298. 발달성 고관절 이형성증 및 탈구의 치료

[바람소리]

발달성 고관절 이형성증 및 탈구

치료

1. 보행기 이전의 치료 (2세 이전)

1) 보조기

신생아는 관절을 싸고 있는 주머니인 관절낭이 이완되어 있고 관절순(labrum)의 변화와 대퇴골 두나 비구의 형태적 변화가 비교적 적기 때문에 치료법으로는 다리를 벌리는 자세를 유도하여 교정을 도와주는 다양한 보장구가 고안되어 사용되고 있습니다. 그 중에서도 다리를 완전히 고정하지 않고 어느 정도 움직일 수 있으면서도 관절을 잡아주는 동적 부목의 범주에 속하는 파브릭(Pavlik) 보장구가 이 시기에 가장 유용한 치료 방법으로서 보편적으로 사용되고 있습니다.

이 보장구의 원리와 특징은 고관절을 굴곡 시켜 대퇴골 두가 비구로 향하게 하면 특별한 외력을 가하지 않고도 하지의 중력으로 자연적인 외전을 유도할 수 있어서 안전하게 관절의 교정을 유도할 수 있는 것입니다. 이 방법은 특히 6개월 이하의 신생아일 때 착용시키는 것이 효과적이며, 유아가 서서 걷기 시작하는 생후 10개월 이후에는 유아의 비협조로 착용이 힘들게 됩니다.
파브릭 보장구는 흉대(앞쪽 띠)와 2개의 견대(등쪽 띠), 2개의 다리걸이(장딴지 띠) 또는 등자로 구성되는데, 장착을 할 때에 반드시 방사선 검사 또는 초음파 검사를 시행하여 대퇴골 두가 고관절 내에 적절하게 위치하는지를 확인해야 합니다. 또한 매주 검사를 하여 3주 이상 장착을 했음에도 불구하고 관절의 교정이 안 되면 다른 치료법을 선택해야 합니다.

2) 견인 요법

생후 6개월이 지나 진단이 되면 대부분 견인이 필요하게 됩니다. 보통 피부 견인을 사용하며, 고관절을 30도-45도 굴곡 시킨 위치에서 시행합니다. 전방에 있는 관절낭과 여러 근육 등 기타 연부 조직을 점진적으로 이완시키므로 정복(술)을 용이하게 하고 무혈성 괴사를 예방할 수 있습니다.

3) 석고 붕대 고정술

대퇴골 두가 비구 아래로 견인이 되면, 수술실에서 전신 마취를 하고 도수 교정(비수술적 교정)을 우선 시행합니다. 모든 정복(술) 과정은 결코 무리한 힘을 가하지 않고 자연스럽게 이루어져야 하는데, 흔히 도수 정복(술) 시에 고관절 조영술을 시행하여, 대퇴골 두가 비구 내로 정복(술)되는 양상을 평가합니다. 탈구된 대퇴골 두가 비구 내부로 교정이 되면 함몰되었던 서혜부(사타구니)가 정상으로 돌아오고, 대퇴부의 길이가 길어져서 무릎 관절 뒤쪽에 있는 슬근이 긴장되면서 슬관절(무릎 관절)의 신전이 제한될 수 있습니다.
이와 같이 무리 없이 안정된 정복(술)이 되면 반드시 방사선 검사를 통해서 정확한 정복(술)을 확인하고, 이러한 안정된 위치에서 고관절을 90도 혹은 그 이상으로 굴곡 시키고 슬관절은 45도로 굴곡 시킨 자세에서 양측 고관절과 하지를 포함하는 고 수상 석고 붕대를 감습니다. 석고 붕대의 고정 기간은 학자에 따라서, 그리고 정복(술)된 관절의 안정도에 따라 차이가 있는데 보통 6-8주 간격으로 갈아 주면서 총 3-6개월간 고정을 시행합니다.

4) 수술적 교정술

도수 교정으로 대부분 교정이 되지만, 드물게 수술적 교정이 필요한 경우가 있습니다. 이 연령에서는 대체로 비구나 대퇴골 두에 이차적인 수술이 필요하지 않으며, 교정이 된 후에도 계속적인 아탈구 증상이 있을 때에는 외전 보조기를 장착시켜서 성장하면서 저절로 재성형이 일어나 고관절이 안정될 때까지 기다립니다.

2. 보행기 이후의 치료 (2세에서 6세)

유아가 혼자 걷기 시작할 때까지 적절한 치료가 이루어지지 않았을 때에는 고관절 기능의 완전한 회복은 어렵습니다. 그러나 관절을 정상에 가까운 형태로 회복시켜서 성인이 되었을 때 퇴행성 관절염이 발생하는 것을 최대한 방지하는 데 치료의 의의가 있습니다.

