성으로 조영제를 주입시켜 췌관, 담관, 담낭 등을 한 번에 검사하는 방법으로 생검(biopsy)이나 세포진검사를 병행할 수 있다. 최근에는 모자 내시경의 발달로 유두 괄약근이 폐쇄되어 있을 때 이를 개통하는 유두괄약근 절개술(endoscopic sphincterotomy : EST), 십이지장 유두부를 확장용 풍선 카테타로 넓혀 내강을 확보하는 내시경적 유두부 풍선확장술(endoscopic papillary balloon dilatation EPBD), 경직된 췌관 괄약근을 절개도로 절개하여 췌관을 검사하는 내시경적 췌관괄약근 절개술(endoscopic pancreatic sphincterotomy : EPST), 코를 통해 외부로 담즙을 배액하는 내시경적 경비적 담즙배액술(endoscopic nasobiliary drainage : ENBD), 담관의 협착 부위에 스텐트를 설치하여 내류법으로 담즙을 배액시키는 내시경적 역행성 담즙배액술(endoscopic retrograde biliary drainage : ERBD) 등이 시술되어 담도계의 진단 및 치료에 많은 도움이 되고 있다.
ERCP는 구강을 통해 내시경을 삽입하여 십이지장 유두부에서 담관과 췌관에 역행성으로 조영제 주입하기 때문에 역행성 검사법이라 하며 췌관, 총담관, 총간관, 간내 담관, 담낭의 순서로 조영제를 주입하면서 관찰한다. 내시경은 렌즈의 종류에 따라 직시와 측시로 구분하고 내시경의 형태와 직경에 따라 여러 종류가 있으나 ERCP에 사용하는 내시경은 측시 십이지장 내시경으로 십이지장 유두부에 삽관이 용이한 도관을 개발하여 사용하고 있다. 대부분 도관의 길이는 160∼200cm, 외경이 1.6mm, 내경이 1.0mm의 것을 사용하며 그 형태가 다양해서 검사 부위와 개구부의 상태에 따라서 선택하여 사용한다.
내시경의 직경 또한 굵은 것과 가는 것이 있으며 굵은 것은 환자에게 고통을 주지만 시야가 넓은 장점이 있고 가는 것은 고통이 적지만 시야가 좁은 단점이 있으므로 환자의 상태와 검사 부위에 따라 선별하여 사용된다.
ERCP는 PTBD와 마찬가지로 담관에 직접 조영제를 주입하므로 선명한 영상을 얻을 수 있다는 장점이 있다. 그러나 ERCP의 경우 소화관을 통해 내시경을 삽입하므로 식도 협착이나 위 출구 폐쇄 환자에게는 시행할 수 없는 제한이 있고 췌장염이 걸린지 4주 이내, 또는 가성 낭종이 있을 때, 심폐 질환자, 나 흉부 동맥류 환자등은 시행할 수 없다. 또한 내시경을 이용해야 만 검사를 할 수 있기 때문에 이에 대해 비 협조적인 환자는 검사가 곤란하다.
적응 환자로서는 담관 협착 등의 담도계 질환, 원인 불명의 황달, 췌장 질환, 배설성 조영검사로 담도의 조영이 불가능한 환자 등이며 담도와 췌관의 병리학적 검사를 동시에 시행할 수 있다는 장점을 가지고 있다. 조영제는 수용성 요오드 조영제와 생리식염수를 1 : 1로 희석하여 사용하는 것을 원칙으로 하나 용종(polyp)과 종양(tumor)이 의심될 때는 원액을 사용하는데 조영제 원액을 사용하면 췌·담관의 작은 결석을 발견하지 못하는 경우가 있다.
ERCP를 시행할 환자는 먼저 8∼12시간 동안 금식을 하여 소화기의 내용물과 복부 내 가스가 제거되도록 조치하여야 한다. 예민한 환자는 안정을 위해 내시경을 삽입하기 전에 안정제를 주입하고 십이지장 점막 표면에 분비되는 점액의 과분비를 억제하며 기포를 제거하기 위해 검사 15∼30분 전에 가소콜(gasocol) 15㎖와 물 15㎖를 희석하여 경구투여한다. 또한 위액과 타액의 분비를 억제하고 연동운동을 억제하기 위해 부스코판(buscopan) 2㎖를 검사 30분 전에 근육주사한다. 내시경의 삽입이 환자에게는 고통스러운 일이며 이로 인해 소화기 점막에 상처를 내기도 한다. 환자의 고통과 구토를 감소시키고 원활히 내시경을 삽입하기 위해 인·후두 점막을 2% 리도카인으로 분무 국소마취 한 다음 서서히 내시경을 삽입하여야 한다.
