297. 모호한 외부생식기 및 성분화 이상

[바람소리]

모호한 외부생식기 및 성분화 이상

성분화 이상

성분화의 장애는 성염색체뿐 아니라 상염색체에 존재하는 유전정보에서 유래하는 복합적인 과정의 이상에 의해 발생합니다. 남녀에서 성분화 이상을 일으킬 수 있는 질환은 매우 많으며, 발생 원인에 따라 크게 성염색체 이상, 성선 생성의 이상, 남성 가성반음양(male pseudohermaphroditism, 유전적 남성에서 남성화 현상의 결핍), 여성 가성반음양(female pseudohermaphroditism, 유전적 여성에서 남성화 현상)으로 분류할 수 있습니다. 남성 가성반음양은 고환을 가진 개체가 성분화 이상이 있는 경우를 말하며, 여성 가성반음양은 난소를 가진 개체가 성분화 이상이 있는 경우를 말합니다.
한편, 진성 반음양(true hermaphroditism)은 한 개체에서 난소와 고환 조직이 함께 존재하며 내부와 외부 생식기의 분화 이상이 관찰되는 경우를 말합니다. 진성 반음양의 핵형은 80%에서 46, XX, 10%에서 46, XY, 10%에서 섞임증(mosaicism)을 보입니다.

1. 성분화 이상의 진단

성분화 이상이 있는 환자는 가능하면 빨리 정확하게 진단하여 그 환자의 성 역할, 정신적 성 발달이 정상적으로 이루어지도록 도와주어야 합니다. 애매한 외부생식기(ambiguous genitalia)를 가진 환아뿐 아니라, 요도하열(hypospadias)이나 미소음경(micropenis)를 가진 남아나, 그리고 부분적 음순융합, 음핵비대, 또는 서혜부 종괴를 가진 여아의 경우 성분화 이상을 생각해야 합니다.

외부생식기 진찰 시 음경의 크기, 요도의 열린 위치, 음순음낭 융합 정도, 성선의 촉진 여부를 확인하여야 하고, 신생아 여아의 경우 주의 깊은 직장 검사로 자궁 경부의 존재 유무를 알 수 있으며, 동반된 다른 선천성 기형, 탈수증 및 피부 색소침착 등에 대한 관찰이 반드시 필요합니다. 성선이 음순음낭 또는 서혜부에서 만져지면 확실히 고환 조직이 존재하는 것을 의미합니다. 국소적으로 단단함이 다를 경우 난소 고환(ovotestis)이나 또는 종양성 변화를 하고 있는 성선의 가능성을 생각해야 합니다. 한쪽에 분화가 잘된 뮬러관 조직이 없을 때 동측 성선은 고환 조직을 가지고 있다는 더 확실한 증거가 됩니다.

애매한 외부생식기를 가진 신생아에서 가장 먼저 확인해야 할 것은 성선이 만져지는지 여부와 염색체 핵형입니다. 핵형이 섞임증이나 Y 염색체를 포함한 키메라현상(chimerism)의 소견을 보이면 성선내 존재하는 다양한 세포 형의 발현에 의해 성분화 이상이 초래된 것으로 생각할 수 있습니다. 핵형이 46, XX 또는 46, XY인 경우는 호르몬 검사 결과와 내부 생식기의 존재 양상, 그리고 필요한 경우 성선의 조직학적 소견 등으로 성분화 이상의 원인을 진단할 수 있습니다.

46,XY 핵형을 가진 환자에게서 정상보다 낮은 혈장 테스토스테론, 그리고 테스토스테론의 스테로이드 전구체의 비정상적인 감소가 동반되면 46, XY 성선 발생장애(gonadal dysgenesis), 46, XY 진성 반음양(true hermaphroditism), Leydig 세포 무형성증, 또는 저형성증 등의 가능성을 시사합니다. 혈장 테스토스테론이 정상보다 낮고 테스토스테론 전구물질이 비정상적으로 상승되어 있으면 테스토스테론 합성 장애를 시사합니다. 혈장 테스토스테론과 DHT가 정상, 또는 증가되어 있으면서 테스토스테론/DHT 비가 비정상적으로 상승되어 있으면 5α-reductase 결핍증으로 진단합니다. 혈장 테스토스테론과 DHT가 모두 정상 범위이면 감별진단에 안드로겐 무감응(androgen insensitivity), 다발성 선천성 기형 증후군, 특발성 등이 포함됩니다.

46,XX 핵형을 가진 환자의 원인으로는 성선 분화의 이상이나 태아가 과잉 안드로겐에 노출된 경우를 고려해야 합니다. 성선 분화의 이상에는 46,XX 진성 반음양, 46, XX 남성이 포함됩니다. 정상적으로 난소가 분화된 여성에서 남성화를 유발하는 경우는 선천성 부신 과다형성(21-hydroxylase 결핍증, 3β-hydroxysteroid dehydrogenase [HSD] 결핍증, 11-hydroxylase 결핍증), 모체의 안드로겐-생성 종양, 약물, 다발성 선천성 기형 증후군 등이 있습니다.
성분화 이상의 가족력이 있을 때는 임신 5개월 이후에 초음파로 생식기를 볼 수 있으므로 출생 전에 진단이 필요하며, 임신 15-20주 때 양수천자로 생화학적 진단을 할 수 있습니다. 또한 융모막 생체 검사으로 최소한 유전적 성과 HLA 형을 더 빨리 판단할 수 있습니다.

2. 성의 지정 (gender assignment) 및 애매한 외부생식기의 치료

애매한 외부생식기를 가진 신생아는 적절한 성을 지정해 주어야 합니다. 이는 생식기의 크기와 기능을 소아 초기까지 교정하고, 환아로 하여금 정상적인 신체 인식과 성 정체성을 가지고 성장하도록 하며, 또한 성인이 될 때까지 생식기를 정상 크기로 성장시켜 정상적인 성 생활을 유지하고 생식능력을 가지도록 하기 위해 중요합니다. 성을 결정할 때 고려해야 할 인자로서 중요한 것은 환아의 연령과 외부생식기의 상태입니다. 성 정체성이 이미 굳어진 소아에게 반대 성을 지정해 주게 되면 심각한 정신적인 문제를 유발할 수 있습니다. 한편, 외부생식기의 상태로 고려해야 할 사항은 음경의 크기, 질의 상태, 향후 임신가능성, 성선의 악성화 가능성, 자발적인 호르몬 분비 상태 등입니다.

통상 환아를 여성으로 키우려 할 때에는 생후 12개월까지 외부 생식기를 교정하며, 남성으로 키우려 할 때에는 정상 성기 모습을 갖고 서서 소변을 볼 수 있도록 초등학교 입학 전까지 교정합니다. 최상의 결과를 얻기 위해서는 경험이 많은 소아내분비 전문의뿐만 아니라 소아비뇨기과, 산부인과, 정신과 및 영상의학과 전문의들의 긴밀하고 충분한 협조가 필요합니다.