<외상성 뇌손상>Traumatic Brain Injury
1-1 정의
- 외적, 물리적 힘에 의해 발생하는 뇌의 손상
- 의식 감소나 소실, 인지능력, 신체기능의 손상
1-2 발생빈도
- 매년 200만명 중 5만 명 사망 8~9만은 정신적, 행동, 신체적 장애를 남김
- 미국 : 0~4세, 15~19세, 65세 이상에서 많이 생김
-10만명 당 24.7명 발병, 남성 : 여성 = 2 : 1
- 국내 : 223,656 발생(2012년) 중 사망자 5,392명, 부상자 344,565명, 인구 10만명 당 사망자 11.3명, 부상자 721.1명
1-3 원인
- 일차적 손상과 이차적 손상
- 낙상, 자동차 사고, 부딪힘, 폭행, 기타
- 아동(학대, 자전거), 무기(자살시도), 65세 이상(낙상)
(1) 일차적 뇌손상 : 충격 당시에 발생하는 뇌손상
- 가속손상acceleration injury
: 머리 움직임이 자유로울 때 타격, 타격손상(coup injury: 타격부위와 손상부위가 일치)
- 감속손상deceleration injury
: 머리 움직임이 자유롭지 못할 때 타격, 반대편타격손상(countercoup injury: 타격부위와 손상부위가 반대)
- 광범위한 축삭 손상(미만성, 전단, diffused axonal injury; DAI): 가장 일반적 유형
: 심각한 손상(혼수), 경도 손상(기억력 소실, 집중 어려움, 두통, 수면장애, 발작), 뇌들보, 바닥핵, 뇌줄기, 소뇌 손상
(2) 이차적 뇌손상
: 일차적 손상에 의해 나타나는 다양한 2차적 병태생리학적 변화
: 산소 결핍, 혈류의 감소, 대뇌 대사 흐름 감소로 발생
- 대뇌 부종 : 뇌실 혈액 축적 > 뇌실 팽창 > 뇌조직 압력 증가
- 대뇌 저산소증 또는 허혈 : 혈관 파열, 압박 > 혈액량 감소 > 저산소증
- 뇌내출혈 : 산소공급 부족(저산소증), 뇌조직 압력증가 > 세포괴사
- 개방성 창상으로 인한 감염
- 압박 또는 흉터형성으로 인한 발작
- 뇌압: 압력 증가 > 혈중 이산화탄소 증가
- 뇌이탈: 압력 증가 > 뇌의 부분 이탈(띠이랑, 갈고리, 중심, 뇌줄기 이탈)
1-4. 분류 및 구분
■ 손상 정도에 따른 분류 : 글래스고우 혼수 척도(GCS)
(1) 경도 뇌손상(mild): 가장발생 빈도 많음
: 뇌진탕, 의식 소실 없거나 20분 이하로 짧게 발생, 과민, 두통, 어지러움, GCS 13~15점
(2) 중등도 뇌손상(moderate)
: 1~24시간 정도 기억 상실 지속, ADL과 사회활동 독립적이나 기능장애는 있음, GCS 9~12점
(3) 중증 뇌손상(severe):적극적 물리치료 필요
: 의식 회복되었지만 명확한 의식장애, 6시간 이상의 의식 소실, 신체적, 행동적 무능, 인지, 언어장애, GCS 8점 이하
(4) 식물인간상태(persistence vegetative): 뇌손상 심하고, 의식회복 못함
: 소화, 배설, 호흡 등의 식물적 기능만 가능, 수 년동안 지속, 장기간지속(비뇨, 호흡기계 질환 유발), GCS 5점 이하
■ 손상 부위에 따른 분류
(1) 국소성 뇌손상 (local injury)
- 충격이 가해진 머리뼈의 아래 뇌 영역 손상
- 혈종, 부종, 타박상, 열상
- 관자엽과 이마앞엽 손상 발생, 뇌혈관 손상, 좌상, 열상(뇌신경 손상)
(2) 확산성 뇌손상 (diffuse cerebral injury) : 미만성(확산성, 광범위한) 축삭손상(DAI)
- 가속, 감속, 회전으로 물리적 힘에 의해 인한 축삭신경 절단
- 겉질의 백색질, 뇌들보, 바닥핵, 뇌줄기 및 소뇌 손상
- 심한 상태(혼수)
1-5 임상양상
■ 신경근 손상
- 경직spasticity
- 감각손상
- 운동 조절의 손상
■ 인지손상: 지남력과 기억력 손상 가장 흔함
일시적 또는 영구적 지적 기능장애, 기억력 소실, 집중력 감소, 문제해결 감소
■ 의사소통 장애: 실어증(aphasia), 읽기와 이해력 손상, 쓰기와 표현력 손상,
눌어증(dysarthria)
■ 삼킴 장애
■ 행동 장애
1-6 합병증
■ 신경계
- 경직, 외상성 간질, 외상성 수두증
