인지기능 평가도구

LOTCA (Loewenstein occupational therapy cognitive assesment) LOTCA는 1974년 이스라엘의 Lowenstein 재활병원에서 개발된 인지기능 평가 도구로 미국 등의 여러 나라에서 활발하게 사용되고 있다. 이 도구를 개발하게 된 배경은 당시 이스라엘은 전쟁으로 인하여 많은 뇌손상 환자가 발생하였고, 작업치료 분야에서는 이들의 인지기능을 적절하게 평가를 하고, 치료의 기초선(baseline)을 정하기 위한 평가 도구가 필요하게 되었다. LOTCA는 작업치료사(Itzkovich 등, 1974)에 의해서 개발된 도구이며, 임상경험, 신경생리학, 발달이론, 그리고 평가 과정으로 고려하여 개발되었다. LOTCA의 사용 목적은 1)뇌손상 환자의 인지.지각기능(orienta-tion, perception, visuomotor organization, thinking operation)을 평가하고, 2)치료 시작전의 환자의 수준을 알아 치료 시작점을 결정하며, 3)단계별로 치료 목적을 세우고, 4)치료의 효과를 평가하기 위함이다. 평가대상은 뇌졸중, 뇌종양, 뇌손상 등으로 인한 다양한 뇌질환을 동반한 성인과 6세 이상의 아동에게 적용 가능하다. 검사항목의 구성은 크게 4개의 영역으로 구분되어 있고, 각각의 영역의 하위항목을 합치면 모두 20개의 항목으로 구성되었다. 각 영역을 소개하면 지남력(orientation: 2개 하위항목), 지각기능(perception: 6개 하위항목), 사고 운동조직력(visuomotor organization: 7개 하위항목), 사고조작력(thinking operation: 5개 하위항목)영역이다. 그리고 그 외에 관찰내용으로 집중능력(attention and concentration)과 총 소요시간, 검사 회기(session)등이 있다. 일반적으로 총 평가 소요시간은 30-45분이나 환자의 상태에 따라서 변할 수 있으며, 필요에 따라서 2-3회기(session) 로 나누어 실시 할 수 있다. 채점방법은 각 항목별 채점 기준이 제시되어 있으며, 그 기준에 따라 점수를 주며 각 항목당 최저 1점, 최고 4-5점의 점수를 주도록 되어 있다. 모든 항목 실시 후에는 대상자가 반드시 다 하였는지 확인 후에 점수를 기록하여야 하며, 실시 전에 검사자는 검사요강을 충분히 숙지하여 정확한 평가가 되도록 연습해야 한다. 검사도구는 검사책자, 나무블록 10개(파랑, 초록, 오렌지, 노랑), 가위, 4개 모형 세트, 빗, 연필, 성냥곽, 페그(15개)와 페그보드, 카드48장, 도형조각18개, 퍼즐, 봉투 등으로 구성되어 있다. 본 검사도구를 위한 신뢰도와 타당도 연구는 1989년 Katz등에 의해서 연구되다. 연구를 위한 표집대상은 실험군, 대조군으로 나누어 선정하였고, 실험군으로 Lowenstein 재활병원에 입원하여 작업치료를 의뢰 받은 뇌손상 환자 중 뇌졸중 28명과 뇌손상 20명이 선발되었다. 대조군으로는 정상인 55명을 20-70세 사이에서 각 10명씩 선발하였다. 검사도구의 타당도 분석은 1)환자군과 정상군의 차이를 비교한 결과 1차 평가에서 Identification of Object 항목을 제외한 모든 하위 항목에서 차이를 보였고(p< .0001), 2) Criterion 타당도는 뇌손상 집단의 visuomotor organization의 평균 점수와 Wechsler 성인 지능 검사의 항목인 block design과의 상관관계를 r= . 68로 나타났으며, 각 영역당 내적 타당도도 높게 나타났다. 신뢰도 연구에서는 검사자간 신뢰도가 r= .82~.97로 높은 일치률을 보여 신뢰할 만한 평가 도구임을 알 수 있다. 실시방법은 검사자가 대상자를 직접 평가하여 결과를 바로 기입하여야 하며, 언어장애가 있는 환자의 경우 "예, 아니오" 혹은 다지선다형(multiple choice) 방법을 적용하여 평가가 가능하다. 평가 회기(session)는 검사자가 환자의 집중력과 상태에 따라서 나누어 할 것인지 결정하여야 한다. 재평가 시에는 같은 기록지에 다른 색깔로 표기하여 치료결과를 비교하도록 한다. 그리고 평가 당시의 특이한 상황이나 환자의 행동양상을 기록하면 질적인 정보도 함께 얻을 수 있다. 검사자가 주의할 검은 각 항목 검사 시 검사요강에 제시된 이외의 단서(cue)를 주어서는 안되며, 뇌손상 환자는 쉽게 피로 할 수 있으므로 검사자는 환자의 상태를 주의 깊게 관찰하여 검사의 지속여부를 결정하여야 한다. 인지기능은 문학적으로 많은 다른 양상을 지니고 있으므로 외국의 평가도구를 우리 나라의 실정에 맞는 연구가 수행되지 않고 사용된다는 것에는 무리가 있다. 