스크랩 CVA 대상자 재활 간호

[겨울사랑]

■ 뇌졸중이란 + 사망률이 가장 높은 병이다. 뇌졸중은 뇌동맥에 생긴 경화증이나 고혈압으로 혈류장애가 생겼을 때 일어나는 병으로 사람이 앓는 병중에 서 가장 무서운 병의 하나다. 그 이유는 현대인에게 사망률이 가장 높은 뇌졸중, 암, 심장병중에서 뇌졸중이 우리나라 사람의 사인별 사망 순위에 있어 1위을 차지하고 있기 때문이다. 뇌졸중은 특별한 예고증상이 없이 갑자기 일어나며, 발병후 즉시 사망하는 경우도 있어 손을 쓸 수가 없는 환자들도 많다. 또한 예후도 좋지 않아 한번 뇌졸중을 일으키면 죽든가, 산다고 하더라도 후유증으로 인해 반신불수나 사지마비가 되는데 이러한 뇌졸중을 흔히 중풍 이라고도 한다. 뇌출혈, 뇌경색(뇌혈전, 뇌전색), 지주막하 출혈, 고혈압성뇌증, 일과성 뇌허혈발작 등을 모두 합쳐 뇌졸중이라 하며, 뇌졸중환자의 약 60%는 뇌혈전 환자들이고 약 30%가 뇌출혈, 나머지 10%가 그밖의 뇌졸중이다. 1.응급 처치 뇌졸중은 대개 가정이나 직장에서 일하는 중에 발병하며 종종 만취, 간질, 또는 당뇨성 혼수와 혼돈도기도 한다. 응급치료에는 대상자의 기도를 유지하고 의식이 없다면 기도분비물 배출이 용이하도록 손상받은 부위로 눕히도록 한다. 셔츠의 칼라는 정맥귀환을 돕기 위하여 느슨히 풀어주어야 한다. 머리는 상승시켜야 하나 목을 굴곡시켜서는 안된다. 조용하게 해 주어야 하며 응급 치료를 받도록 연락해야 한다. 응급실에 도착하면 기도의 개방성을 유지하면서 산소를 공급한다. 색전을 유발할 수 있는 심실세동과 같은 대상자의 심장 질환 여부를 사정하낟. 혈압이 상승될 수 있으며 고혈압은 혈관확장제를 투여한다. 2.급성기 관리 일반적 관리 침상안정 두개내압 낮추기 30°도 상승 position(허혈성 뇌졸중 대상자는 수평) 수분은 수분과다와 뇌경색 악화를 피하도록 주의 깊게 주입 지속적인 기계적 환기요 약물관리-고용량 혈액희석법, 항응고제,항혈소판 치료, 부종조절 식이관리 24-48이내 수분섭취금지 48시간 이후 경구투여불가시 위관영양이나 완전비경구식이를 한다 혈압관리-점자적으로 혈압낮추기 지지간호필요 3.후유증과 재활요법 뇌졸중의 위급한 시기를 극복하고 살아 고비를 넘긴 사람은 정도의 차이는 있을지언정 반드시 후유증으로 시달린다. 약 반수의 환자에서 반신불수가 있고, 약 3분의 1에서는 언어장애가 있으며, 약 4분의 1에서는 지각장애 등의 증상이 나타난다. 그 외에 지적 정서적 기능의 장애를 남기는 환자는 적지 않다. 뇌졸중 발작후에 나타나는 이와 같은 후유증은 뇌졸중으로 뇌조직이 손상을 받은 결과로서 뇌의 직접적인 손상을 완전히 회복시킨다는 것은 불가능하더라도 간접적인 뇌손상은 최소한도 예방하고 또 신속하게 회복을 시켜주어야 후유증을 최소화할 수 있다. 그러므로 뇌졸중 후에는 뇌부종을 치료하고 뇌압을 낮추는 치료를 하게 되는데 한의학에서는 중풍이 일어나면 바로 성향정기산(星香正氣散)을 쓰게 되어 있다. 이것은 뇌부종에 좋은 효과가 있음이 임상적으로 밝혀지고 있다. 한편 실증(實證)성의 체질이나 증상을 보이는 환자에는 대개 사하성(瀉下性)의 쓰고 차가운 성질의 약을 쓰는데 이것을 뇌압을 낮추는 데 효과적이다. 