환자는 좌후사위 또는 좌측와위자세로 하여 십이지장 유두부를 확인하기 전에 위장과 십이지장을 관찰한다. 내시경을 십이지장의 구부와 하행부로 이행시키기 위해 환자의 고통을 최소화하면서 밀기법 또는 당김법(stretching)을 시행하며 좌후사위에서 시행하면 내시경과 췌관의 중첩을 피하고 담관에 효과적으로 삽입할 수 있다. 내시경을 십이지장 유두부에 위치시켜 유두부를 정면으로 관찰하는 것이 중요하므로 내시경의 측시가 유두부의 중앙에 오도록 조정하여야 한다. 십이지장 유두부의 대유두(major papilla)는 십이지장 하행부 1/3 지점의 내측에 위치하고 80∼85%에서 췌관과 담관의 공통관을 가지며 소유두(minor papilla)는 대유두 상방 1∼1.5cm 상방에 위치해 부췌장관을 개구한다. 십이지장 대유두에 도관이 삽관 될 때까지 환자는 좌후사위 또는 좌측와위 자세를 유지하고 내시경과 도관의 움직임이 일치하도록 조작하여 유두부 삽관이 용하도록 한다. 담관은 십이지장 대유두의 좌상방, 췌관은 대유두의 우측방에 위치하므로 도관을 유두부 중앙에 위치시키고 겸자올림장치를 약간 상방으로 올려 담관을 삽관하고 약간 측방으로 삽입하여 췌관에 삽관한다. 삽관이 어려우면 투시 하에 조영제를 주입하고 확인한 후 다시 시도하여 과도한 조영제의 사용은 췌관염을 발생시킬 우려가 있으므로 가능한 적은 량을 사용하는 것이 좋다,
ERCP에서 가장 어려운 것은 원하는 관(duct)에 도관(cannula)을 선택적으로 삽관하는 일이다. 췌관의 삽관은 십이지장 벽에 대해 도관을 직각으로 삽입하거나 12시 방향으로 삽입하고 담관의 삽관은 개구부의 하·우측방향으로 삽입하여야 효과적으로 대처할 수 있다. 췌관에 삽관이 되면 희석한 조영제를 0.5∼2.0㎖ 주입하고 담관을 관찰하면서 저격촬영한다. 같은 방법으로 담관에 삽관하고 투시 하에 관찰하면서 저격촬영한다. 담관의 조영제 양은 20∼30㎖로 제한하고 manometer로 주입압을 측정하여 과도한 압력이 걸리지 않게 한다. 과도한 압력은 미세 췌관 및 담관을 파괴시키고 염증을 일으키기 때문이다. 조영제를 주입하면서 정면상, 사위상, 측면상을 관찰하며 압박상으로 관찰하기도 한다. 주입된 조영제는 쉽게 십이지장으로 배출되므로 주입 즉시 저격촬영하며 총담관, 우측 간관, 담낭의 관찰을 위해서는 우후사위로 촬영하고 좌측 간내 담관의 관찰을 위해서는 좌후사위로 한다. 간내 담관의 관찰을 위해 Trendelenberg position(head down 30°)을 하며 환자의 머리 쪽을 약간 거상해 총담관을 관찰하면 효과적이다. 그리고 내시경을 제거하고 15∼30분 사이에 지연상을 촬영하여 유두부 협착과 폐색의 정도를 관찰한다.