앞으로 본 도구에 대해서 우리 나라의 문화적, 사회적 상황에 맞도록 표준화하여 사용하고자 하는 연구가 선행되어야 하겠다. 마지막으로 타당도와 신뢰도 연구(Katz 등, 1989)시에 얻어진 환자군과 정상군의 LOTCA 수행 능력을 표1과 같다 표2는 LOTCA의 결과 기록지이다. 평    가 영역   Ⅰ. Orientation 지남력        Ⅱ. Perception 지각        Ⅲ. Visuomotor organization 시동작의 조직화        Ⅳ. Thinking Operations 사고의 작용 Ⅰ. Orientation 지남력   주의 상황을 스스로 인식하는 능력으로 일관성 있고, 확실한 주의, 지각, 기억    의 통합을 요구한다. 주로 뇌질환 환자의 증상으로 지남력의 결손이 나타나며,    그 중에서 시간과 장소의 지각 능력 손상이 가장 흔하다. 이는 대뇌 장애의 확실한 암시이지만, 지남력이 우수하다고 해서 인지능력이나 주의력의 증거가 될수는 없다. 1. 장소에 대한 지남력   방법 ; 검사자는 환자에게 다음과 같은 질문을 한다.           ① 지금 당신은 어디에 있나요?(병원 이름, 도시 이름)           ② 그곳이 위치하고 있는 곳은 어디인가요?           ③ 당신은 어디에 살고 있나요? 당신의 주소를 말씀해보세요.           ④ 당신의 집 근처에 있는 도시의 이름은 무엇인가요?    점수 ; 한번도 바르게 대답하지 못하거나 1개의 질문에만 바르게 대답하면은               1점을 주고 계속해서 맞힐경우에는 그 개수만큼 1점씩 준다.            (총 4점. 최하 1점) 2. 시간에 대한 지남력    방법 ; 검사자는 환자에게 다음과 같은 질문을 한다.          ① 올해가 몇 년, 몇 월, 몇 일인가요?          ② 지금이 몇 시인가요?            (시계를 보지 않고 대략 몇 시쯤되었는지 물어본다.)          ③ 지금까지 얼마나 오랫동안 병원에 입원하고 있는 건가요?    점수 ; ①을 환자가 모두 정확하게 맞히면 2점을 부분적으로 맞히거나 못 맞              히면 1점을 준다. 다음 두 질문을 맞히면 각각 1점씩 준다.           (총 4점, 최하 1점)  Ⅱ. Perception 지각   물체의 본질적인 현상을 구별하고, 다른 형상과 비교해서 적당한 가설을 만들    고 이 가설을 원래의 자료와 비교해서 정보에 상응하는 것을 찾아가는 과정으    로 평가 범위는 물체의 명확한 상을 구별하기, 익숙하지 않은 각도에서 찍은 사진에서 물체를 확인하기, 겹쳐진 형태를 구별하기, 장소의 연관성을 인식하는 것까지 평가한다. 3. 물건의 시각적인 확인(Visual Identification of objects(VO)   준비물 ; VO 카드, 검사용 책자 (1~ 4쪽)      방법 ; 환자에게 일상생활에서 쉽게 접하는 8개의 물건의 그림-의자, 주전자,           시계, 열쇠, 신발, 자전거, 가위, 안경을 보여주고 그것이 무엇인지를                물어본다.   ☞이 물체들은 일상생활에서 흔히 쓰이는 것이며 visual agnosia 환자는 이것       들을 인식하는데 어려움을 가진다. 보통 그 지점에서 검사를 중단한다. 보다        세밀한 검사를 하기 위해서 검사자는 확인을 위한 구체적인 물건들을 환자 에      게 보여주어야 한다. 만일 환자가 표현 언어에 문제(expressive or amnestie        aphasia, severe disarthria)가 있어서 대답할 수 없으면 한 장의 카드에 4개의      그림이 동시에 그려진 카드 2장을 보여주면서 “의자는 어디에 있습니까?” “시계    는 어디에 있습니까?”..의 방식으로 8개의 사물에 대해 물어본다. 만일 환자가 수    용 언어와 표현 언어에 모두 문제가 있으면 검사자는 4개의 비슷한 그림이 그려    진 2장의 카드를 보여주고 제일 먼저 보여준 검사용 그림카드의 그림과 유사한     그림을 연결하도록 한다. 만일 환자가 유사한 물건을 못하면 검사자는 똑같은 그    림이 그려진 카드를 2장 보여주면서 환자에게 찾아보도록 한다.      점수 ; ① 환자가 4개 미만의 물건을 정확히 맞췄을 경우 1점          ② 환자가 5~8개의 물건을 정확히 맞췄을 경우 2점          ③ 환자가 최소한 4개의 물건에 대하여 이름을 알아맞히거나, 이해하거                나 또는 4~7개의 유사한 물건을 연결했다면 3점          ④ 환자가 모든 물건에 대하여 이름을 알아맞히거나, 이해하거나 유사                한 것을 연결했다면 4점  *이때 카드위에 쓰여져 있는 숫자의 순서대로 해서는 안되고 위에 열거한 순서    대로 물어본다. 4. 