어쨌든 뇌졸중에 대한 병변(病變)의 주변에서 간접적으로 손상을 받은 뇌세포가 점차 그 기능을 회복함에 따라 마비 등의 후유증도 점차 개선되는데 대부분 발병후 2개월 사이에 눈에 띄게 효과가 나타나며 그후 수개월에 걸쳐 서서히 회복되어 간다. 후유증의 기능개선을 촉진시키기 위해서는 약물에만 의존할 것이 아니라 침구치료와 특히 각종 재활요법을 병행하는 것이 효과적이다. 만약 반신불수로 마비된 상태를 방치해 둔다면 수족의 특정 근육만이 수축되어 수족은 관절에서 굽어진 상태로 고정되므로 가능하면 발작을 일으킨 직후부터라도 마비된 부위에 침구치료·안마·지압 등을 행하고 관절을 움직여 운동을 시키는 것이 좋다. 물론 처음에는 다른 사람이 시켜주어야 하겠지만 점차 자신의 건강한 수족으로 마비된 쪽을 주무르고 움직이며 마지막에는 스스로 움직일 수 있도록 하여야 한다. 사실 안정기 이후의 후유증의 회복은 환자자신의 노력여하에 달려있다고 보아도 과언이 아니다. 처음에는 만부득이 타인의 손을 빌어 앉는 연습, 서는 연습, 걷는 연습 등으로 이행하며, 점차 남의 손을 빌리는 일을 줄이고 자력으로 하는 노력이 필요하다. 이때 주의하여야 할 것은 상지의 마비는 하지보다 회복이 더디며 어깨 관절의 탈구가 일어나기 쉬우므로 삼각건으로 팔은 어깨에 잡아 고정시킨다든가 혹은 발목에 힘이 없어서 보행연습을 할 수 없으면 적절한 보장구(補裝具)를 만들어 착용하는 것이 좋다. 이렇게 하여 활동에 어느 정도 자신이 생기면 식사와 옷을 입고 벗는 일, 목욕, 글씨 쓰기 등의 동작을 스스로 함으로써 일상생활자체를 치료 및 재활수단으로 전환하여야 한다. 대개 재활요법이라고 하면 단순한 마비의 치료법으로 생각하기 쉬우나 중풍의 경우 마비가 완전히 회복되는 일은 극히 드물므로 어느 정도의 장애가 있더라도 발병전의 일상생활을 빨리 되찾아 사회로 복귀하겠다는 마음가짐이 중요하다. 약물요법은 반드시 필요하지만 자세한 진찰을 받고 체질과 증상에 맞는 처방을 써야 한다. 반신불수는 흔히 남자가 좌측 여자가 우측에 오면 좋지 않다는 말이 있으나 반드시 그런 것은 아니다. 언어 시력 기억에 관한 중추는 왼쪽 뇌에 있으므로 남녀 불문하고 오른쪽마비가 왼쪽마비보다는 불리하다고 할 수 있다. 반실불수에는 우선 소풍도담탕(疏風導痰湯) 거풍속명탕(祛風續命湯) 등을 써서 피부의 기혈순환과 한선의 기능을 원활하게 하여 소위 풍사(風邪)를 내몬 다음에 강활유풍탕(羌活愈風湯) 대진교탕(大秦?湯)과 같은 약으로 조리하여 신경마비의 회복을 도와준다. 중풍으로 말을 못하거나 말을 더듬는 것은 담(痰)이 심규(心竅)를 막아서 온다고 보는데 이때는 척담탕(滌痰湯) 청신해어탕(淸神解語湯) 등을 쓰면서 언어치료를 받는다. 입, 눈, 얼굴이 한쪽으로 비뚤어지는 증상을 구안와사라 하는데 단순한 구안와사는 말초성이고 중풍으로 오는 것은 중추성이다. 중풍으로 온 안면마비는 이마의 주름살이나 눈꺼풀운동이 비교적 양쪽이 같은 것이 특징이다. 이때는 가미속명탕(加味續命湯)이나 양영탕(養榮湯)을 쓴다. 4.퇴원후의 재활치료 재활이 어느정도의 상태에서 퇴원하는가 하는 것은 그 증상이나 회복 상태, 병원이나 가정과 관계되므로 일률적으로 말할 수는 없다. 