신경 조직의 구조, 손상, 치유과정의 이해(허접하지만....)

[배종현]

1. 신경의 구조와 손상(Hand Surgery : 1st Edition에서 발췌)

1.1 구조

- fascicle은 수술로 복원할 수 있는 최소단위, 이들사이에는 intraneural plexus가 존재,

- perineurium은 blood–brain barrier로 작용, perineurium이 제거될 경우 신경기능정지

- fascicles의 모임을 해부학적으로 nerve라 불림(예: median nerve or a digital nerve.)

- epineurium은 collagen과 elastin fibers로 이루어진 loose connective tissue

- external epineurium은 fibrous tissue로 신경을 구성하는 fascicles을 둘러싸고 있다.

- internal epineurium 신경을 채우고 perineurium을 둘러싸고 있으며, 만성적인 신경압박이 있을 경우 이 조직이 두꺼워진다.

1.2 신경의 손상

- 신경손상의 classification.

TABLE 1. CLASSIFICATION OF NERVE INJURIES
Grade	Disrupted element	Expected return of function if not repaired
I: Neurapraxia	Nerve conduction	Complete, within hours to weeks
II: Axonotmesis	Axon	Complete, at 1 mm/day
III	Endoneurium	Variable
IV	Perineurium	Variable
V: Neurotmesis	Epineurium	None
VI	Mixed	Mixed

- 신경의 axone내에서 intracellular components 의 수송속도 :about 410 mm per day for transmitter vesicles,

- 신경의 axone 내에서 structural proteins 의 수송속도 : 1 to 6 mm per day. 이와같은 느린 속도 때문에 신경재생속도의 제한이 발생하게 된다.

epineurium에 존재하는 Fibroblasts는 손상에 격렬하게 반응하는데, 만성적으로 염증이 있는 신경의 경우 external epineurium의 두께가 2 to 3 mm정도에 이르게 된다. 신경의 절단의 경우 생기는 scar의 경우는 이 fibroblast의 증식에 기인한다.

The mesoneurium은 신경의 gliding을 가능케 하는 조직으로 epineurium에서 주위조직까지 둘러싸고 있는 loose areolar tissue이다. 신경까지의 혈액공급은 mesoneurium을 통해서 이루어지는데, 이 mesoneurium의 경우 신경의 gliding과 움직임에 따라서 신경의 길이의 변화를 촉진시키게 된다. 예를 들어 median nerve의 경우 팔이 full extension에서 4.5% 신전, 팔꿈치의 굴곡시 14.5%짧아지게 된다..

신경의 길이 변화에 대한 많은 연구가 있었는데, 손목과 손가락의 굴곡시 상완부에 비해서 손목에서 2-4배의 길이변화차이가 있는데, 예를 들어 median nerve와 ulnar nerves의 경우 팔꿈치의 full range of motion에 의해 carpal tunnel에서 측정된 이동 길이는 평균 7.3, 9.8 mm인데 여기에 손목의 full extention과 flextion에 의해 median nerve 15.5 mm, ulnar nerve14.8 mm의 길이변화를 나타냄.

손바닥과 손가락에서는 gliding of 1 to 1.3 mm.의 gliding이 이루어짐

Millesi는 팔꿈치와 손목의 maximal flexion에서 extension시 median nerve 의 경우 먼쪽으로 2-3 cm 이동하고 ulnar nerve는 1 cm 가까운쪽으로 이동한다고 보고함

신경주위조직이나 신경재건을 위한 수술은 mesoneurium의 섬유화를 만들고 이는 tethering 과 traction을 초래함. 이러한 traction에 의해 말초신경의 경우 정상관절위치와 생리적조건에서 신경의 신장과 약 15%-20%의 strain을 유발한다. 증가된 strain은 intraneural pressure를 증가시키고 perfusion을 감소.

손상된 신경은 stiffness가 증가되게 되며 이로인해 intraneural blood flow감소,

joint mobilization의 경우 신경의 elongation을 유도하게되고 이로인해 신경의 concentric narrowing 결국은 intraneural pressure의 증가로 인해 허혈성 효과가 증가하게 된다. 이는 재생중인 신경의 허혈성 손상과 scar formation를 주고 axon의 재생과 기능에 악영향을 미치게 된다.

