보험

[산장주인]

<수술 분류표>

Ⅰ.일반 질병 및 재해 치료 목적의 수술

구분	수술명	수술 종류
피부· 유방의 수술	1. 피부 이식술(移植術) [25㎠ 미만 은 제외, 피부의 양성종양 제거 술 제외] 2. 유방 절단술(切斷術. Mastectomy)	3 3
근골(筋骨)의 수술 [발정술(拔釘術) 등  내고정물 제거술,  비(非)관혈적(觀血 的)정복술(整復術)은  제외함]	3. 골(骨) 이식술 4. 골수염(骨髓炎)·골결핵(骨結核)  관혈수술(觀血手術)[농양(膿 瘍)의 절개는 제외함] 5. 두개골(頭蓋骨, cranium) 관혈수 술 [비골(鼻骨)·비중격(鼻中 隔)·상악골(上顎骨)·하악골(下顎骨)·악관절(顎關節)은 제외함] 6. 비골(鼻骨) 관혈수술 [비중격 만 곡증(彎曲症) 수술, 수면중 무 호흡 수술은 제외] 7.  상악골(上顎骨)·하악골(下顎骨) ·악관절 (顎關節) 관혈수술    [치(齒)·치은·치근(齒根)·치조골(齒槽骨)의 처치, 임플란트(Implant) 등 치과 처치에 수반하는 것은 제외함]	2 3 3 1 2

근골(筋骨)의 수술 [발정술(拔釘術) 등  내고정물제거술,비(非)관혈적(觀血的) 정복술(整復術)은 제외함]	8. 척추골(脊椎)·골반골(骨盤骨)  관혈수술 9. 쇄골(鎖骨)·견갑골(肩胛骨)·늑골(肋骨)·흉골(胸骨) 관혈수술 10. 사지(四肢) 절단술 [손가락, 발가락은 제외함] 11. 절단(切斷)된 사지四肢)  재접합술(再接合術)[골·관절의 이단(離斷)에 수반하는 것] 12. 사지골(四肢骨)·사지관절(四肢 關節) 관혈수술[손가락, 발가락     은 제외함] 13. 근(筋)·건(腱)·인대(靭帶) 관혈수술[손가락, 발가락은 제외함     근염(筋炎), 결절종(結節腫), 점액종(粘液腫) 수술은 제외함]	3 2 3 3 2 1
호흡기계·흉부(胸部)의 수술	14. 만성부비강염(慢性副鼻腔炎) 근본수술(根本手術) 15. 후두(喉頭) 전적제술(全摘除術) 16. 기관(氣管)·기관지(氣管支)·폐(肺)·흉막(胸膜) 관혈수술[개     흉술(開胸術, Thoracotomy)을 수반하는 것] 17. 폐장(肺臟) 이식수술[수용자(受容者)에 한함] 18. 흉곽(胸郭) 형성술(形成術) 19. 종격종양(縱隔腫瘍) 적출술(摘出術)[개흉술을 수반하는 것]	1 3 4 5 3 4