그러나 퇴원할 때, 병원측에서는 어느 정도의 불안을 갖게 된다. 이것은 퇴원후 환자의 재활상태가 약화되는 경우가 있기 때문이다. 병원에서 열심히 훈련한 뒤 귀가하여 사회 복귀가 늦어지면 유감스런 일이다. 무엇보닫도 자기가 할 수 있는 운동만을 선택하여 한가지 운동을 10회 정도, 여러 가지 동작을 30분 정도에서 끝낸다. 오전과 오후에 1회씩 실시한다. 하지운동 양쪽 다리를 구부리고 편다. 넓적다리와 무릎의 관절을 움직이는 것이 목적이기 때문이다. 엉덩이 들어올리는 운동 반듯하게 눕고, 양 무릎을 세운 다음 발바닥을 방바닥에 붙인다. 양 다리를 단단히 대고 천천히 엉덩이를 올린다. 두 다리를 들어올리는 운동 반듯하게 눕고, 두 다리를 가지런히 뻗은 다음 그 상태에서 가능한한 위로 들어 올린다. 몸을 비트는 운동 반듯하게 눕고, 두 무릎을 세운다. 어깨를 바닥에 붙인채 모믈 오른쪽으로, 왼쪽으로 비튼다. 상체를 앞쪽으로 구부리는 운동 두 무릎을 편 다음, 바닥에 엉덩이를 붙이고 상체를 가능한한 앞으로 구부린다. 두 다리의 개폐(開閉)운동 두 무릎을 펴고 바닥에 엉덩이를 붙이 다음, 두 다리를 벌리거나 오므린다. 선채 두 무릎의 굴신(屈身)운동 서서 두 무릎을 구부리거나 펴거나 한다. 흔히 오래 앉아 피곤할 때 무릎에 손을 대고 무릎을 구부리거나 펴거나 하는 바로 그것이다. 선체 다리를 교대로 올리기 운동 서서 하나, 둘, 하나, 둘 다리로 땅을 밟는다. 가급적 높게 무릎을 올리도록 한다. 선체 다리를 옆으로 올리는 운동 서서 좌우 교대로 다리를 옆으로 반듯하게 올린다. 무용수처럼 하기는 어려우므 로 서 있는 다리는 약간 구부려도 관계없다. 걸상에 앉아서 다리를 올리는 운동 수여장 옆에 앉아 다리를 철석 철석 풍덩거리듯이 다리를 교대로 위로 올린다. 이때 가급적 넓적다리 쪽에서 일직선으로 다리를 쳐든다. 마비된 쪽부터 먼저 올리도록 한다. 무릎을 새운체의 균형 훈련 누워서 무릎을 세우고 마비된 다리, 건강한 따리 순으로 발끝을 올린다. 한쪽 발로 서기 훈련 가급적 장시간 한쪽 발로 설 수 있도록 연습한다. 다리를 교대로, 서있는 쪽 무릎을 약간 구부리면 잘 된다. 5.생활 속에서.. ⊙ 생활 속에서 실천하여야 할 예방수칙 ◦ 겨울철 추운 곳에서 오랜 시간을 있거나 갑자기 추운 곳으로 나오는 것을 피한다. 특히 고혈압이나 비만한 고령자는 화장실, 목욕탕등 급격한 기온 변화나 혈압변화를 가져오는 곳에서 특별히 주의를 해야 한다. 이는 추우면 혈관이 수축하여 혈압을 높여 혈관이 터지기 쉽기 때문이다. ◦ 과로를 피한다. ◦ 일상생활에서 스트레스 해소를 잘 해야 한다. ◦ 충분한 수면을 취한다. ◦ 규칙적인 운동 : 신체에 불어넣는 에너지보다 신체를 움직여 소비하는 에너지가 적으면 에너지 과잉이 되고 비만의 원인이 된다. 에너지의 균형을 잡는 것 이외에, 운동부족을 그대로 방치하고 식사의 양을 줄이는 것보다 신체를 자주 움직여 거기에 어울리는 에너지를 소비하도록 해야 한다. 또 적당한 운동은 스트레스 해소, 불면해소에도 효과가 있다. 