형태의 시각적인 확인(Visual Identification of Shapes(VS)   준비물 ; VS카드, 검사용 책자(6~8쪽)   방법 ; 환자에게 사각형, 삼각형, 원, 직사각형, 마름모, 반원, 사다리꼴, 육각형          등이 그려진 8개의 카드를 보여주고 그 이름을 말하도록한다.  ☞보통 환자는 간단한 모양에서는 문제를 보이지 않으나 복잡한 모양에서는 어       려움을 나타냅니다. 만일 환자가 표현 언어의 문제나 교육의 부족으로 도형        의 이름을 맞히지 못하면 8개의 도형이 한 장에 그려진 카드를 보여주면서         검사자가 이름을 불러주는 것을 찾아내도록 한다.     만일 환자가 카드에 그려진 도형이름을 몰라서 구별하지 못하면 유사한 그림      을 보여주고 연결하도록 한다. 즉 환자에게 8개의 유사한 도형이 그려진 카        드 2장을 보여주고 비슷한 것을 찾도록 한다.     환자가 유사한 도형을 찾아내지 못하면 똑같은 그림을 보여주면서 찾도록 한      다.   점수 ; ① 4개 이하로 연결한다면 1점.(exact matching)         ② 5~8개를 바르게 연결한다면 2점.(exact matching)         ③ 최소한 4개의 이름을 알고 이해하거나 또는 4~7개를 연결한다면 3점.             (similar matching)         ④ 모든 도형의 이름을 알거나 이해하거나 유사한 것을 연결한다면 4점.            (similar matching) *이때 카드위에 쓰여진 숫자의 순서대로 하지말고 위에 열거한 순서대로 물어보도록 한다. 5. 겹쳐진 모양들(Overlapping Figures)   준비물 ; OF카드, 검사용 책자(9~10쪽)   방법 ; 각각 3개의 그림이 겹쳐진 2개의 카드에 그려진 6개의 그림의 이름을              묻는다.          첫 번째 카드 : 바나나, 배, 사과          두 번째 카드 ; 집게, 괭이, 톱          환자에게 각각 3개의 물건이 겹쳐서 그려진 카드를 보여주면서 “무엇              이 그려져 있습니까?”라고 묻는다.           만일 환자가 그 그림을 구별하기 힘들어하면 겹치지 않은 그림 6개가             그려진 카드를 보여주고 환자에게 겹쳐진 카드에서 보이는 물건을 찾              아내도록 한다. 두 번째 겹쳐진 카드 역시 같은 방법으로 실시한다.       ☞ 이 검사는 좀더 복잡한 수준의 시각적인 지각의 결손을 찾아내는데 도             움이 되고자 만들어 진것이며 환자는 다른 것들로부터 그림을 구별하              기 위해 Finger/ground관계를 분석해야만 한다. 심각한 장애를 가진               환자의 경우 카드로부터의 정보를 잘못 받아들일수도 있고 다른 형태              로 조합할수도 있다.   점수 ; ① 환자가 전혀 구별하지 못하거나 6개의 그림카드의 도움으로 3개 미                만의 그림을 맞혔을 때는 1점          ② 환자가 6개의 그림카드의 도움으로 3개의 그림을 구별해서 맞혔을                 때는 2점.          ③ 환자가 6개의 그림카드의 도움없이 4개의 그림을 구별하여 맞혔을                  때나 6개의 그림카드의 도움으로 모두 맞혔을때는 3점.          ④  환자가 6개의 그림카드 도움 없이 모든 그림을 구별하여 맞혔을때는               4점. 6. 물건의 항상성 (Object Constancy)   준비물 ; 검사용 책자 (11~19쪽)   방법 ; 환자에게 변형된 각도에서 찍은 차, 망치, 전화, 포크 등의 4장의 사진              을 보여준다. 사진은 각 물체의 특징적인 모습이 강조되지 않은 각도에            서 찍은 것이다. 뇌 손상이 심한 환자는 4개 사진의 일부 혹은 모두가             무엇인지 알기 어려울 것이다.           각 사진을 보면서 검사자는 “이 사진은 무엇을 찍은 것입니까?”라고             묻는다. 