순환기계·비장(脾腸)의 수술	20. 관혈적(觀血的)혈관성형술(血管成形術,Angioplasty)·혈관우회술(迂廻術, Bypass operation) 21. 하지 정맥류(靜脈瘤) 근본수술 22. 대동맥(大動脈)·대정맥(大靜 脈)·폐동맥(肺動脈)·관동맥(冠動脈)관혈수술[개흉술,개복술을 수반하는 것] 23. 심막(心膜) 절개봉합술(切開縫 合術) 24. 직시하 심장내(直視下 心臟內)  관혈수술 [개흉술을 수반하는  것] 25. 심장 이식수술 [수용자에 한함] 26. 체내용(體內用) 인공심박조율기(人工心搏 調律機, Artificial pacemaker) 매입술(埋入術) 27. 비장(脾腸) 적제술	3 1 5 4 5 5 3 3
소화기계의 수술	28. 이하선종양(耳下腺腫瘍) 적출술 29. 악하선종양(顎下腺腫瘍) 적출술 30. 식도(食道)이단술(離斷術)[개흉술,개복술(開腹術,Laparotomy)을 수반하는 것] 31.  위 절제술(胃 切除術, Gastrectomy)[개복술을 수반하는 것] 32. 기타의 위·식도 수술 [개흉술,개복술을 수반하는 것] 33. 전신성 복막염(全身性 腹膜炎, Generalized peritonitis) 수술	3 2 4 4 3 3
소화기계의 수술	34. 간장(肝臟)·췌장(膵臟) 관혈수술[개복술을 수반하는 것] 35. 담낭(膽囊)·담도(膽道) 관혈수술[개복술을 수반하는 것] 36. 간장 이식수술[수용자에 한함,개복술을 수반하는 것] 37. 췌장 이식수술[개복술을 수반해 야하며 수용자에 한함. 단, 랑게르한스 소도(Islet of Langerhans) 세포 이식수술은 제외함] 38. 담도계 결석 치료를 위한 체외충 격파 쇄석술(體外衝擊破碎石術,E.S.W.L)[시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함] 39. 탈장(脫腸) 근본수술 40. 충수(蟲垂) 절제술(충수염 관련  충수주위 농양수술·국한성  복 막염 수술 포함), 맹장봉축술( 盲腸縫縮術) 41. 직장탈(直腸脫) 근본수술 42. 소장(小腸)·결장(結腸)·직장(直腸)·장간막(腸間膜) 관혈수술     [개복술을 수반하는 것] 43. 근치(根治)를 목적으로한 치루(痔瘻)·탈항(脫肛)·치핵(痔 核)근본수술 [근치를 목적으로  하지 않은 수술은 제외함]	4 3 5 5 2 1 2 2 4 1
비뇨기계·생식기계의  수술	44. 신장(腎臟)·신우(腎盂)·요관(尿 管) 관혈수술[개복술을 수반하는 것. 경요도적 조작은 제외함] 45. 방광(膀胱) 관혈수술 [경요도적 조작은 제외함]	4 2

비뇨기계·생식기계의 수술

46. 신장(腎臟) 이식수술(移植手術)[수용자에 한함] 47. 요로 결석 치료를 위한 체외충 격파쇄석술(體外衝擊破碎石術, E.S.W.L)[시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함] 48. 요도협착(尿道狹窄) 관혈수술[경요도적 조작은 제외함] 49. 요루폐쇄(尿瘻閉鎖, Urinary fistulectomy) 관혈수술[경요도적 조작은 제외함] 50. 음경(陰莖) 절단술 51. 고환(睾丸)·부고환(副睾丸)· 정관(精管)·정색(精索)·정낭( 精囊)  관혈수술, 전립선(前立腺) 관혈수술 52. 음낭수종(陰囊水腫) 근본수술 53. 자궁(子宮) 전(全)절제술 54. 자궁경관(子宮頸管) 형성술, 자궁경관 봉축술(縫縮術) 55. 제왕절개만출술(帝王切開娩出術) 56. 자궁외 임신(子宮外 姙娠) 수술 57. 자궁탈(子宮脫)·질탈(膣脫) 근본수술 58. 기타의 자궁수술 [자궁경관 Polyp 절제술, 인공임신중절술( 人工姙娠中絶術)은 제외함] 59. 난관(卵管)·난소(卵巢) 관혈수술[경질적(經膣的) 조작은 제외함] 60. 기타의 난관(卵管), 난소(卵巢) 수술