전업주부나 앉아서 하는 일이 많은 사람은 1일에 남성은 200-300Kcal, 여성은 100-200kcal 정도의 운동이 이상적이다. ◦ 배변습관을 좋게 가지도록 노력한다. ◦ 단당류의 섭취를 줄이고 다당류를 섭취토록 하며, 정제염을 섭취하지 않는다. ◦ 동맥경화(콜레스테롤)를 예방할 수 있는 자연건강식(현미잡곡밥, 야채류, 해조류, 전통발효식품 위주의 식간)을 생활화하고 유해식품(5백식품, 축산가공식품, 인스턴트식품, 빙과류, 청량음료)을 철저히 차단한다. <출처: 1. 앙아위 또는 배와위(dorsal position or supine position) 해부학적 자세에 근거한 기본체위로써 등을 대고 똑바로 눕는다. 얕은 마취나 국소마취의 경우 환자가 움직일 우려가 있으므로 사지(limbs)의 고정을 정확히 해야 한다. 혈압 측정 정맥내 주입을 위해 양쪽 또는 한쪽의 팔을 90도이하로 외전하여 팔 받침대에 고정한다. 1)목적 2)주의점 팔을 90도 이상으로 오랫동안 외전주의- 상완신경 마비 얼굴, 목 머리의 수술시 doughunt ring으로 머리를 고정 척추후만증인 경우는 베개를 사용- 등부위를 지지 안절 벨트는 무릎 위5 cm부위인 대퇴부위에 적용하게 된다. 머리와 요추 아래부위에 작은 베개를 놓기도 하며 수술침대로 인해 발뒤꿈치가 압력을 받는 것을 방지 하기 위해 작은 베개 ,doughunt ring이나 ankle roll 을 사용하기도 한다. 발의 경우 장시간 족저굴곡-베개나 padding된 footboard로 발을지지 3)적용 : 복부 수술, 흉곽수술, 골반수술, 하지 수술시에 많이 이용 2. 트렌델렌버그 체위(trendelenburg position) 앙와위를 유지하면서 수술 침대 하부의 꺽이는 지점에 무릎 부분이 놓이도록하며 이 부위가 가장 높이 위치하며 머리와 상부는 45도 정도 아래에 위치하게 된다. 안전밸트는 뮤릎 위 5cm부위인 대퇴부위에 하게 된다. 앙와위를 유지하면서 머리를 낮추기 때문에 혈액이 심장으로 환류하는 것을 도와주어 심박출량이 증가된다. 1)목적 침대 하부의 꺽이는 지점에서 무릎을 약간 굴곡 시키면 비골신경이 압력방지 shock 체위로써 과거에는 혈압이 저하될때 이 체위를 권장 2)주의점  호흡이 억제되는 경우가 있으므로 주의  가능한 체위의 유지 시간은 짧아야 한다. 3)적용 : 하복부 수술, 골반 수술, 내경정맥이나 외경정맥 천자시 3. 약 트랜델렌부르크 체위(reverse trendelenburg position) 앙아위를 유지하며 머리부위가 올라가고 하지가 내려가는 체위로써 trendelenburg체위의 반대가 된다. 안전벨트는 무릎 위 5 cm부위인대퇴부에 하게 된다. 1)목적 중력으로 인해 복강내 장기들이 하복부 쪽으로 밀리am로 상복부 수술에서 수술부위의 노출이 용이해 진다. 2)주의점  이 체위에서  몸 상부의 혈액 공급이 감소되므로 작은 베개를 무릎 아래와 요추 부위에 놓아 지지해 주고, 머리 아래에도 작은 베개,  doughnut ring을 놓아 지지해 준다.  padding 된 footboard를 대 주어어 환자가 수술 침대로 부터 미끄러져 떨어지지 않도록한다.  호흡을 도와주고 수술부위의 혈액공급을 감소시켜 수술 부위의 과도한 출혈을 방지해 줄 수 있다. 3)적용 :  상복부 수술, 목과 얼굴, 특히 갑상선 절제술, 담낭이나 담도계수술 4. Fowler's 체위와 좌위(sitting position) 앙와위 에서 수술침대 상부를 45도 가량 올려주면 fowler's체위가 된다.