만일 환자에게 언어 장애(aphasia, language disability)가 있다             면 환자가 선택할 수 있는 여러 개의 카드를 사용해서 검사자는 “위쪽             페이지의 큰 것과 똑같은 것을 아래쪽 작은 사진 중에서 찾아보세요”              라고 말한다. →multiple choice board  점수 ; ① 환자가 전혀 알아맞히지 못하거나 또는 1개의 물건만을 구별할수 있               을 때는 1점         ② 환자가 2개의 물건까지 구별할 수 있을 때는 2점         ③ 환자가 3개의 물건까지 구별할 수 있을 때는 3점         ④ 환자가 4개의 물건 모두 구별할 수 있을 때는 4점 7. 공간 지각 (Spatial Perception)   환자 자신의 Rt와Lt 구별하기, 두 가지 물건 구별하기(연필과 작은 상자), 환    자를 마주보고 앉은 검사자의 Rt와Lt 구별하기  방법 ; 1) 검사자는 환자 자신의 Rt와Lt를 구별하도록 지시한다.         ①“당신의 오른쪽 손을 보여주세요”         ②“당신의 왼쪽 다리를 보여주세요”         ③“당신의 오른손으로 왼쪽 귀를 잡아보세요”         ④“당신의 왼손을 오른쪽 다리 위에 올려놓으세요” ⇒검사자는 환자의 운동 능력을 알고서 움직일수 있는지 파악하고 있어야 한다.         2) 검사자는 환자 앞에 작은 상자와 연필을 놓고 환자에게 지시한다.         ①“상자 속에 연필을 넣으세요”         ②“연필을 상자의 왼쪽 옆에 놓으세요”         ③“연필을 상자의 오른쪽 옆에 놓으세요”         3) 검사자는 환자 앞에 앉아서 환자에게 요구한다.         ①“저의 오른쪽 손을 가리키세요”         ②“저의 왼쪽 귀를 가리키세요”         ③“저의 오른쪽 눈을 가리키세요”  점수 ; ① 환자가 전혀 방향을 인식하지 못하는 경우는 1점         ② 환자가 자기 자신을 중심으로 한 방향만 인식하는 경우 2점           (①만 수행)         ③ 환자가 자기 자신을 중심으로 한 방향과 두 물건 사이 방향을 인식한             경우 3점 (②,③만 수행)         ④ 환자가 자기 자신을 중심으로 한 방향, 두 물건 사이의 방향, 자기와               자기 앞에 있는 사람을 중심으로 한 방향을 인식한 경우 4점           (①,②,③ 모두 수행) 8. 실행 (Praxis)  방법   (1) 운동 모방      검사자와 환자가 서로 얼굴을 마주보고 앉아서 환자에게 “제가 하는 것            과 똑같이 따라서 하세요.”라고 지시한다.      ① 검사자는 오른손을 오른쪽 귀에 댄다.      ② 검사자는 오른손을 머리 위에 댄다.      ③ 검사자는 오른손을 왼쪽 팔꿈치에 댄다.      ④ 검사자는 왼손을 왼쪽 어깨에 댄다. *검사자는 환자의 운동 장애를 파악하여 이에 맞춰 시범을 보인다.   (2) 물건 사용      검사자는 환자에게 빗, 가위, 신문, 편지지와 편지봉투, 성냥이 들어있는 성         냥갑 등의 몇 가지 물건을 보여준다. 각 물건에 대해 검사자는 환자에게           “어떻게 이 물건을 사용하는지 보여주세요”라고 말한다.   (3) 상징적 행동      검사자는 환자에게 “꽃향기를 맡을 때, 빵을 자를 때, 열쇠로 문을 열 때,        누군가에게 이쪽으로 가까이 오라고 할 때, 각각 어떻게 하는지 해보세요”          라고 지신한다.  점수 ; ① 환자가 위의 어떤 행동도 할 수 없을 때는 1점         ② 환자가 단지 운동모방만 가능할 때는 2점         ③ 환자가 운동 모방과 물건 사용이 가능할 때는 3점         ④ 환자가 위의 모든 행동을 다 할 수 있을 때는 4점 ※「설명」   ․지각 기능은 인지의 가장 기본이며 평가 과정중 이 영역에서 어려움을 보이      는 환자는 앞으로 할 다른 평가에서 더욱 어려움을 보일 것이다.   ․지각 기능 장애는 환자의 모든 생활에 영향을 끼침     ㉠ visual agnosia를 가진 심각한 지각 장애 환자는 모든 일상생활에 문제를        나타낸다.     ㉡ 겹쳐진 모양을 구별해내는데 문제를 가진 환자는 여러 물건 사이에서 자        신이 원하는 물건을 찾아 낼 수 없다.     ㉢ 공간 지각에 문제를 가진 환자는 일상 생활, 옷 입고 벗기, 이동하기 등에        장애를 나타낸다. ※지각 장애는 Rt Hemisphere병변시 더욱 흔하게 나타나며, 전두엽에 병변을     가진 환자가 지각 활동에 어려움을 보이는데 이것은 지각능력 뿐만이 아니라    동기, 시작, 통합 능력에도 문제를 일으킨다.  