반려동물의 질병과 영양-만성신장병(2)-만성신장병의 단계와 식사요법

[무정묵향]

1. 만성신장병의 단계 (重症度) (표1)

■ 1단계 : 다음다뇨(多飮多尿)

가장 가벼운 민성신장병인 경우 혈액 검사에서는 이상이 발견되지 않는다. 그러나 뇨 농축 기능은 이미 저하되어 있기 때문에 뇨 비중이 저하되고 있다. 그래서 오줌의 양이 증가하며, 탈수를 만회하기 위해서 음수량도 증가한다(다음다뇨라고 부르며, 간략히 PUPD라고 한다).

사구체가 파괴된 형태의 신장병으로 이환(罹患)된 경우 오줌 속에 대량의 단백질(알부민)이 배설되는 경우도 있다. 또, 신장의 수축(소형화)이나 내부 구조의 파괴 등도 나타나는 경우가 많다.

이 단계의 동물에서 유일하게 나타나는 임상 증상은 다음다뇨뿐이다.  일반적으로 가족은 이 이상을 지나치는 일이 많으며, 또 『물을 잘 마시는 것은 건강한 증거』라고 착각하는 사람도 적지 않다. 그래서 이 단계의 동물 대부분은 사실상 방치되어 2단계로 진행된다.

■ 2단계 : 다음다뇨(多飮多尿)

이 단계에서 처음으로 혈액검사에서 이상이 나타나게 되며, 노폐물의 일종인 크레아틴(creatine : Cre)이나 혈중 요소질소(BUN) 등이 정상 범위를 약간 초과한다. 그러나 이 단계에 도달해도 증상으로는 다음다뇨가 나타나는 정도이며, 동물은 원기도 식욕도 왕성하다. 수술이나 건강진단을 목적으로 실시한 혈액검사에서 우연히 Cre나 BUN의 가벼운 이상이 발견되는 경우가 많다. 그러므로 2단계까지 진행되었어도 대개의 경우 발견되지 않고 그대로 3단계로 진행된다.

■ 3단계 : 다음다뇨, 원기 소실, 식욕부진, 체중 저하, 구토, 설사, 구내염(口內炎), 빈혈

Cre나 BUN은 보다 심한 정도로 상승하게 된다. 사구체의 여과량이 더욱 저하되기 때문에 오줌으로 배설되어야 할 다양한 독소(요독증[尿毒症]물질이라고 부름)가 축적된다. 이에 따라 원기 소실, 식욕 부진, 체중 저하, 구토, 설사, 구내염(口內炎), 만성적인 빈혈 등의 다양한 증상(요독증 증상이라고 부름)이 나타나게 된다. 또, 오줌의 농축 기능도 더욱 저하되기 때문에 다음다뇨 상태는 더 심해진다.

음수량이 조금이라도 저하하면 동물은 쉽게 탈수 상태에 빠진다. 만성신장병인 많은 동물이 이러한 상태가 되고 나서 처음으로 동물병원을 찾아 진찰을 받는다.

■ 4단계 : 마름(여윔), 식욕 부진, 구토

사람에서는 인공 투석이 도입되는 단계이다. 동물은 인공투석을 실시하기 위해서는 전신 마취가 필요하며, 또 대개의 경우 1주에 3회 전후의 투석이 필요하기 때문에 인공투석이 실시되는 경우는 거의 없다.

이 단계에 도달한 동물은 현저히 마르게 되며, 완고한 식욕 부진을 보이거나 구토가 지속된다. 사구체의 여과량은 정상 수치의 몇 %까지로 저하되어 요독증 물질을 충분히 배설할 수 없을 뿐만 아니라 수소이온 등의 산성물질 배설도 밀린다. 그래서 체액은 산성으로 기울고(아시도시스), 동물의 생활의 질(QOL)은 보다 장해를 받는다.

