질문 보험 가입전 발병 문의 드립니다

[2015이루어진다]

2018년 8월 산부인과에서 작은 근종발견
크기나 위치 문제될거 없이 괜찮다해서 잊고 지내다
2020년 2월 보험 리모델링하면서 단독실비로 갈아탔어요
보험가입할때 설계사가 해당근종은 고지의무에 해당하지않아 고지없이 가입하면 된다고 했었구요 증거는 없습니다

그이후 산부인과 방문한적은 없구요
2022년 1월 산부인과에 갔다가 근종이 5개로 늘어났고 수술권유받아 대학병원에서 수술 예정입니다.

인터넷을 보니까 이경우 고지의무에 해당하지 않아도
가입전에 병의 존재를 알고 있었기 때문에 보험금 지급이 안된다는 글들이 있어서 문의드립니다.

1) 수술비를 청구하면 가입 과정에 문제를 제기해 보험금 수령 불가 또는 실비 해지, 혹은 자궁쪽에 부담보를 잡힌다거나 그럴 수도 있나요?

2) 이번 수술은 수술비 청구없이 제돈으로 해결하고 이후에 근종 재발이라던지 자궁쪽에 다른문제가 생기면 그건 청구 할 수 있을까요?

[공식보험설계사 김윤희]

1. 수술비/ 진단비는 약관상 (보험기간 중 진단 확정된 질병)에 대한 이라는 문구가 있는 경우가 대부분이므로

원문에 말씀주신 것 처럼 수술비 청구시 기존 진단이력으로 인해서 수술비 면책으로 보장하지 않는 경우가 발생할 수도 있어요

다만 수술비 특약은 진단비와 다르게 단순히 질병의 진단이 아니라 (수술을 받는 것을 보험사고) 로 하고 있으므로

가입전 해당질병이 발생했다라는 사실만으로 상법 644조 를 적용할 수 없는 점과

보험기간중 진단 확정된 질병만 보장하겠다라는 의미는 (계약전발병부담보 조항) 으로 간주하겠다라는 의미인데

금감원등의 해석상 계약전 고지의무를 성실히 이행한 계약자에게 부과되는 부당한이중 견제라는 취지로 조정이나 판결을 내리고 있으므로

가입전 상황에 고지의무 케이스별로 다른점이있기는 하오나 고지의무해당 하지 않는 사항으로

진단시 단순 건강검진으로 확인하신 사항이거나 수술을 하셔야 할 상황으로 확인된 것이 아니라면

보험사에서 지급조사를 통해 부담보/ 해약등의 조정을 할 가능성이 거의 없고 /보험금을 지급 받지 못하실 가능성도 거의없어요

[공식보험설계사 김윤희]

또한 원문에 말씀주신 실손의료비의 경우 (보험사고) 란 보험기간 중 입원/통원하여 치료를 받는 경우를 보험사고로 보고 보상한다라는 의미이므로

고지의무에 해당하지 않는 2018년의 진단이력으로 보험금수령에 문제가 발생하거나 부담보/할증이 발생할 확률은 없어요

2. 굳이 결정되지 않은 사항을 미리 예측하셔서 보험금 청구를 안하시기 보다는

보험사에 보험금 청구하셔서 지급조사가 발생하여 문제가 될 경우 어떤 이유로 문제가 발생했는가? 에 대한 사항을 대처하시는 것이 더 합리적이라 생각되며

이번에 문제가 된다면 다음번 청구에서도 문제가 되지 않으리라는 법은 없고

고지의무 위반사례가 아님에도 보험사에서 단순 과거에 확인된 사항만으로 수술비 지급의 거절이 있는 경우는 케이스별로 일반적인 사항과 다른점이 있는 경우가 많고

고지의무 위반이 없고 / 말씀주신 사항을 고의 또는 중과실고 고지를 위반했거나 부실고지했다고 볼수 없는 사항으로

보험사에서 면책으로 보장하지 않을 근거가 없어 보험금 지급받으시는데 문제가 없으니

담당자와 고지사항및 진단 치료사항 토대로 다시 점검해보시고 청구해보시는 것이 필요하실듯 합니다