Ⅲ. Visuomotor organization 시동작의 조직화  ⇒크게 모방하기, 그리기, 짓기(조립하기).. 3가지의 큰 활동으로 분류 9. 기하학적인 도형 모방하기 (CGF) 준비물 ; CGF카드   방법 ; 환자 앞에서 검사용지와 연필을 놓고 검사자가 “이제부터 당신에게 5개          의 도형 (따로 그려진)을 보여주겠습니다. 종이에 그 모양을 그려주세              요”라고 지시한다. *검사자는 원, 반원, 마름모, 정육면체, 복잡한 도형의 순서로 카드를 보여준다. ☞대부분의 환자는 3개의 간단한 형태는 성공할 것이다. 만약 공통적인 오류가       있다면 형태의 연결이라든가 적당한 각도에서 위치 시켰는가의 문제일 것이        다. 보통 어려움을 보이는 것은 정육면체와 복잡한 도형에서이다. 환자는 정육      면체를 정사각형처럼 그리거나 복잡한 도형을 찌그러뜨릴 것이다.  점수 ; ①전혀 못 그리거나 단지 1개 도형만을 그릴수 있다면 1점         ②2개, 또는 3개의 도형을 그릴 수 있다면 2점         ③4개의 도형을 그릴 수 있다면 3점         ④5개의 도형을 그릴 수 있다면 4점    *주의사항 ; 육면체를 모방하여 그릴 때에는 적절한 각도로 모든 선을 그릴                 수 있을 때, 즉.. 환자가 3차원 도형을 인식하고 있을 때 그린 것                 으로 간주한다. *이때 카드위에 쓰여져 있는 숫자의 순서대로 해서는 안되고 열거한 순서대로    물어본다. 10. 2차원 모델 재현하기 준비물 ; 검사용 책자(20쪽), 4개의 플라스틱 조각(원1, 정사각형1, 이등변삼각형2)      방법 ; 원1, 정사각형1, 삼각형 2개로 이루어진 도형과 그 도형으로 형성된 그             림을 환자에게 준다. 검사자는 “이 도형을 이용해서 이 그림과 같은 형             태를 이 옆에 만들어 보세요.”라고 말한다. 이때 환자가 그림 옆의 도형            을 이용해서 그림과 똑같은 모양을 만들지 못하면 “이 그림 위에 똑같             은 형태를 만들어 보세요”라고 지시한다.  ☞ 주로 나타나는 어려움은 모양의 공간적 위치이다. 심한 손상을 가진 환자는        정사각형을 바른 자리에 놓은 것에서부터 어려움을 나타낼 것이다.     그보다 좀 덜한 장애를 가진 환자는 삼각형의 정확한 자리를 찾는데 어려움        을 보일 것이다.  점수 ;  ① 형태를 전혀 재현할 수 없을때는 1점         ② 단지 그림 위에만 형태를 재현할 수 있을때는 2점         ③ 실패와 수정을 반복하면서 그림 옆에 정확하게 그림 형태를 재현할                수 있을 때는 3점         ④ 문제없이 잘 재현할 때는 4점 11. 페그보드 조립하기 준비물 ; 검사용 책자(21쪽), 페그보드, 페그 15개   방법 ; 환자 앞에 삼각형 모양의 도형을 놓고 페그와 페그보드를 준 후 “이 나            무막대를 가지고 이 판위에 이런 삼각형 모양을 만들어 보세요”라고 말            한다.  ☞ 환자의 공간 구성능력을 볼 수 있는데 다음과 같은 4가지의 특징적인 오류      가 나타날 수 있다.    1) 종합적 형태로 각 점을 통합시키는데 있어서의 오류 ; 각각의 페그로는 구         성시킬수 있지만 종합적인 형태로는 관련시키지 못하는 경우    2) 형태를 연결시키는데 있어서의 오류 ; 삼각형 각이 불완전하게 남아있는            경우    3) 사선을 만들지 못하는 오류 ; 사선은 수직선과 수평선에 대한 능력보다 늦          게 발달한다. 따라서, 환자는 수직선과 수평선은 구성시키거나 사선을 만들         지 못할 수도 있다.    4) 모양은 만들지만, 바른 자리에 만들지 못하는 오류  점수 ; ① 전혀 수행하지 못할때는 1점         ② 수직선과 수평선만 만들고, 사선은 만들지 못하는 경우는 2점         ③ 형태는 정확하게 만들지만 판 위에 적절한 위치에 놓지 못하는 경우               는 3점         ④ 판 위의 정확한 위치에 정학한 형태로 재현했을때는 4점 12. 색깔있는 블록 디자인하기   준비물 ; 검사용 책자(22쪽), 색칠된 CUBE 10개   방법 ; 여러 가지 색깔의 육면체 그림과 실제 육면체 블록을 주고 “이 그림과              같은 모양으로 만들어 보세요”라고 말한다.  ☞환자들은 종종 3차원적 구성을 이차원으로 평행하게 구성하거나, 간소화시키     거나, 형태의 반을 무시한다거나, 큐브간의 관계를 잘못 통합시키는 등의 문        제를 보인다.  