9. 내시경적 유두괄약근 절개술(Endoscopic Sphincterotomy : EST)
내시경적 유두괄약근 절개술(EST)은 십이지장 벽 내의 경직된 유두괄약근의 하부 총담관을전류가 흐르는 특수한 칼(papillotome)을 이용해 절개하는 시술이다. 이 시술은 양성, 악성에 의한 유두 협착과 담관 폐색, 담관 결석 제거, 담석성 췌장염을 치료하고 담관 또는 췌관의 생검과 세포진 검사를 목적으로 한다. 1974년 독일의 Classen과 일본의 Kawai에 의해 처음 임상에 적용되었으며 초기에는 유두부를 절개한다고 해서 내시경적 유두절개술(Endoscopic Papillotomy : EPT)이라고 불리기도 하였다.최근 유두 협착증 환자에 있어 내시경적 경비적 담즙제거술(ENBD)과 내시경적 역행성 담즙배액술(ERBD)과 같은 중재적시술을 접근하는 데 필수적인 시술로 담석 제거 적출율이 95% 이상이다.
Oddi 괄약근은 담관 및 췌관이 십이지장으로 개구하는 곳으로 십이지장 유두부에서 담관 괄약근과 췌장 괄약근을 둘러 싸고 있는 복합적인 근육부로 팽대되어 있는 곳이다. Oddi 괄약근은 총담관에서 십이지장으로 담즙이 유입되는 양을 조절하고 십이지장의 내용물이 담관 및 췌관으로 역류하는 것을 방지할 뿐 아니라 담즙을 능동적으로 배출시키는 펌프기능을 한다. 따라서 Oddi 괄약근의 기능 부전은 담즙의 배출을 방해하며 이는 담석 및 유두부 주위의 종양에 기인한다.
고주파 전원장치는 폐색된 유두부를 절개하는 장치로 절개파형, 또는 응고파형 고주파를 이용한다. 이것은 주위조직의 영향을 최소화하고 원하는 부위만 정확히 절개하는 것이 중요한 데 주로 고주파를 이용하지만 혼합파를 이용하기도 한다. 괄약근 절개도(papillotomy)의 종류는 선단의 형태에 따라 당김형(pull type), 미는형(push type), 침형(needle type), 상어지느러미형(shark's fin type), Billroth Ⅱ 문합환자용 등이 있으나 당김형 절개도를 가장 많이 사용한다. EST를 시행할 때는 정확한 부위를 절개하기 위해 국소적인 해부학을 충분히 파악함은 물론 유두부 주위에 액체가 있는 경우 누전 및 방전의 원인이 되므로 이 부위에 조영제와 소화액을 완전히 제거한 후에 통전하여야 한다. 또한 절개도와 절개부위의 면적을 최소로 하여 절개하지 않으면 전류가 다른 곳으로 이동하여 절개가 잘 되지 않으므 절개부위에 절개도를 정확히 일치시켜야 한다.
EST는 입원 중에 실시 하여야 하고 검사 전에 혈액을 채취하여 간기능 검사 및 출혈성 검사를 하여 prothrombin time 이 15초 이상인 경우와 급성 췌장염인 경우는 시행하지 않는 것을 원칙으로 한다. 또한 급성 췌장염, 총담관 원위부의 협착이 3.0cm 이상인 경우, 유두부 주위의 게실 및 30mm 이상의 거대결석이 있는 경우, 간내 결석 환자 등은 국소적 금기사항이다.
EST는 ERCP를 시행하여 십이지장 유두부의 국소적인 해부학을 먼저 파악한 후 절개여부를 결정함과 동시에 어떻게 절개할 것인가를 계획하여야 한다. 십이지장 유두부에 내시경을 위치시키고 이것을 통해 절개도를 삽입한 후 절개할 부위에 정확히 절개도가 위치했는지 투시 하에 조영제를 주입하여 확인한다. 절개도가 철심 부분의 겸자구에서 12시 방향으로 나와 있으면 정확히 삽입된 것이다. 이후 절개도를 1/2∼1/3 쯤 절개도 철심이 유두부 밖으로 보이면 절개도의 손잡이를 조금씩 잡아 당겨 절개도 철심이 팽팽하도록 조정한다. 이 상태에서 팽대부 주위의 액체를 가능한 많이 흡입하여 누전 및 방전을 방지하면서 1∼2초 동안 전류를 통전하여 절개한다. 절개하면서 내시경 겸자구를 조금식 올리면서 끌어 당겨 V자 형으로 절개하도록 한다. 통전을 하면 절개부위가 연기를 내면서 타 들어가 회백색으로 변하면서 담즙이 유입되는데 이것을 흡인하고 다시 통전하여 원하는 부위 만큼 절개한다.
