31. 췌장암의 치료

[천연물 박사]

췌장암

췌장암의 치료

1. 췌장암의 치료방법

췌장암은 상당히 진행되기 전까지는 특징적인 증상이 나타나지 않아 조기 진단이 매우 어렵고, 진단됐을 때는 이미 주변의 주요 장기로 침윤한 상태여서 근치적 절제가 불가능한 경우가 많습니다.
치료 방법은 암의 크기, 위치, 병기, 환자의 나이와 건강 상태 등을 고려해 선택합니다. 한 가지 방법으로 치료할 수도 있고 경우에 따라 여러 방법을 병합하여 치료하기도 합니다.

1) 수술

수술은 완치를 생각할 수 있는 유일한 방법으로 실제 췌장암 환자의 20% 내외에서 수술이 가능합니다. 그러나 나머지 대부분의 환자들도 담관 폐쇄로 인한 황달이나 십이지장 폐쇄를 해결하거나 통증을 조절하기 위해 완화적 치료가 필요하며 치료를 통해 증상과 암으로 인한 부작용을 감소시켜 삶의 질을 향상시킬 수 있습니다.
췌장암의 수술적 절제술은 암이 췌장에 국한된 경우에 시행할 수 있는 방법으로 췌장의 일부분이나 전체, 또는 주변 조직을 함께 절제합니다.
수술 방법은 췌장 내 암의 위치에 따라 다르며, 암이 췌장의 머리 부분에 생긴 경우 휘플씨(Whipple's) 또는 유문보존 췌십이지장절제술을 주로 시행하고, 췌장의 꼬리 부분에 암이 생긴 경우 원위부 췌절제술을 주로 시행하게 됩니다.

(1) 휘플씨(Whipple's) 수술

휘플씨(Whipple's) 수술은 췌장의 머리, 십이지장, 소장의 일부, 위의 하부, 총담관과 담낭을 절제하며, 소장을 남은 췌장, 담관과 위의 상부에 붙여주는 방법입니다. 최근에는 위의 일부분을 절제하지 않는 유문부 보존 췌십이지장 절제술이 일반적으로 시행되고 있습니다.

(2) 유문 보존 췌십이지장 절제술

유문 보존 췌십이지장 절제술은 휘플씨(Whipple's) 수술과 유사하나 위를 보존한다는 점이 다릅니다. 췌십이지장 절제술은 어려운 수술이지만 최근 수술 기술과 마취 기술 및 중환자 치료법의 발달로 인하여 수술 사망률이 1~2% 이하로 감소하였고, 5년 생존율도 증가하여, 국소적인 절제가 가능한 췌장 두부암에 대한 최선의 치료법으로 여겨지고 있습니다. 그러나, 합병증 발생률은 여전히 높아 40% 전후의 합병증 발생률이 보고되고 있으며, 가장 흔한 합병증은 췌장 문합부 누출, 위 배출 지연 등입니다.

(3) 췌전절제술(Total pancreatectomy)

휘플씨(Whipple's) 수술에서는 췌장의 일부를 남겨놓는 반면, 췌전절제술(Total pancreatectomy)은 췌장을 전부 절제합니다, 그러나 췌장을 전부 제거하기 때문에 남은 췌장에서 암이 재발할 가능성이 없어서 결과가 더 좋을 것 같은 예상과는 달리, 휘플씨(Whipple's) 수술보다 종양학적으로 좋은 결과를 보여주지는 않습니다.

이 수술은 암이 췌장 머리 부분에 국한되지 않고 췌장 전체에 걸쳐있는 경우 시행합니다. 이 경우에는 수술 후 췌장이 없어지기 때문에 당뇨병이 생길 수밖에 없습니다. 따라서 췌장의 역할을 대신할 소화 효소와 인슐린의 투여가 필수적입니다.

(4) 원위부 췌장 절제술(distal pancreatectomy)

췌장의 몸통이나 꼬리에 발생한 암의 경우에는 암이 생긴 부위를 포함한 췌장의 몸통이나 꼬리 부분만을 제거하는 원위부 췌장 절제술(distal pancreatectomy)을 시행합니다. 이 때 비장이 췌장 꼬리 근처에 위치하기 때문에 비장도 같이 절제합니다.

휘플씨(Whipple's) 수술에 비해서 수술 시간도 짧고, 수술 자체의 난이도도 높은 편은 아닙니다.

2) 항암화학요법

항암화학요법은 암세포를 죽이기 위해 일정한 주기로 경구나 혈관에 항암제를 투여하는 방법입니다. 암이 전이되어 수술이 힘든 경우의 생명을 연장시키기 위해, 증상을 경감시키거나 수술 후에 남아있을 수 있는 암세포들의 성장을 막기 위해 시행됩니다.

여러 종류의 항암제들이 널리 사용되는 위암, 대장암, 폐암, 유방암과는 달리 췌장암의 경우에는 효과적이라고 알려진 항암제가 드뭅니다. 지금까지도 매우 제한된 종류의 항암제들만이 사용될 뿐입니다.