1) 도수 교정술(비수술적 교정술)

이 시기에도 도수 교정술과 수술적 교정술이 적용될 수 있는데, 이들 중 어떤 치료를 시행할지 선택하는 것은 상당히 어렵습니다. 대개 3세까지는 견인을 하여, 비구의 원위부까지 대퇴골 두가 내려오면 조심스럽게 도수 교정을 시도할 수 있습니다. 이 방법에 의한 치료는 대부분 성공적이며, 관절의 강직이나 무혈성 괴사의 위험이 없이 치료가 되므로, 일차적인 치료법으로 시도하는 것이 바람직합니다.
도수 교정은 전신 마취를 하여 모든 근육을 이완시키고 부드럽게 시행해야하며, 교정 방법은 보행기 이전의 치료 방법과 동일합니다. 교정을 할 때에는 대부분 내전근의 구축을 보이므로 내전근의 힘줄을 잘라 굳어 있는 근육의 긴장을 감소시켜 주는 경피적 내전근 건 절단술(percutaneous adductor tenotomy)을 동시에 시행할 수 있습니다.
교정을 한 후에 방사선 검사를 시행하여 비구 속으로 대퇴골두가 정확하게 교정된 것을 확인하는데, 안정된 교정이 되었으면 고관절을 90도 굴곡 시키고 60도 미만의 외전 자세에서 석고 붕대를 감습니다. 석고 고정은 4-6개월간 시행하고, 이후에는 외전 보조기를 장착시키면서 고관절의 재형성을 면밀히 관찰해야 합니다. 이후 신체 검진이나 방사선 검사에서 외전을 하면 교정이 되고 중립 위에서는 아탈구 소견이 계속 나타나면, 교정된 상태의 유지를 위해서 추가적으로 비구나 대퇴골의 절골술이 필요한 경우도 있을 수 있습니다. 도수 교정 후 석고 붕대 고정 치료 중에 발생하는 심각한 합병증으로는 대퇴골 두의 무혈성 괴사가 있습니다.

2) 수술적 교정술

도수 교정을 시도하여도 대퇴골 두가 계속해서 비구 삼방 연골 상방에 위치할 때, 혹은 교정이 되어도 불안정한 경우, 그리고 골 두가 비구 속으로 어느 정도 교정은 되었지만, 6주가 경과하여도 비구 내로 깊숙이 위치하지 못하고 계속 비구 외측에 존재할 경우에는 수술적 치료가 필요합니다.
수술적으로 관절의 교정이 되면 다리를 외전-내회전한 위치에서 고 수상 석고 붕대를 감아 6-8 주간 고정합니다. 그리고 석고 붕대를 제거한 후에는 즉시 관절 운동을 시행하여 관절의 강직을 억제해야 합니다.

3) 대퇴골 및 골반골 절골술

만약 주위 조직의 구축(근육이 오그라드는 상태)이 심하고, 견인으로 대퇴골> 두가 비구 하방으로 내려오지 않을 경우에는 무리한 골 견인보다는 대퇴골의 길이를 줄이는 대퇴골 단축술을 시행하여 교정을 시도하는 것이 좋습니다. 보통 1-2cm 만큼의 대퇴골을 절제하여도 주위 근육의 긴장을 상당히 감소시켜서 관절이 잘 교정될 수 있으며, 동시에 대퇴 경부의 과도한 외반과 전경사도 함께 교정할 수 있다는 장점이 있습니다.
도수 교정술이나 수술적(관혈적) 교정술을 시행하여 교정은 되었지만 중립 위에서 계속적으로 아탈구를 보이면 관절 강직이 초래되는 관절 절개 수술법보다는 관절 외적 수술을 시행하는 것이 좋습니다. 이때의 고관절은 비구와 대퇴골 양측에 모두 변화가 일어나 있지만 성장하면서 재성형되는 능력이 있으므로, 더욱 심한 기형을 보이는 곳에 우선적으로 교정술을 시행합니다. 비구 측에 변형이 심한 경우에는 골반골에 절골술을 시행합니다.
그리고 대퇴 경부의 전경사와 외반 변형에 대해서 대퇴골 절골술을 시행할 수 있습니다. 이 대퇴골 절골술은 4세 이하의 유아에서 그 효과가 우수한데, 그 이유는 비구 수술을 동시에 시행하지 않아도 시간이 지남에 따라 비구가 재형성되어 고관절의 안정성이 좋아질 가능성이 높기 때문입니다. 그러나 대퇴골 절골술은 4세가 지나면 비구의 재형성 능력이 줄어들기 시작하기 때문에 그 효과가 떨어지고, 8세 이후에는 비구 측의 교정술과 병행해서 시행하여야 합니다.