표1. 개 및 고양이의 만성신장병의 단계별 분류

단계 (stage)		P-Cre*	증상 및 검사 소견
1	초기신질환 ~신기능부전期	<1.4 <1.6	무증상, 고질소혈증(高窒素血症) 없음 등장뇨(等張尿)**, 단백질뇨, 신장구조 이상 있음
2	신기능부전期 ~초기신부전期	1.4~2.0 1.6~2.8	증상 : 없음 ~ 경미(PUPD : 다음다뇨) 고질소혈증 : 없음 ~ 경미
3	신부전기 (腎不全期)	2.1~5.0 2.8~5.0	다양한 증상 있음 고질소혈증 : 경미 ~ 중간 정도
4	요독증(尿毒症) ~말기신부전	>5.0 >5.0	적극적인 치료가 없으면 생명유지 곤란 고질소혈증 : 심각

International Renal Interesting Study (IRIS) Group 2005

* 혈장 크레아틴의 농도 (mg/dl), 상단 - 개, 하단 – 고양이

** 등장뇨 : 삼투압과 농도가 피와 같은 오줌

2. 만성신장병의 증상과 치료

만성신장병의 진단은 신장 기능의 만성적인 저하를 증명함으로써 내린다.

검사에는 CBC(완전 혈구 계산), 생화학검사(가능한 한 가스를 포함), 소변 검사 및 신장의 화상 진단(뢴트겐검사, 초음파검사)이 필수적이다.

■ 1~2단계의 치료 목표 : 진행을 늦춘다

이 단계에서의 치료 목표는 만성신질환의 진행을 지연시키는 것이다. 증상(病態)을 가속하는 요인에 관해서는 아직도 불명확한 점이 많지만 적어도 방광염을 대표로 하여 요로 감염증, 고혈압, 각종 스트레스, 고단백∙나트륨 식사 등은 적극적으로 배제하여야 한다. 또, 단백질 함유량을 제한한 신장병용 치료식(후술), 충분한 음수(飮水)를 포함한 생활지도는 극히 중요하다.

■ 3단계 치료 목표 : 영양 상태를 적절하게 관리

  증상의 진행 완화에 더해서 동물의 식욕을 유지하고 영양상태를 적절하게 관리하는 것이 중요하다.

  이 시기가 되면 탈수, 고질소 혈증, 고인산 혈증, 저칼륨 혈증, 아시도시스(체액이 산성으로 기우는 상태) 등이 종종 문제가 되며, 이러한 이상은 모두 동물의 식욕을 저하시킨다. 그래서 체액의 상태를 적절하게 유지하는 한편 오줌의 생성을 유지하는 것이 중요해 진다.

또, 고질소혈증이나 고인산혈증의 예방으로 흡착제나 수산화알미늄 등을 사용하여 장관에서의 질소나 인의 흡수량을 저하시키는 치료도 중요하다. 이러한 이상은 저단백∙인 식사로도 효과적으로 경감할 수 있는 것으로 알려져 있다.

신장성 빈혈이 문제가 되는 것도 이 시기이다. 이 빈혈은 적혈구의 생산을 촉진하는 호르몬인 에리트로포이에틴(erythropoietin)의 결핍이 원인이기 때문에 치료에는 에리트로포이에틴의 투여가 행해진다. 특히 빈혈이 심각하여 조속히 빈혈을 개선할 필요가 있는 경우에는 수혈이 행해진다.

■ 4단계의 치료 목표 : 오줌의 생성을 촉진한다

  무엇보다도 중요한 것은 오줌의 생성을 촉진하는 것이다. 즉, 수액(輸液), 이뇨제, 강심제 등으로 오줌의 생성을 촉진하여야 한다. 또, 구토나 설사에 의해 체액이나 전해질이 대량으로 소실되기 때문에 이들 소화기 증상에 대한 대응도 필수적이다.

3. 만성신장병의 식사 요법

만성신장병의 치료에 있어서 식사요법은 극히 중요하다. 즉, 단백질, 나트륨 및 인산의 함유량을 제한하는 한편 칼륨이나 열량을 보충한 식사가 필수적이다.

식사요법에 의해 신장 기증의 저하가 억제되고 고질소혈증이 완화되며, 이에 따라서 동물의 생존기간이나 삶의 질(QOL)이 개선된다는 것이 증명되고 있다. 실제적인 적용에는 비용, 기호성, 가족의 의향 등 각종 요인이 관여되지만 보다 적절한 관리를 위해서 식사요법은 만성진장병의 치료에 필수적이다.

■ 식사요법의 개시 시기

이전에는 식사요법은 늦은 3단계에서 개시하는 것이 일반적이었다. 그러나 현재는 미국 미네소타 대학의 Jacobs등이 제창한 『모든 시기에 있어서 식사요법은 유효하고 필요하다』라는 생각이 널리 받아들여지고 있다.