불과 10년 전까지 췌장암에 거의 유일하게 사용되던 대표적인 항암제는 5-FU였으며 이는 소화기암의 1차 항암제로 흔히 사용되었습니다. 그러나 1990년 말 젬사이타빈(gemcitabine)이라는 약제가 개발되면서 췌장암에도 많은 발전을 가져왔으며, 현재 췌장암의 가장 기본적인 항암제로 인정받고 있습니다.

(1) 5-FU(5-fluorouracil)

5-FU는 개발된 지 오래된 약물로 암세포의 DNA 합성을 방해하고 암세포의 성장을 억제합니다. 짧은 시간 동안 주사로 주입하는 방법과 수액과 섞어서 계속 투여하는 방법이 있는데, 수액에 섞어서 투여하는 방법이 좀 더 효과적입니다. 주된 부작용으로는 식욕 부진, 구역질, 구토, 구강염, 피곤함과 구강 궤양, 설사, 골수 기능 저하로 인한 빈혈, 백혈구 감소증 등이 있습니다. 최근에는 경구 투여가 가능한 5-FU계통의 다양한 신약들이 개발되어 췌장암에서도 사용되고 있습니다. 여기에는 카페시타빈(capecitabine), S1 등의 약제가 있습니다.

(2) 젬사이타빈(gemcitabine)

젬사이타빈은 최근에 임상적으로 사용하기 시작한 중요한 항암제로서, 전이 췌장암의 일차 선택약으로 사용하고 있으며, 비소세포 폐암과 자궁 경부암, 난소암 및 유방암에도 사용됩니다. 작용 기전은 5-FU와 마찬가지로 암세포의 DNA 합성을 방해하는 것입니다. 젬사이타빈은 췌장암 환자의 생존 기간을 연장시키고 삶의 질을 향상시킵니다. 일반적으로 수액과 함께 섞어서 혈관으로 투여하며, 매주 한 차례씩 세 번을 주사한 후 4주째에는 쉬는 방법이 가장 흔히 이용됩니다. 주요 부작용에는 오심, 구토, 골수 기능 저하 등이 있습니다.
현재 젬사이타빈(gemcitabine)을 기반으로 하는 여러 항암 약물 조합들이 임상 시험에 적용되고 있으며 방사선 치료와 병합하여 사용되기도 합니다. 젬사이타빈(gemcitabine) 단독 치료가 5-FU 단독 치료보다 효과 면에서 우월합니다.

(3) 표적 치료제

최근 수년 사이에 암세포의 특정 분자에만 작용하게 하여 보다 더 암세포에만 선택적으로 작용하면서 부작용을 줄일 수 있는 약제들이 활발히 연구되고 있습니다. 이 중 Erlotinib(상품명 Tarceva)은 젬사이타빈과의 병합 치료로 생존 연장 효과가 보고된 바 있어 사용되고 있습니다. 이외에도 여러 약제들이 개발 중에 있습니다.

3) 방사선 치료

췌장암 환자 중 절제가 불가능하지만 전이가 없는 약 40% 정도의 환자에게는 방사선 치료를 시행할 수 있으며, 항암제를 방사선 치료와 함께 투여하는 경우 생존 기간을 연장시킬 수 있다고 알려져 있습니다. 다른 방법으로 수술 중에 방사선 치료를 하기도 하는데 이 경우 주위 조직의 손상을 줄이면서 암 조직에 많은 양의 방사선을 조사하는 것이 가능합니다.
췌장암이 뼈로 전이된 경우 심한 통증을 호소할 수 있으며, 특히 척추 뼈에 전이되었을 경우 통증과 함께 갑작스런 골절이 생기면서 척수에 손상을 줄 수도 있습니다. 따라서 통증을 완화하기 위한 목적으로 뼈 전이의 발견 즉시 방사선 치료를 시행하기도 합니다.

4) 증상 치료

황달은 내시경을 통해서 담관에 스텐트를 삽입하여 치료할 수도 있는데 이 시술은 내시경적 역행성 담즙 배액술(ERBD; endoscopic retrograde biliary drainage)이라 합니다. 경험이 많은 의사가 시술할 경우 약 90% 이상의 성공률을 보이고, 시술과 관련된 합병증은 1% 정도이기 때문에 이러한 방법은 최근에 종양으로 인한 담관 폐쇄에서 흔히 사용되고 있습니다.

췌장암으로 인한 통증은 몹시 심하기 때문에 흔히 마약성 진통제를 사용해야 하는 경우가 있습니다. 이러한 경우 통증을 감소시키기 위하여 내시경 초음파를 이용하거나 혹은 경피적으로 복강 신경총(celiac ganglion)의 신경 마취를 시도할 수 있고 방사선 치료를 시행할 수도 있습니다.

2. 췌장암 치료의 부작용

암을 치료할 때 정상 세포를 손상시키지 않고 암세포만 선택적으로 제거, 파괴하는 것은 어렵기 때문에 치료 과정에서 여러 가지 부작용이 야기될 수 있습니다. 이러한 부작용은 같은 치료를 받는다 해도 사람마다 다양하게 나타날 수 있습니다.