5 2 3 3 3 2 1 2 1 1 2 1 1 2 1

내분비계의 수술	61. 뇌하수체종양(腦下垂體腫瘍) 관혈적 적제술 62. 갑상선(甲狀腺)·부갑상선(副甲 狀腺) 절제술 63. 부신(副腎) 전(全)적제술	5 3 4
신경계의 수술	64. 두개내(頭蓋內) 관혈수술[개두술(開頭術, Craniotomy)을 수반하는 것] 65. 신경(神經) 관혈수술[형성술, 이식술, 절제술, 감압술(減壓術) 개방술, 염제술(捻除術)] 66. 관혈적 척수종양(脊髓腫瘍) 적출술(摘出術) 67. 척수경막내외(脊髓硬膜內外) 관혈수술	5 2 4 3
시각기(視覺器)의 수술	68. 안검하수증(眼檢下垂症) 수술 69. 누소관(淚小管) 형성술 70. 누낭비강(淚囊鼻腔) 문합술(吻合術) 71. 결막낭(結膜囊) 형성술 72. 각막(角膜) 이식술 73. 관혈적 전방(前房)·홍채(虹彩)·초자체(硝子體)·안와내(眼窩 內)·이물제거술(異物除去術) 74. 홍채(虹彩) 전후유착박리술(前 後癒着剝離術) 75. 녹내장(綠內障) 관혈수술 76. 백내장(白內障)·수정체(水晶 體) 관혈수술 77. 초자체(硝子體) 관혈수술 78. 망막박리(網膜剝離) 수술 79. 레이저(Laser)·냉동응고(冷凍 凝固)에 의한 안구(眼球) 수술     [시술 개시일부터 60일 간에 1회의 급여를 한도로 함] 80. 안구 적제술, 조직충전술(組織 充塡術) 81. 안와종양(眼窩腫瘍) 적출술 82. 안근(眼筋) 이식술	1 2 2 2 2 2 2 3 1 2 2 2 3 3 2

청각기(聽覺器)의 수술	83. 관혈적 고막(鼓膜)·고실(鼓室)  형성술 [고막 패치술은 제외] 84. 유양동  삭개술(乳樣洞 削開術, mastoidectomy), 중이내 튜브유치술 85. 만성중이염 중이(中耳) 근본수술 86. 내이(內耳) 관혈수술 87. 청신경종양(聽神經腫瘍) 적출술[개두술(開頭術)을 수반하는 것]	3 1 2 3 5
상기 이외의 수술  [검사, 처치, 약물주 입요법은 포함하지   않음]	88. 상기 이외의 개두술(開頭術) 89. 상기 이외의 개흉술(開胸術) 90. 상기 이외의 개복술(開腹術) 91. 내시경(Fiberscope)에 의한 내시경 수술·또는 카테터     (Catheter) 등에 의한 경피적 수술[시술 개시일부터 60일간에     1회의 급여를  한도로 함] 91-1. 뇌, 심장 91-2. 후두, 흉부장기(심장 제외),복부장기, 척추, 사지관절(손가     락, 발가락은  제외)	3 3 2 3 2

   ㈜ 상기 1 ~ 90항의 수술 중 내시경(Fiberscope)을 이용한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter) 등

      에 의한 경피적(經皮的, Percutaneous) 수술은 91항을 적용합니다.

Ⅱ. 악성신생물 치료목적의 수술

수술명	수술 종류
1. 관혈적 악성신생물(惡性 新生物) 근치수술( 根治手術, Radical curative surgery)    [내시경 수술, 카테터·고주파 전극 등의  경피적 수술 등은 제외함] 2. 내시경 수술, 카테터·고주파 전극 등에  의한 악성신생물 수술 [시술 개시일부터 60 일 간에 1회의 급여를 한도로 함] 3. 상기 이외의 기타 악성신생물수술 [시술  개시일부터 60일 간에 1회의 급여를 한도 로 함]	5 3 2

   ㈜ 1. 상피내암·경계성 종양에 대한 수술은 'Ⅰ.일반 질병 및 재해 치료 목적의 수술' 항목의 적

         용을 받음

      2. 카테터(Catheter)를 이용한 흡인·천자·약물주입요법은 포함하지 않음

             <악성신생물 근치·두개내신생물 근치 방사선 조사 분류표>

방사선 조사 분류항목	종류
1. 악성신생물 근치 방사선 조사 [5,000 Rad  이상의 조사(照射)를 하는 경우에 한정하 며, 악성 신생물 근치 사이버 나이프(Cyberknife) 정위적 방사선 치료(定位的  放射線 治療, Stereotactic radiotherapy) 를 포함함] 2. 두개 내 신생물 근치 감마 나이프(Gammaknife) 정위적 방사선 치료	3 3