안절벨트는 무릎 위 5cm부위인 대퇴부위에 하게 한다. 1)목적 2)주의점  발에 foot board를 대주어  footdrop이 되는 것을 방지  무릎은 약간 굴곡 시켜 주고 무릎에서 하복부에 걸쳐 베개를 놓아지지  팔을 armboard위에 올려 놓도록하며 어깨가 똑바로 놓여지도록 주위한다. 3)적용 : 어깨 비인두 안면 및 유방성형술  좌위 앙와위에서 수술 침대 상부를 90도 가량 올리면 좌위가 된다. 1)목적 2)주의점  어깨와 구간부를 body strap으로 지지해주나 호흡이나 순환을 방해할 정도로 꽉 조여 서는 안된다.  압박을 받게 되는 좌골 조면에 padding을 해 주어 좌골신경 손상의 가능성을 제거  특히 좌위로 수술을 받는 환자에게는 혈압 하강이-> 하지에 탄력붕대를 감아 준다. 3)적용 :  신경외과 뇌수술에 많이 이용 5. 쇄석위(lithotomy position) 앙와위에서 둔부가 수술침대 꺽이는 지점에 놓이도록 하고 다리는 strrup에 올려 무릎이 굴곡되게 하고 두개의stirrup위치가 동일해야 한다. 1)목적 2)주의점  수술침대의 하부가 젖는 것을 막기 위해 환자가 앙와위에 있을 때 수술침대의 둔부에 방수용 pad나 비닐을 깔아둔다  두사람이 환자의 다리를 한쪽씩 잡아 stirrup(발걸이)에 동시에 천천히 올려놓도록 한다. 양다리를 동시에 올리거나 내리지 않고 한쪽씩 움직일 경우 천장골 관절 및 인대의 손상으로 요통이 올 수 있기 떄문이다.  양쪽 stirrup의 높이와 각도가 같아야한다.  수술시간이 길어질 경우 슬와부(popliteal space)의 근육, 혈관이나 신경이 직접적인 압박을 받게 되는데 stirrup에 padding을 하게 되면, 슬와부의 근육 혈관이나 신경의 손상을 막아줄 수 있다.  다리부위에서 혈전이나 색전이 형성되는 것을 방지->탄력붕대 감아주기  수술시간이 길어질 경우 구간부중 요추부위에 혈액의 정체가 심해진다. 수술소요시간이 지연되면 다리의 부종 발생 여부, 피부 색깔을 관찰하며 하지의 원위부에서맥박을 측정해 본다.  쇄석위에서 앙와위로 돌아올때에도 양쪽 하지를 동시에 서서히 내리면서 체위성 혈압  강하에 대한 관찰을 주위깊게 해야 한다.  Stirrup으로부터 양쪽 다리를 내린 후 무릎을충분히 신전시키고 양쪽 다리를 함께 모아주어 과도히 외전되는 것을 막아 주어야 한다.  환자가 마취로부터 의식이 돌아올때까지 무릎 위 5cm부위인 대퇴부위에 안전 벨트를 해준다. 3)적용 : 주로 방광경검사, 회음부 및 항문수술에 이용된다. 6. 복와위(prone position) 인체의 뒷부분을 수술할때 취하는 체위로 앙와위와는 반대로 복부를 수술침대 바닥에 대고 엎드리는 체위이다. 앙와위(supine position)에서 마취도입을 한후 체위 변경에 대한 마취과 의사의 동의가 있으면 앙와위에서 복와위로 서서히 체위 변경을 하되 체위 변경에는 4명 이상이 필요하다 1)목적 2)주의점  장골릉(iliac crest)에서 어깨에 이르는 부분의 양쪽에 body roll을 대어주므로써 횡경막의 압박을 막아주어 폐확장을 도와주고, 대정맥과 복부동맥의 압박을 막아주며 여성의 경우 양쪽유방의 압박을 막아줄 수 있다.  