또 하나의 흔한 오류는 높이,깊이로 구성하는 것이 아니라 표면적으로 구     성   하는 것이다.  점수 ;  ① 그림을 재현하여 만들 수 없을 때는 1점         ② 높이나 깊이를 고려하여 만들지 못하고 표면에 보이는 것만 만들 때              는 2점         ③ 높이를 고려하여 만들기는 했지만 깊이를 고려해서 만들지 못했을 때              는 3점         ④ 높이와 깊이를 모두 고려해서 3차원으로 만들때는 4점 13. 색깔없는 블록 디자인하기   준비물 ; 검사용 책자(23쪽), 색깔이 없는 블록 10개   방법 ; 색깔이 없는 육면체로 이루어진 그림과 육면체 블록을 보여주면서 :         ①"이 그림에 나타나 있는 것을 만들려면 몇 개의 블록이 필요한가요?“         ②“그러면 지금부터 이 그림과 같이 만들어 보세요”  ☞ 환자가 몇 개의 블록이 필요한지를 맞추려면 숨겨진 블록을 상상할 수 있어        야만 한다. 어떤 환자들은 정확하게 수행할 수 있겠지만, 공간 구성 능력이         손상된 환자는 실패한다. 대부분의 환자는 처음 고안 단계를 파악하지 못한        다. 그러나 실행의 구체적 관념은 정확하게 조립할 수 있도록 이끌어 준다.  점수 ; ① 전혀 수행하지 못한 경우 1점         ② 보이는 대로만 만들고 숨겨져 있는 육면체는 만들지 못하는 경우 2점         ③ 정확한 개수는 모르지만 정확한 형태로 만들거나 혹은 결함이 있을                때 3점         ④ 모두 정확하게 수행하는 경우 4점 14. 퍼즐 재현하기  준비물 ; 검사용 책자(24쪽), 퍼즐 조각 9개   방법 ; 채색된 나비 그림과 이 그림을 9개의 조각으로 나눈 것을 주면서 “이               조각을 나비 그림위에 맞추어 같은 모양으로 만들어 보세요”라고 말한           다.  ☞ 퍼즐을 구성하는데 있어 주요 문제점은 대칭적 형태에 있다. 대칭성은 직접      적인 문제점을 명확하게 드러내 준다. 많은 환자들이 중앙은 잘 구성하지만        양 옆쪽을 실패하거나 반대로 구성한다.   점수 ; ① 전혀 수행하지 못하는 경우 1점         ② 단지 3개의 중심 수직 조각만을 맞출수 있을 경우 2점         ③ 여러 번의 실패와 수정을 반복하지만 끝내는 잘 맞추는데 이때는 3점         ④ 실패와 수정 없이 잘 맞추는 경우 4점 15. 시계 그리기 준비물 ; 검사용 책자(25쪽)   방법 : 연필, 숫자와 바늘이 없는 시계그림을 주면서 “시계에 숫자를 쓰고 10             시 15분을 가리키도록 시게바늘을 그려 넣어 보세요”라고 지시한다.  ☞ 시계와 같은 대칭적인 것을 그려봄으로써 unilateral inattention 문제를              알아낼 수 있다. 이런 환자는 시계의 왼쪽 면과 적절하게 숫자를 배치시키         는데 있어 어려움을 나타내게 된다. 시계를 그릴 때 근본적인 구성을 한 환        자와 어떠한 처음의 계획도 없이 작업을 시작한 환자사이에는 확연한 차이         가 난다. 10시 15분을 나타내도록 하는 것은 환자의 시간에 대한 지남력과        숫자진행에 대한 능력, 수와 시간의 관게..등에 대한 정보를 준다. aphasia          와 dysgraphia를 가진 Lt hemisphere에 병변이 있는 환자는 숫자를 쓰는           데 어려움을 나타낼 것이다.  점수 ; ① 전혀 수행하지 못하는 경우 1점         ② 일반적인 모양 그리기는 하지만 조직적이지 못한 경우 2점         ③ 숫자의 위치는 정확하지만 시계바늘의 위치가 틀리거나 반대로 시계               바늘의 위치는 정확하나 숫자의 위치가 틀린 경우 3점         ④ 숫자와 시계바늘 모두 정확한 위치에 그릴 경우 4점 ※「설명」  ․Rt hemisphere병변 환자는 구성 과제 수행시 전체적인 통합을 잊고, 단편적     이고 미완적인 접근만을 시도하는 경향이 있다.  ․Lt hemisphere병변 환자는 전체적인 구성 능력은 있지만 세부적인 것을 잊     고, 대개 허술하게  완성을 한다.  ․Frontal lobe syndrome환자는 단편적이고 단순하며 대개 도움이 필요하다. Ⅳ. Thinking Operations 사고의 작용   사고작용의 기본은 개념화 과정이다. 이것은 사물의 불연속적인 형상을 확인    하는 능력, 그것들을 단계적으로 이해하고 기본적인 범주 안에서 정의 내릴 수 있는 능력을 포함한다. 