   ㈜ 1.시술 개시일부터 60일 간에 1회의 급여를 한도로 함

      2. 고식적(姑息的)·보조적(補助的)·근치 목적 이외의 방사선 조사는 제외함

(수술ㆍ신생물 근치 방사선 조사분류표 사용 지침)

1. “수술” 이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하 "의사"라 합니다)가 보험대상자(피보험자)의 질병 또는 재해로 인한 치료를 직접목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조(의료기관의 규정에서 정한  국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 의사 의 관리 하에 <수술·신생물 근치 방사선 조사 분류표> 에 정한 행위[기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引), 천자(穿刺), 적제(滴劑) 등의 조치 및 신경(神經 BLOCK은 제외]를 하는 것을 말합니다.

2. '관혈(觀血)' 수술이라 함은 병변 부위를 육안으로 직접 보면서 수술적 조작을 하기 위해 피부에 절개를 가하고 병변 부위를 노출시켜서 수술하는 것을 말합니다.

3. ' 근본(根本)' 혹은 '근치(根治)' 수술이라 함은 일회의 수술로 해당 질병을 완전히 치유할 수 있는 수술을 말합니다.

4. ' 관혈적 악성신생물 근치 수술'이라 함은 관혈적 방법을 통해 악성신생물의 원발 병소를 완전히 절제, 적제, 적출하고 혹은 곽청술을 함께 실시한 경우입니다.

5. <수술ㆍ신생물 근치 방사선 조사분류표> 상에 열거되지  않은 선진의료적 첨단 수술에 대한 인정 및 적용 기준

   <수술 분류표>에서의 선진의료적 첨단 수술은 상기 "수술'의 정의에 해당하고 약물투여치료, 방사선조사치료 또는 기타의 보존적 치료로 분류할 수 없는 경우이어야 합니다.

   1) <수술ㆍ신생물 근치 방사선 조사분류표> 상의 수술을 대신하여 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 수술기법으로 치료한 <수술ㆍ신생물 근치 방사선 조사분류표>상의 동일부위 수술로 봅니다.  이때에 해당 선진의료적 첨단 수술은 보험기간 중 시술 개시일부터 60일 간에 1회의 급여한도로 합니다.

   2) 단, 이 선진의료적 첨단 수술이 본질적으로 내시경(Fiberscope)에 의한 내시경 수술 또는  카 테터(Catheter)  등에 의한 경피적 수술인 경우에는 <수술 분류표> 중 '일반질병 및 재해치료 목 적의 수술' 91항( 악성신생물의 경우는 '악성신 생물 치료목적의 수술' 2항)을 우선 적용합니다.

6. '악성 신생물 근치 사이버 나이프(Cyberknife; 선형가속기에서 발생되는 가느다란 방사선 이용)  정위적 방사선 치료' 라 함은 선형가속기(LINAC)에서 발생되는 가는 방사선(Pencil beam)들을 다양한 각도에서 악성 신생물을 향해 집중적으로 조사하면서 동시에 악성신생물의 움직임을 병변추적 장치를 이용하여 실시간으로 추적하면서 치료하는  방법입니다.

7. '두개 내 신생물 근치 감마나이프(Gammaknife)  정위적 방사선 치료'라 함은 정위 좌표계를 이용하여 코발트 60 방사성 동위원소(Co-60)에서 나오는 감마선을 두개강 내의 신생물을 향해 집중 조사함으로 두개(頭蓋)를 열지 않고도 수술적 제거와 같은 효과를 내는 치료를 말합니다.

8. 다음과 같은 수술은 수술ㆍ신생물 근치 방사선 급여금 지급대상에서 보장을 제외합니다.

   1) 미용 성형상의 수술

   2) 피임(避妊) 목적의 수술

   3) 검사 및 진단을 위한 수술[생검(生檢), 복강경 검