유두부의 절개 방향은 담도의 방향과 일치하는 11∼12시 방향으로 하고 절개범위는 유두의 크기, 담도의 직경 그리고 담석의 크기에 따라 결정한다. 절개가 되면 담관에 고인 담즙이 흘러 내려 십이지장으로 유입되며 이때 절개 부위에 염산 에피네피린(epinephrine)을 첨가한 생리식염수를 주입하여 세척한다.
시술이 끝나면 8시간 동안 안정시키고 vital sign을 점검한다. 24시간 동안은 수액을 보충하여야 하며 출혈, 췌장염, 담관염 등의 합병증이 발생하는지 관찰한다. 이 시술의 합병증으로는 담관 천공, 출혈, 췌장염, 담낭염, 담관염 등이며 유두 재협착의 가능성도 배제할 수 없다. EST를 시행한 후 담관 결석을 제거하는 방법은 자연 배출법, 풍선을 이용하는 방법 그리고 stone basket을 이용하는 방법 등이 있다. 이들 방법이 단독
으로 시행되기도 하나 담관이 협착되어 있는 경우는 확장용 풍선으로 담관을 넓히고 stone basket을 이용해 제거하기도 하는 데 95% 이상의 담석 제거율을 보인다. 그러나 40mm 이상의 거대 결석은 체외 충격파 쇄석술(ESWL)을 이용하여 배출하는 것이 바람직하다.
10.내시경적 경비적 담즙배액술
(Endoscopic Nasobiliary Drainage : ENBD)
내시경적 경비적 담즙배액술(ENBD)은 1976년 Nagai 등에 의해 처음 보고하였으며 같은해에 Wurbs 등은 자신들이 고안한 방사선 투과성 물질의 도관을 이용하여 담석증 환자의 배액을 시도한 후 현재에 이르고 있다.
ENBD는 전신 상태가 불량하여 수술이 불가능한 폐색성 황달 환자에게 담즙을 배출시켜 전신 상태를 호전시키거나, 간내 담석과 담니(sludge)로 인한 경화성 담관염 환자에게 생리식염수로 지속적인 관류를 하여 치료하거나, 만성 염증성 질환으로 간내 담관이 폐색되었을 때 배액관을 통해 부신피질 호르몬을 투여하거나, 결석 환자에게 담석 용해제를 직접 투여하여 담석을 치료하는 것을 목적으로 한다. 또한 담즙을 채취하여 세포 병리학적으로 원인을 규명하기도 하며 예방적인 차원으로 총담관 결석 환자의 EST 후 잔류 담석에 의한 담도 폐색을 방지하기 위해 시술한다. 이와 같이 ENBD는 진단및 치료 그리고 예방적 목적으로 시행된다.
십이지장 팽대부의 폐색환자에게 ENBD를 시행하기 위해서는 우선 ERCP를 시행하여 폐색부를 관찰하고 EST를 시행하여야 만 ENBD에 접근할 수 있다. 따라서 이러한 환자에게 ENBD를 시행하는 데는 ERCP와 EST의 금기 환자는 시행할 수 없다. 즉 급성 심호흡 질환이나 혈액응고 장애가 그것이다. 그러나 혈액응고 장애가 있는 경우 EST를 시행하지 않고 ENBD를 시행하기도 한다.
ENBD의 시술 목적은 다음과 같다
(1) 예방적 목적
① EST 후 잔류담삭의 제거
(2) 치료적 목적
① 배액관을 통한 감황
② 배액관을 통한 약물의 투여
- 담석 : 담석 용해제
- 담관염 : 항생제
- 경화성 담관염 : 부신피질 호르몬
③ 담관암의 강내 방사선 치료
(3) 진단적 목적
① 세포진 검사
② 담즙 배양
③ 담즙 성분 분석
시술 전 경비 담도관(nasobiliary catheter), 넬라톤 튜브(nelaton tube), 안내 도관(guide catheter), 안내 철심(guide wire), 국소 마취제, 수용성 조영제, 생리식염수, 담즙 배액용 비닐주머니등을 준비하고 ERCP 영상을 관찰하여 환자의 병변을 확인한다. 환자는 촬영대에 좌후사위로 눕히고 ERCP를 시행하여 담관의 협착부위를 확인한다. 십이지장 유두부에 안내 도관을 삽입해 총담관에 위치시키고 안내도관을 이용해 안내 철심(guide wire)을 협착부까지 유도하면서 안내도관을 천천히 제거한다. 안내 철심은 부드럽고 끝이 예리하지 않아 점막에 자극을 최소화해야 한다. 보통 직경 0.035인치의 표준형을 사용한다.