여성의 경우 유방을 양옆의 외측으로 약간 이동시켜 직접적인 압박을 감소  남성의 성기부분도 직접적인 압박을 받지 않도록 주의  환자의 목과 척추의 높이가 동일하도록 머리 밑에 베개를 대어주며 고개는 옆으로 돌려 놓는다.  필요에 따라 복부에 체중이 걸리지 않도록 가슴의 상부와 골반부 아래에 베개를 넣어주면 호흡기능을 도와주고  복부혈관 압박에 따른 출혈량의 감소 효과도 가져올 수 있다.  환자의 발가락이 수술 침대와 닿는 것을 막기 위해 발목 관절 아래에 베개를 놓아 발위치가 약간 올라가게 한다. 7. 측와위(lateral position) 앙와위(sypine position)에서 마취도입을 한후 체위 변경에 대한 미취과 의사의 동의가 있 있으면 앙와위에서 측와위로 서서히 체위 변경을 하되 우측 또는 좌측 어느 한 부위가 아래로위치하는 체위이다. 우측와위(right lateral position)란 우측이 아래로  가는 체위로 좌측 수술을 하때 필요한 체위이며, 좌측와위란 좌측이 아래가 는 체위로 우측 수술을 할 때 이용하는 체위이다. 1)목적 2)주의점  수술부위에 따라 가능하다면 5cm정도의 반창고로 어깨와 둔부를 수술침대에 고정시키면 환자의 움직임에 따라 체위가 변경되는 것을 막을 수 있다.  상측 다리가 하측 다리에 가하는 압박을 피하고 비골신경에 대한 압박을 방지하기 위해 상측 다리와 하측 다리 사이에 2개의 베개를 놓으며 하측 다리에 비해 상측 다리를 더 굴곡시켜 놓는다.  뼈돌출부를 padding 해주며, 상부에 위치한 다리의 발목과 발을 지지해주어 footdrop이 되는 것을 방지해야 한다.  padding된 안전벨트로 둔부를 고정시키며 양팔은 각각의 팔걸이에 올려놓는다. 머리, 목, 체부가 동일한 위치를 유지하도록 머리 밑에 베개를 놓아주며 하측 상지의 울혈을막기 위해 흉부외측과 액와사이에 베개를 놓는다. 혈압은 하부측 상지에 비해 상부측 상지에서 낮게 축정되는데 혈압 측정은 하부에 위치한  상지에서 측정해야 한다. 3)적용 : 주로 식도, 신장, 폐, 둔부(hip)수술을 할 때 필요한 체위이다. 8. 잭크나이프 체위(jack-knife position or kraske position) 앙와위(supine position)에서 마취 도입을 한후 체위 변경에 대한 마취과 의사의 동의가 있으면 앙와위에서 복와위로 서서히 체위 변경을 한 후 복와위(prone position)에서 수술침대상부 꺽이는 곳에 둔부가 위치하도록 하고 수술침대를 꺽어 둔부의 노출이 용이하도록 한다. 1)목적 2)주의점  발과 족관절 부위가 압박되는 것을 막기 위해 발등 밑에 베개를 대어주며  호흡기능 유지를위해 양쪽 가슴 밑에 blanket roll을 대준다.  척골신(ulnar nerve)을 보호해 주기 위해 해면 고무(스폰지 모양의 고무)로 팔을 잘 싸주도록 한다.  5cm정도의 반창고로 무릎위 대퇴부위와 수술 침대를 고정시켜 환자가 떨어지지 않도록 주위한다. 3)적용 : 주치질, 모소낭 절제술(pilonidal sinusectomy)미골(coccyx vone)수술, S-자상결장경검사(sigmoidoscopy)시