좀더 발전된 단계의 환자는 논리적으로 조작할 수 있고, 순서에 대한 견해를 가질수 있다. Piaget에 따르면 사고 작용의 기본은분류와 연속 배열 두 가지이다. 그래서 두 가지 종류의 검사 방법을 사용한다.  ♤분류 검사     ①물건 분류하기 ②형태 정의하기  ♤연속 배열 검사                  ①그림 이어가기   ②기하학적인 도형 이어가기 16. 분류하기  방법 ; 다음과 같은 그림이 그려진 카드 14장을 자유로운 순서로 펼쳐서 환자             에게 보여준다.          (보트, 헬리콥터, 비행기, 자전거, 여객선, 기차, 자동차, 망치, 가위,           드라이버, 재봉틀, 타자기, 연필, 바늘)        검사자는 환자에게 다음과 같은 지시를 내린다.          ①“이 카드를 종류별로 나누어 보세요”          ②“모아진 그림의 종류(이름)가 각각 어떻게 되나요?”        1차적으로 종류를 나눈 후에 다시 검사자가 환자에게 묻는다.          ③“이것을 다른 방법으로 분류할 수 있나요?”          ④“그 종류(이름)를 말씀해 보세요” *주의사항 ; ③문항에서 환자가 적절하게 수행하지 못하면 “작은 것과 큰 것으                 로 다시 분류할 수 있지 않을까요?”라고 도움을 준다. ☞이 검사에서 나타나는 주요 문제점은 기준을 설정할 수 있는지, 그것을 유지    할 수 있는지, 개념을 바꿀 수 있는지, 말로써 개념화 할 수 있는지..등이다. 작은 것끼리는 분류해도 큰 것끼리는 분류할 수 없을 수도 있다. 한 종류로는 일반화시킬 수있으나 다른 종류로는 일반화시키지 못할 수도 있다.  점수 ; ① 전혀 수행할 수 없을 때 1점         ② 부분적으로 분류할 수 있을 때 2점(작은 것 또는 큰 것의 분류)         ③ 2개의 분류를 모두 수행하기는 하지만 도움을 받아서 수행한다면 3                점         ④ 도움을 받았거나 안 받았거나 모두 분류하지만, 말로 그 개념을 설명              할 수 없을 때 4점         ⑤ 2개의 분류를 모두 수행하며 말로 그 개념을 설명할 수 있다면 5점 17. Riska Object Classification, Unstructured(17)  방법 ; 3가지 색깔(진한 갈색, 연한 갈색, 크림색)과 3가지 형태(화살표, 달걀              모양, ¼ 도넛형)로 된 18개의 플라스틱 조각을 사용한다.         환자 앞에 여러 가지 모양을 되는 데로 자유롭게 흩어 놓은 후에 환자             에게 “이것들을 같은 것끼리 나누어 보세요.”라고 말한다.         분류를 마치면 “어떤 기준으로 나누었나요?”라고 물어본다. 환자가 그             기준을 대답하면 “이젠 다른 기준으로 같은 것이 있는지 찾아보고 나누            어 보세요”라고 지시한다.  점수 ; ①바르게 분류하여 모으면 1점         ②한가지의 기준을 불완전하게 수행하면 2점         ③한가지의 기준을 공간적으로 배열하면 3점         ④한가지의 기준을 무작위로 배열하면 4점         ⑤두가지 또는 그 이상의 기준을 동시에 배열, 설명한다면 5점 18. Riska Object Classification, Structured  방법 ; Riska Object Classification, Unstructured에서 사용한 플라스틱 조               각을 사용한다. 환자에게 진한 갈색 화살표, 크림색 ¼도넛형, 연한 갈              색 게란모양 등 모양을 보여주고 “이제부터 저도 종류별로 분류할 것입           니다. 당신도 저처럼 할 수 있는 한 많은 종류로 나누어 보세요”라고               말한다.        만일 환자가 3종류의 색과 형태의 기준을 모두 설명할 수 있으면 검              사를 끝내고, 만일 그렇지 않다면 “당신이 분류한 것이 어느 정도는 저              와 같지만 그렇지 않은 것도 있습니다. 다시 한 번 제가 한 것처럼 분             류 해 보세요”라고 말한다.     점수 ; ①바르게 분류하여 모으면 1점         ②한가지의 기준을 불완전하게 수행하면 2점         ③한가지의 기준을 수행하면 3점         ④2번 시도하여 두 가지 또는 그 이상의 기준을 수행하면 4점         ⑤한번 시도로 두 가지 또는 그 이상의 기준을 수행하면 5점  ☞ 평가 17,18은 사고 과정의 질을 평가하는 것뿐만 아니라 기준들간의 전환      과 분류의 다른 접근 방식을 제공해준다. 