안내 철심에 경비 담도관(nasobiliary catheter)을 씌워 협착부까지 깊숙히 밀어 넣으면서 안내 철심을 제거한다. 그리고 투시 하에 조영제를 주입해 경비담도관이 협착부의 상부에 위치했는지 확인하고 내시경을 제거한다. 경비 담도관은 직경이 5∼7F를 선택하여 사용하며 끝의 형태가 돼지 꼬리 모양(pig-tail type) 또는 십이지장에서 α 형태로 굴곡되게 하여 담도에서 빠지는 것을 방지하도록 되어 있다.
넬라톤 튜브를 코로 넣어 구강으로 배출하고 이것을 구강의 경비 담도관과 연결한 후 담즙 배액 비닐주머니를 설치한다. 경비 담도관과 넬라톤 튜브의 삽입으로 비점막과 인·후두의 자극이 우려되나 특별한 문제는 없으며 간혹 담관염, 위장 분문부의 출혈성 괴사 등의 합병증을 보이기도 한다.
시술 후 환자는 안정을 취하고 인·후두부를 국소 마취 했으므로 2∼4시간 동안 금식하여 음식이 기관(trachea)으로 넘어가는 것을 방지한다. 간혹 담즙 내용물에 의해 경비 담도관이 막히거나 빠지는 경우가 있으므로 주의하여야 한다. 담즙이 배액되지 않으면 10㎖의 생리 식염수를 사용하여 4시간 마다 세정해 주고 그래도 개통이 안되면 새로운 담도 배액관으로 교체하여야 한다.
11. 내시경적 역행성 담즙배액술
(Endoscopic Retrograde Biliary Drainage : ERBD)
담도배액술은 앞서 설명한 것과 같이 경피적으로 담관을 직접 천자하는 방법과 내시경을 이용하는 방법이 있다. 내시경을 이용하는 방법은 검사를 목적으로 하는 내시경적 췌·담관조영검사(ERCP)와 치료를 목적으로 하는 내시경적 담관 배액법(Endoscopic Biliary Drainage : EBD)이 있다. EBD는 폐색성 황달을 치료하는 데 EST와 더불어 중요한 치료법으로 경비담도관을 통해 외부로 배액하는 ENBD와 스텐트를 이용해 십이지장으로 담즙을 배출시키는 ERBD로 구분한다.
ERBD는 수술이 불가능한 유두부 종양 환자나 담관 결석 제거에 실패한 경우 또는 수술 전 감압을 목적으로 내시경을 이용해 협착부위에 스텐드(stent)를 설치하여 내강을 확보하는 시술로 폐색성 황달을 일으키는 모든 환자에 적용된다고 볼 수 있으나 특히 유두부와 원위부 총담관 그리고 간문부에 위치한 악성 폐색성 질환에 적응하는 치료법이다. 이 시술은 ERCP와 EST를 전제로 하여 진행되며 간·담도계 폐색 질환을 평가하고 치료하는 데 PTBD와 함께 중요한 배액법으로 자리잡고 있다.
그러나 내류법은 외류법에 비해 배액 유지 기간이 짧고 배액도관의 세척이 불가능하며 배액도관이 막힐 경우 교체가 어렵다는 단점이 있다. ERBD 또는 PTBD에 사용되는 배액관은 tefron, polyethylene, polyurethane 등의 재질로 7∼12F의 직경이 많이 사용되며 담즙 배액이 용이하도록 측면 홀(side hole)이 여러개 있다.
