본인부담금상한제 이유로 실손보험금 지급 거부…법원 '제동'

[슈바 (박병규)]

본인부담금상한제 이유로 실손보험금 지급 거부…법원 '제동'

보험회사, 지급해야 할 보험금에서 공단이 지급한 본인부담상한액만큼 제외하는 관행 이어져

부산지법, 소비자분쟁조정위 환자 손 들어줘…"본인부담상한제는 '보험급여', 사기업에서 활용 불가"

메디파나뉴스 = 조운 기자] 가계 경제 부담을 줄여주기 위한 '복지행정'의 하나로 시행되고 있는

 '본인부담상한제'를 핑계로 실손보험금 지급을 거부하는 보험사의 관행에 법원이 제동을 걸었다.

최근 부산지방법원과 소비자분쟁조정위원회가 보험회사가 본인부담상한제에 따라 보험자가 국민건강보험공단으로부터 환급받을 수 있는 금액은 보상 범위에서 제외하는 행태에 잇따라 철퇴를 내렸다.

먼저 올해 9월 소비자분쟁조정위원회는 저산소성 뇌손상 환자에게 본인부담상한제를 이유로 실손보험금 지급 시 본인부담분을 삭감한 문제에 대한 분쟁조정에서 암환자의 손을 들어줬다.

보험사는 본인부담금을 삭감한 데서 그치지 않고, 임의로 해당 보험자의 본인부담상한제 금액을 정해 추가 발생한 의료비 지급을 거부한 것으로 나타났다.

보험자는 사적 보험사인 보험사가 공적 보험과 연계해 이득을 취하는 것은 부당하므로 삭감한 실손의료비 보험금 및 미지급한 실손의료비를 지급해야 한다고 주장했다.

이에 대해 소비자분쟁조정위원회는 "보험자가 입원의료비를 병원에 납부한 시점 내지는 적어도 보험회사에게 보험금을 청구한 시점을 기준으로 보험금을 산정하는 것이 타당하고, 이 경우 미래에 환급받을 수 있는 금액은 보험금 산정의 고려 대상이라고 볼 수 없다"며 이 같은 행태에 문제를 제기했다.

나아가 "환급 또는 환급 예정금액이 궁극적으로 보험자가 부담하는 비용이 아니라고 해도 국가가 국민의 과도한 의료비 부담을 경감해서 일상생활을 보장하기 위해 은혜적인 복지행정의 일환으로 도입한 '국민건강보험법'의 본인부담상한제에 따른 환급과 신청인이 별도로 가입한 민간 의료보험에 따른 보험금은 법적 성격과 급부의 목적이 현저히 다르다"고 비판했다.

실제로 본인부담상한제는 지난 2004년부터 건강보험법 제44조 제2항에 의거해 시행되고 있는 제도로, 본래 고액의 의료비로 한 가계의 경제적 부담을 덜어주고 건강보험의 보장성을 강화하기 위해 본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 개인별 본인부담상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 공단이 부담하는 제도다.

하지만 일부 실손보험회사들이 이 같은 제도를 악용해, 본인부담상한제의 면책권을 주장하면서 천문학적 의료비로 고통받고 있는 암 환자들의 경제적 부담이 높아지면서 소비자분쟁조정위원회 혹은 법원을 이용하지 않으면 보험금을 제대로 받지 못하는 상황이 이어지고 있다.

http://medipana.com/news/news_viewer.asp?NewsNum=288553&MainKind=A&NewsKind=5&vCount=12&vKind=1 

--------------------------------------------------------

본인부담 상환제로 건강보험으로 부터 돌려 받는 환급금을

보험사가 가져가는 것이 합당하냐에 대해

법원이 환자의 손을 들어 준 것이다.

현재 금감원은 보험사 입장에 있다고 볼 수 있다.

이 부분 앞으로 대법원까지 가서 최종 확정이 되거나

정부에서 확실하게 지침을 정해야 한다.

본인부담금상한제 이유로 실손보험금 지급 거부…법원 '제동'