위와같은 내용으로 판단컨대, 신경의 손상의 class에 따라서 신경의 재생, 치료의 방법은 달라져야 하는데 우리가 흔히 보는 1단계의 Neurapraxia의 경우는 신경의 연결이 완전한 상태로 포착된 부위의 압력을 감소시키면 문제를 해결할 수 있으며 2단계의 경우 시간이 지나면 신경의 재생이 이루어지기 때문에 신경의 재생을 촉진시키는 blood suply를 증진시키고 신경 압박을 가중시킬수 있는 관절의 mobilization은 최소화하는 것이 바람직하다고 판단된다. 그이상의 손상에서는 수술적인 요법이 가능할 것으로 판단된다.

대부분의 도수치료의 적응증은 Neurapraxia에 해당하며 신경이 절단된 경우 금기증에 속하는 것으로 나와있다.(책 : 말초신경계 도수치료 참조)

2. 보존적인 치료방법

1. splinting or limb positioning(especially at night) : to abate acute symptoms

2. patients education : avoid aggravating activity or position.

3. Ergonomic changes/ on-site job analysis

4. nerve mobilization

5. tendon gliding

6. electric acupuncture

7. peripheral nerver massage

8. 근막이완

6. global tactics or lifestyle modification

- increase blood flow : aerobic exercise

- avoid of smoking : high preval‎ence of carpal tunnel syndrome, cubital tunnel syndrome.

- drink water : water increase oxygen perfusion, skin microcirculation

7. strength(as needed)

8. stabilization exercise

환자에게 악화인자를 피하도록 교육하는 것이 첫 번째이고 병원과 한의원에서 실시할 수 있는 치료법은 nerve mobilization, tendon gliding, electric acupuncture. peripheral nerver massage, 근막이완이다.

- nerve mobilization의 자세한 방법은 Craig Liebenson의 Rehabilitation of the Spine A Practitioner's Manual second edition의 20장을 참조

- tendon gliding은 entrapment가 존재하는 부위의 muscle과 tendon의 수축이완을 통해 신경의 포착을 해소하는 방법이다.

- electric acupuncture는 포착된 신경의 자침과 지배하는 dermatome을 통전시키는 방법이다.

- peripheral nerver massage는 “말초신경계 도수치료-역자 계장근-” 책을 참조.(크게는 근막이완과 비슷한 개념으로 이해될수 있음)

상지부위에서의 신경포착시 주요증상

Carpal Tunnel Syndrome

- Dropping objects

- Numbness tingling, hand/wrist Thumb, Index, Middle finger

- Symptoms primarily at night

- Patient wakes up and shake their hands

- Frequently both hands

Ulnar Neuropathy

- Weak hand, difficulty turning keys, ignition, doorknobs

- Numbness/tingling fourth, fifth fingers

- Wasting of the hand muscles

- Occasional elbow soreness

- Frequently on both sides

Radial Neuropathy

- Wrist drop, Patient unable to extend wrist or fingers up

- Almost always on one side

- No associated pain

- Occasional forearm/hand/thumb numbness

- No night/day preference

상지의 신경포착의 부위 : 팔꿈치 이상

1. thoracic outlet syndrome

2. suprascapular nerve entrapment

3. Musculocutaneous nerve entrapment

4. Lateral cutaneous nerve of the forearm

상지의 신경포착의 부위 : 팔꿈치 이하

1.median nerve

1) 팔꿈치에서의 포착

- bicipital aponeurosis

- pronator teres syndrome(Anterior interosseous nerve entrapment)

- FDS bridge(flexor digitorum superficialis)

2) 손목

- capal tunnel syndrome

2. Ulnar nerve

1) 팔꿈치에서의 포착

- cubital tunnel

- posterior to medial epicondyle

2) 손부위

- guyon’s tunnel

3. Radial

1) 팔꿈치에서의 포착

- spiral groove of humerus

- arcade of Froshe

- supinator

- distal lateral forearm

[문형철]

정리 잘했네요 ㅎㅎㅎ
11월 4일 일요일날 간단하게 설명해주세요. 강의시간 드릴께요 ㅎㅎㅎ

[현이랑]

배선생! 문원장 특강때 소식들었는데 축하드리네~~ 재미있는 진료되시길~~

[문형철]

권교수님이시군요 .. 방가방가 ㅎㅎㅎ