내류법은 십이지장으로 담즙을 배액하므로 체액과 전해질의 손실이 없고 소화 흡수에 지장이 없다는 장점이 있으나 가장 큰 문제점은 배액관이 쉽게 막힌다는 것이다. 물론 배액관의 직경이 크면 배액관의 유지 기간이 연장되나 이로 인해 십이지장 내용물의 역류와 담관염의 발생 가능성이 높게된다. 따라서 최근에는 삽입 시 직경이 작고 삽입 후 팽창되어 15F 이상으로 내강을 넓게 확보할 수 있는 Gianturco-Rosch Z-배액관, Wall stent, Strecker stent 등 금속성 스텐트(metallic stent) 등의 개발이 증가하고 있다.
ERBD는 ERCP와 EST를 전제로 하여 시행하므로 ERCP를 시행하여 병변의 위치를 확인하고 배액관 또는 스텐트를 용이하게 삽입하고 췌관의 압박을 방지하기 위해 EST를 시행한다. 그리고 내시경을 통해 안내 철심을 협착부의 근위부 담관까지 삽입하고 안내 철심을 따라 안내 도관을 천천히 밀어 넣으면서 안내 철심을 제거한다. 담관의 협착부에 결석이 있으면 stone basket을 이용해 결석을 제거하고 좁아진 담관의 협착부를 풍선 카테타를 이용해 확장하기도 한다.
안내도관에 배액관 또는 금속성 스텐트를 넣고 밀기도관(pusher catheter)으로 밀어 협착부의 상방까지 위치시킨 다음 배액관 또는 스탠트를 담관에 잘 고정시킨다. 이어 십이지장으로 담즙이 무난히 유입되는 가를 관찰하기 위해 투시 하에 조영제를 주입하면서 저격촬영한다. 이상이 없으면 안내도관과 밀기도관을 빼고 마지막으로 내시경을 제거한다.
대개 ERBD를 시행한지 2∼4주 후면 혈중 빌리루빈 수치는 정상에 가까워지고 자각증상이 서서히 사라진다. 그러나 이러한 자각증상이 없어지지 않으면 배액관이 조기 폐색되었거나 배액관의 위치가 좋지 않다는 것을 의심하여야 한다. 악성 폐색성 황달에 대한 ERBD의 성공율은 부위에 따라 상이하나 대개 85∼95% 정도이다.
합병증으로는 시술 초기에 발생하는 조기 폐색과 조기 담관염 등이 있고 시간이 지나면서 배액관이 원래의 위치에서 이탈되기도 하고 드물게는 담관의 천공도 있을 수 있다. 발열, 오한, 전신 피로감, 간기능 저하 등의 증상을 보이면 배액관의 폐색을 의심하여야 한다.
12. 체외 충격파 쇄석술
(Extracorporeal Shoke Wave Lithotripsy : ESWL)
체외 충격파 쇄석술(ESWL)이 우주선과 초고속 비행기의 표면처리에 이용되었다는 것은 잘 알려진 사실이다. 의학적으로는 1980년 처음으로 임상에 적용되어 역사는 짧지만 최근에는 담석증과 요로 결석을 치료하는 데 중요한 부분을 차지하고 있다.
담석증 환자의 기본적인 치료 방법은 개복 담낭 절개술이다. 그리고 수술 중 촉지되지 않은 담석이나 미확인된 담석을 진단하는데 OPC를 하거나 T-tube를 설치하여 잔류 담석을 제거하기도 한다. ESWL은 이러한 검사에 있어서 잔류 담석을 보조적으로 쇄석하여 배출하거나 또는 단독으로 시행하여 결석을 체외로 배출한다. 더욱이 최근에는 PTBD 또는 ERBD의 시술이 증가하면서 큰 담석을 ESWL로 분쇄한 후 배액도관이나 내시경을 통해 담석을 제거하기도 한다.
ESWL은 체내에 생긴 결석을 체외에서 충격파를 조사함으로써 잘개 부숴 체외로 배출을 유도하는 방법으로서 충격파 쇄석장치를 이용한다. 이 시스템은 충격파를 발생하고 집속하는 장치(generator & focussing), 충격파를 에너지의 손실없이 체내로 전달하는 전달매체(coupling media), 결석의 정확힌 위치를 측정하는 장치(licalization), 환자의 위치조정장치 등으로 구성되어 있다.