- 보행장애, 의식장애, 요실금
■ 내과계: 시상하부 손상, 기립성 저혈압, 삼킴장애
■ 근골격계: 이소성 골화
■ 심장혈관계
■ 호흡계
- 기흉, 폐렴(80%) 등 흔히 발생
■ 이비인후과계 : 삼킴곤란
■ 비뇨기과계: 배뇨, 배변 장애
■ 성기능장애 : 이마엽 손상(성적행동장애)
1-7 진단평가
(1) 글래스고우 혼수 척도(Glasgow coma scale, GCS)
- 의식의 수준을 평가하고 손상 정도 구분
- 세가지 반응: 운동, 언어, 눈뜨기 반응
- 중증 뇌손상(8점 이하), 중등도 뇌손상: 9~12점, 경도 뇌손상: 13~15점
(2) 글래스고우 결과등급 척도(Glasgow outcome scale, GOS)
- 외상성 뇌손상 이후 일반적인 결과 측정을 위해 사용
- 퇴원, 6개월 이후, 1년 이후 임상 경과와 예후 위해 사용
(3) 란초 로스 아미고스의 인지기능 단계(Rancho Los Amigos level of cognitive functioning, LOCF)
- 외상성 뇌손상 환자의 인지기능과 행동기능을 측정하여 회복 상태를 평가하는 8단계 척도
(4) 갈베스톤 지남력 및 기억상실 검사(Galveston orientation and amnesia test, GOAT)
- 외상 후 기억상실의 측정도구, 손상 이전과 이후 사건들을 상기하는 능력을 검사
- 76~100점 정상, 그 이하는 외상후 기억 상실증
(5) 라파포트 장애 등급 척도(Rappaport’s disability rating scale)
- 기능적 영역을 광범위하게 평가, 장애 수준을 사망~정상으로 구분
- 식물인간 : 최대점수 29점, 장애없음 : 0점
1-8 중재
■ 운동치료
(1) 란초 로스 아미고스 ⅠⅡⅢ 단계: 무반응, 일반적 반응, 국소적 반응
- 이차적 손상의 예방 : 휠체어와 침대에서 적절한 자세, 체위변경
- 감각자극(그물체 자극을 통한 각성상태 증진)
- 관절가동운동(구축예방, 긴장 감소, 감각자극)
- 앉은 자세 훈련
- 가족과 환자에 대한 교육(수동ROM, 침상자세, 감각자극 훈련)
(2) 란초 로스 아미고스 Ⅳ 단계: 혼란-불안한 반응
- 신체기능 증진을 위한 훈련 : 근력, ROM, 지구력훈련, 구르기, 이동, 휠체어, 보행훈련(광범위 기능 훈련)
- 주의집중력 훈련: 일상적 활동과제 매일 실시, 조용하고 편안한 환경
(3) 란초 로스 아미고스ⅤⅥ 단계: 혼란-부적걸한 반응, 혼란-적절한 반응
- 기능적 가동성 훈련
- 보행훈련
- 생체되먹임을 이용한 운동조절 훈련
- 강제유도 운동치료
- 인지훈련
(4) 란초 로스 아미고스 Ⅶ Ⅷ 단계: 적절한 반응 수준
- 일상생활에 필요한 훈련과 지역사회와 사회적 기술 훈련
■ 물리적 인자치료
(1) 초음파 치료
(2) 신경근육 전기 자극
- 보행훈련의 기능적 전기자극 치료
- 경직성 근이완 전기자극 치료
- 발처짐의 기능적 전기 자극 치료
(3) 냉치료 : 경직완화
(4) 수중물리치료
-와츠 : 인체 경락을 따라 신장하는 기법, 동양적철학, 정신, 정서
- 바드라가즈 : PNF의 원리와 합쳐진 기법, 부력보조기구 필요
- 할로윅 : 여러 활동 난이도에 따라 움직임 패턴 촉진법과 수기를 이용한 움직임 유도, 부력보조기구 없음, 10포인트 프로그램
- 아쿠아틱 운동
■ 보조도구 적용
(1) 보조도구 : 보행기, 지팡이
(2) 보조기 : AFO
■ 일상생활활동 훈련
- 기본적 일상생활활동 : 몸 단장하기, 식사하기, 목욕하기, 화장실 처리, 옷입기
- 수단적 일상생활활동 : 가정관리, 지역사회 생활기술, 건강관리, 안전관리,
환경적 도구사용
1-9 의학적 처치 및 관리
■ 의학적 중재
- 소생술, 상태에 따른 수술 유무
- 의료적 치료 : 전해질 균형, 영양, 눈과 피부 관리, 구축 예방, 체위 배담법, 안전 고려 사항
■ 약리학적 중재
(1) 두개내 압력을 감소시키는 약: 만니톨
(2) 혈압을 조절하는 약: 페닐에프린(혈압 증가)
(3) 운동, 행동, 인지기능조절 약: 바크로펜(경직감소), 단트롤렌(근육이완), 카르바마제핀(항우울성 약물-공격성, 흥분성 감소)