두 평가를 함께 실시한다면 좀더 완벽한 분류 능력 평가가 가능할 수 있을 것이다. 19. 그림 이어가기    준비물 ; 그림 이어가기 카드 A&B  간단한 줄거리가 담긴 5개의 카드를 준비하고 환자는 정확하게 순서에 맞게 그림을 나열하고 그 줄거리를 이야기한다. 줄거리를 듣고서 검사자는 환자의 시각적으로 입력된 자료를 연속적으로 조직화해서 말로 표현하는 능력을 검사 할 수 있다. 줄거리는 정확히 말하지만 카드를 배열하는 것에 어려움을 느끼는 환자도 있는데 이런 경우는 각각의 카드가 의미하는 특별한 상황을 잘 이해하지 못하기 때문에 수행에 실패를 하는 것이다. A카드  방법 ; 환자에게 짧은 이야기가 묘사되어 있는 그림카드 5장을 다음 순서로 배             열한다.                                   5     2                                4    1     3          검사자는 환자에게 다음과 같이 지시한다.          ①“그림을 순서대로 배열해 보세요”          ②“그림에 나타난 이야기를 말씀해보세요”  점수 ; ①전혀 수행하지 못하는 경우 1점        ② 몇 개의 카드를 사용하기는 하지만 전체 순서를 맞추지는 못하는 경              우 2점        ③ 카드의 순서는 낮추지 못하지만 전체의 이야기는 말할 수 있거나 반              대로 전체 순서는 맞출 수 있지만 이야기는 말하지 못하는 경우 3점        ④ 순서도 맞추고 그림카드로 이어진 이야기도 말할수 있다면 4점           (B카드 수행) B카드  방법 ; 만일 환자가 A카드 검사에서 4점을 받았다면 검사자는 2번째 그림 카              드 이어가기를 시행한다. 그림카드는 다음 순서로 배열한다.                                    5  1  4                                      2  6  3  점수 ; 지시사항 및 채점방법은 A카드와 동일하며 점수 표에는 A,B여부를 표           시한다. 20. 기하학적인 도형 이어가기   준비물 ; 검사용 책자(26,27쪽)  방법 ; 환자에게 연필과 첫 번재 종이(26쪽)를 주고 “여기에 특정한 순서로 도           형이 나란히 그려져 있습니다. 이 순서대로 계속 그려나가 보세요”라고          지시한다.         두 번째 종이(27쪽)도 이 과정을 반복한다.  ☞ 첫 번재 검사의 정답은 원과 사각형을 그리는 것이다. 두 번재 검사의 정답        은 4개 수평선과 5개의 수직선을 그리는 것이다.       두 번째 검사에서 만일 환자가 순서의 지시를 이해하지 못해서 올바른 방        법으로 게속하지 못하면(처음부터 시작한다거나 하나의 구성요소만을 고려         한다면)“다른 방법이 있으니 찾아보세요”라고 도움을 줄 수 있다.       심각한 장애를 가진 환자는 연속성의 규칙을 이해하지 못한다. 대부분의         환자는 첫 번째 순서는 수행하지만 두 번재에서 실패한다. 진행을 시키지          못하고 반복만을 하게 된다. 어떤 환자는 두가지의 배열 요소 중 오직 한가        지만을 가리키기도 한다.  점수 ; ① 전혀 수행하지 못하면 1점         ② 단지 첫 번째 검사만 수행할 수 있으면 2점         ③ 실패와 수정을 반복해서 수행할 수 있으면 3점         ④ 실패와 수정 없이 수행할 수 있으면 4점 ※「설명」  ․뇌손상은 인지적 과제 수행의 수준을 감소시킨다. 즉, 환자는 정확하고 순차     적이고, 즉시 실행할 수 있는 항목에 많은 제한을 받는다.   또한 관련된 부류안에서 계통적으로 분류하는 정보화 과정에 필요한 능력     이   감소된다. 이런 환자는 검사에서 직면하는 모든 가능성에 의존을 요구하게 된다. ※※주의력과 집중력  ☞검사과정에서 관찰을 통해 이루어진다.  점수 ; ① 아주 짧은 집중시간이면 1점            환자가 5분이상은 집중할 수 없고 반복적으로 지시를 내려야 한다.             ② 짧은 기간의 집중이면 2점           15분 정도는 집중할 수 있으며, 지시를 반복할 필요가 다소 있다.         ③ 주의력과 집중력에 약간 어려움이 있지만 가끔씩 주의를 환기시켜주               면 검사를 진행 할 수 있다면 3점 1. <A name=#50f83a3></A>     ④ 주의와 집중에 문제가 없다면 4점