수술 후 초기 합병증으로는 췌공장 문합부 누출, 농양, 국소 복막염, 췌장염, 출혈 등이 있고 후기 합병증으로는 위 배출 시간 지연, 소화 장애 등이 있습니다.
이 중 문합부 누출은 간혹 심각한 문제를 일으키기도 하여 수술 후 사망의 원인이 될 수도 있습니다. 누출이 심하지 않을 때에는 약물 치료 등으로 보존적 치료를 하나 경우에 따라서는 재수술이 필요할 수도 있습니다.

농양의 경우 패혈증의 원인이 될 수 있으며, 적절한 항생제 투여, 경피적 배액술(percutaneous drainage)을 시행하여 고름을 관으로 빼내기도 합니다. 이런 방법으로 농양이 줄지 않을 경우에는 재수술을 통해 농양을 제거해야 할 때도 있습니다. 수술 후 초기에는 어느 정도의 출혈이 있을 수 있지만 수술 1∼3주 후에도 출혈이 발생할 수 있습니다. 음식물의 위 배출 지연이 심한 경우는 위장관 운동을 항진시키는 약을 장기간 복용하여야 할 때도 있습니다. 드물게 구강 섭취가 어려운 경우에는 일시적으로 정맥으로 영양 공급을 할 수도 있습니다.

이외에도 고령층의 기존 질환이나 수술과 연관된 합병증, 심근경색 등의 심혈관 문제, 뇌졸중 등의 뇌혈관 문제, 폐렴, 폐 색전증, 신기능 부전, 정신과적 문제, 간 기능 이상, 혈전증 등도 발생할 수 있습니다.

수술로 췌장의 일부나 전체가 절제된 경우에는 소화액과 인슐린 등이 충분히 분비되지 못하여 여러 가지 문제가 발생할 수 있습니다. 소화액이 부족하게 분비되면 소화가 잘 되지 않아 복통, 설사, 복부 팽만감 등을 경험할 수 있습니다. 또 인슐린이 부족하게 분비되어 당뇨가 생길 수 있습니다.

또한 합병증이라고 할 수는 없지만 수술 직후 환자들이 수술 부위 또는 허리의 통증을 호소합니다. 대부분 약물 투여로 조절이 됩니다.

항암화학요법은 적혈구, 백혈구, 골수 세포를 감소시키고, 다른 소화 기관의 세포에도 영향을 줄 수 있습니다. 이로 인해 감염, 출혈, 오심, 구토, 설사, 구강 내 상처, 설사, 식욕 부진 등의 부작용이 나타날 수 있습니다.

방사선 치료를 받는 경우에는 치료받은 부위의 피부가 붉어지거나, 건조해지며 가려움증 등이 생기거나 피부색이 어두워질 수 있습니다. 항암화학요법처럼 다른 세포에도 영향을 미칠 수 있어 탈모, 오심, 구토, 설사, 소화 장애 등이 발생할 수 있습니다.
항암화학요법과 방사선 치료로 인한 부작용은 치료의 과정이 끝나면 대부분 사라지며, 치료 도중에는 담당 의사 선생님과 상의하여 부작용으로 인한 불편감을 감소시키는 약물 복용을 고려해 볼 수도 있습니다.

3. 췌장암의 재발 및 전이

췌장암은 조기 발견이 어려워 환자의 예후는 다른 암에 비해 좋지 않은 편입니다.
수술 이후에도 암의 재발이나 전이 여부를 발견하기 위해 계속적인 관찰을 하는 것이 매우 중요합니다. 또 췌장을 절제한 이후에는 소화액과 인슐린이 충분히 분비되지 않으므로 추후 관리를 통해 이러한 문제를 해결하기 위한 약물 처방을 받을 필요가 있습니다.

재발 시의 치료는 환자의 상태나 재발 위치와 범위 등에 따라 결정됩니다. 수술 후 재발은 수술 후 1~2년 사이에 주로 일어나며 간이나 복막에 원격 전이 형태로 나타나거나, 수술 부위 부근에 암이 침윤되어 새로운 종괴를 형성하는 양상으로 흔히 나타납니다. 주로 항암화학요법을 시행하며 경우에 따라 방사선 치료를 병행하는 경우가 있습니다. 재발 시의 치료 방법은 환자의 상황에 가장 적합한 최선의 방법을 선택하는 것이 좋습니다.

4. 췌장암의 치료현황

췌장암에서 유일하게 완치를 기대할 수 있는 치료 방법은 수술뿐입니다. 이전에는 췌장 절제술로 인한 사망률과 합병증 발병률이 높았지만, 최근에는 수술의 발전과 수술 후 환자 처치 방법의 발달로 대부분 안전하게 시행되고 있습니다. 경험이 많은 외과의사가 수술을 하면 췌십이지장 절제술 후의 사망률은 1∼2% 미만으로 보고됩니다.

[탱구]

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