단, 진료현장에서는 1~2단계의 만성신장병은 놓치는 경우가 극히 많아서 현실적으로는 3단계에서 식사요법이 개시되는 동물이 대부분일 것이다. 물론, 3단계부터라도 식사요법을 시작하는 쪽이 시작하지 않은 경우 보다도 확실히 양호하게 증상을 관리할 수 있다. 그러나 보다 이른 시기의 단계에서 식사요법을 시작한다면 더욱 효과적으로 증상의 진행을 완화시킬 수 있다.

■ 열량(칼로리) 섭취량

만성신장병에서는 단백질의 섭취량을 제한하는 것이 바람직하다. 한편, 또 하나 중요한 영양학적 특징으로 이 질환에 걸린 동물의 에너지 요구량은 정상적인 동물과 동일하다는 것이다. 단백질 섭취량을 억제하면 열량 섭취량까지 제한된다. 이러한 식사관리가 장기간에 걸쳐 이루어지면 동물의 영양상태는 확실히 악화된다. 그래서 비단백질성 에너지인 탄수화물과 지질에 의해 열량을 공급한다. 또, 동물의 기호성에 맞는 식사를 선택하고 게다가 음식물을 가온하며, 치킨 스프를 섞는다든지 하여 불안전해진 식욕을 안정시키는 것이 필수불가결하다.

■ 나트륨 함유량

만성신장병은 사구체 여과량이 저하되어 있기 때문에 대량의 나트륨을 여과할 수 없다. 그래서 나트륨을 과잉 섭취하면 세포외액이 증가하고 혈압이 상승한다. 고혈압은 만성신장병의 악화 요인이므로 나트륨의 과잉섭취는 금기이다.

반대로 나트륨 섭취량을 제한하면 세포외액량이 저하되어 탈수가 가속된다. 탈수도 만성신장병의 악화 요인이기 때문에 나트륨을 지나치게 제한하는 것도 피하지 않으면 안 된다. 이처럼 만성신장병의 동물에 있어서 나트륨 섭취량의 설정은 매우 어려우며, 현재 만성신장병인 개의 하루 추천 권장 나트륨 섭취량은 0.1~0.25%, 고양이는 0.2~0.35% (10~40mg/kg)으로 되어 있다(모두 고형량 기준).

■ 단백질의 제한

단백질의 섭취 제한에 의해 아래와 같은 유익한 효과를 기대할 수 있다고 한다.

① 사구체의 고혈압이 완화되며, 오줌 속으로의 단백질 배설량이 저하하며, 사구체의 질병 진행이 억제된다.

② 고질소혈증이 완화되며, 동물의 QOL(생활의 질)이 개선된다.

③ 일반적인 유지식(maintenance food)과 비교하면 생존 기간이 확실히 연장된다.

④ 요세관 및 집합관을 둘러싼 신간질(腎間質)조직의 섬유화(線維化)가 억제된다.

이상의 지적이 정확하게 계획∙해석된 연구 성과에 기초하여 주장되고 있다.

■ 권장되고 있는 단백질의 제한 수준

아래의 비율로 식사요법을 행하면 혈청 알부민 농도(혈액 중에 함유된 단백질의 비율)가 저하하거나 영양상태가 악화되거나 하는 일은 없다고 한다. 또, 고도의 단백질뇨가 발견되는 증상의 예에서는 단백질의 배설량이 저하하는 것도 알려져 있다.

개 : 건물(乾物) 100g 중 단백질의 비율은 15.5~15%이며, 열량으로 환산하면 그 식품의 11~12%.

고양이 : 건물량 100g 중 단백질 비율은 28~30%이며, 열량으로 환산하면 그 식품의 19~20%.

■ 인의 제한

  인의 섭취량을 제한하는 목적은 高인혈증에서 계속 발생하는 속발성(續發性) 상피소체 기능 항진증(亢進症)을 방지∙억제하는 것이다. 이 효과에 의해 뼈가 약해지고 신장을 포함한 연부(軟部)조직의 석회화하고 하는 동물에게 유해한 영향의 완화 내지는 저지를 기대할 수 있다. 게다가 실험적으로는 인을 제한하지 않은 동물보다도 생존 기간이 연장된다는 것이 알려져 있다. 많은 검토 결과 만성신장병인 개와 고양이의 인 섭취량은 각각 고형량(乾物) 기준으로 개는 0.15~0.3%, 고양이는 0.4~0.6%라고 한다.