충격파는 압력을 급격하게 증가시키고 완만하게 감소시키는 특성이 있다. 즉 충격파가 생체 내를 통과하면 파장 빈도와 음압파가 적고 압력감소가 완만하므로 조직의 손상없이 깊은 조직까지 침투하게 된다. 조직에서의 반사는 두 매질 사이에서의 임피던스 차에 의한다. 임피던스 차가 클수록 반사강도가 강해지고 임피던스 차가 적으면 에너지의 감쇄없이 조직으로 진행한다. 생체 조직은 뼈와 폐를 제외하면 물과 유사한 임피던스를 가지므로 물에서 시작한 충격파는 생체조직을 거쳐 결석에 도달할 때 압축력이 가해지고 반대면에서 장력이 작용하여 결석에 충격이 가해진다. 즉 연부조직과 결석의 임피던스 차에 의해 결석 표면에 압축력과 장력이 생기고 이것이 결석의 응집력보다 클때 결석은 파괴되는 것이다. 따라서 충격파가 통과하는 선속에 뼈 또는 공기와 같이 임피던스 차가 나는 조직이 있으면 위험하게 되므로 이를 피해서 충격파를 조사하여야 한다. 충격파의 발생원은 고전압, 전자장, 초음파, 레이저 등이 이용되고 충격파 발생장치는 점선원 방식(point source)과 편선원 방식(extended source)으로 구분한다. 고전압과 레이저를 이용한 충격파 발생은 점선원 방식이고 전자장과 초음파를 이용하여 충격파를 발생하는 방식은 편선원 방식이다. 이것들은 대부분 700∼1,600bar 정도의 압력이 형성되고 조절이 가능하도록 되어있다.
결석의 위치 측정은 X-선 투시장치을 이용하거나 초음파 장치를 이용한다. X-선 장치는 양방향조사를 하여 결석 위치에 관계없이 정확한 위치를 확인할 수 있으며 해상력이 좋다는 장점이 있으나 방사선 투과성 결석을 발견할 수 없다는 단점이 있다. 초음파 장치는 X-선 장치에 비해 해상력이 떨어지고 공기와 뼈 부분에 결석이 있을 경우 식별력이 불가능한 단점이 있으나 5mm 이하의 작은 결석에 대한 위치 측정이 뛰어난 장점이 있다. 담석증 환자에 대한 ESWL의 시행은 단순복부촬영상 방사선 투과성 담석으로 석회화 두께가 3mm 이하인 담석을 주 대상으로 하며 Munich criteria를 기준으로 삼는다. 즉 자각 증상이 있고 5∼30mm의 방사선 투과성 담석이 1∼3개 있으며 담낭관이 개구되어 있는 상태, 그리고 담낭의 수축기능이 있는 경우에 가능하다. 담석이 색소 담석 또는 석회화가 심하면 치료대상에서 제외되며 담낭관의 개구와 담낭의 수축 작용은 경구담낭조영검사(OCG)를 시행하여 확인한다. 그리고 출혈성 환자, 대동맥류, 신동맥류, 급성 간·담도계 질환, 활동성 췌장염 환자 등은 금기로 하며 검사 전에 KUB 또는 초음파를 시행하여 결석의 위치를 정확히 파악하고 진통제를 근육주사하여 충격파로 인한 통증을 경감시킨다.
쇄석기를 작동하기 전에 투시를 관찰하면서 결석의 입체적인 위치를 파악하고 이것을 쇄석기의 중앙과 일치시키는 것이 중요하다. 검사 시간과 시행 횟수는 30∼60분 정도로 결석의 크기와 수에 따라 상이하나 2cm 이하의 결석은 1회에 분쇄가 가능하며 그보다 큰 경우는 분할하여 시행한다.
ESWL은 수술적 치료가 아니므로 수술에 의한 상처나 고통이 없고 입원이 불필요하며 무엇보다 반복적인 치료가 가능하며 또한 대사성 질환과 노인을 포함한 거의 모든 환자에게 적용이 되고 일부분의 피부 점상 흔적과 복통 등이 있을 수 있으나 시술 후 합병증이 없다는 장점을 가지고 있다.