질병분류번호: I20.1 협심증이 아니고 상세불명의 흉통이라고 우기는 보험회사

[손해사정사 변운연.]

이 글을 읽고 있는 독자는 장롱 속에 있는 보험증권들을 모두 꺼내어서 보험계약의 내용과 보장내용을 꼼꼼히 한번 살펴보라. 혹시 허혈성심질환 진단비 특약이라는 것이 첨부되어 있는가? 첨부되어 있다면 보험기간 안에 피보험자가 협심증, 급성심근경색증 등 허혈성 심질환으로 이미 진단을 받았거나 앞으로 받으면 특약 보험가입금액 전액을 허혈성 심질환 진단비로 지급받아야 한다. 허혈성심질환이란 보험약관의 맨 뒤에 첨부되어 있는 별표 ‘허혈성심질환 분류표’에 기재된 여섯 가지 질병을 말하는데, 약관의 허혈성심질환 분류표 내용은 다음과 같다.

[별표] 허혈성 심질환 분류표

약관에 규정하는 허혈성심질환으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003.1.1시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대 상 질 병		분류번호
허혈성심질환	1. 협심증 2. 급성심근경색증 3. 속발성 급성심근경색증 4. 급성심근경색증에 의한 특정 현재 합병증 5. 기타 급성 허혈성심장질환 6. 만성 허혈성심장질환	I20 I21 I22 I23 I24 I25

② 허혈성심질환의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중 심장효소검사 등을 기초로 하여야 합니다.

허혈성심질환 진단비는 보험기간 안에 피보험자가 최초로 위 여섯 가지 질병 중 하나의 질병으로 진단받았을 때 한 번만 지급하고 해당 특약은 소멸된다. 그러나 실제로는 피보험자가 허혈성심질환으로 진단받고 나서 그 진단서를 보험회사에 제출하여도 보험회사는 이러저런 핑계를 대면서 보험금을 잘 지급해주지 않는다. 핑계의 내용을 살펴보면 정말 웃기지도 않는다.

필자의 사무실에 소송대리를 위임했던 사례 하나를 소개한다. 충남 아산에 사는 송 모씨는 52세의 가정주부다. 그녀가 가입한 보험은 D화재해상보험주식회사의 무배당컨버전스보험계약과 100세청춘보험계약 두 건이었다. 무배당컨버전스보험계약은 피보험자가 보험기간 중에 최초로 허혈성심질환으로 진단 확정되면 허혈성 심질환 진단비로 20,000,000원, 허혈성 심질환 진단비A로 20,000,000원, 질병으로 입원하면 입원 1일당 20,000원씩을 지급하는 것으로 약정되어 있었다. 100세청춘보험계약은 피보험자가 보험기간 중에 질병으로 입원치료 및 통원치료를 받은 경우 질병입원의료비로 1억 원 한도 내에서 환자가 병원에 지불한 실제 입원의료비를, 질병통원의료비로 통원 1일당 300,000원 한도 내에서 환자가 병원에 실제로 지불한 통원의료비에서 공제금액을 공제한 잔액을 지급하는 것으로 약정되어 있었다.

그녀는 2009. 12. 17. 순천향대학교 천안병원에서 이형협심증(분류기호: I 20) 진단을 받았다. 그녀의 진단은 임상적 진단이 아니고 최종진단이었다. 약관의 별표 허혈성심질환 분류표에서 정한 협심증(분류번호: I 20) 진단을 받은 것이다. 따라서 D화재는 무배당컨버전스보험계약에서 허혈성 심질환 진단비로 20,000,000원, 허혈성 심질환 진단비A로 20,000,000원, 질병입원일당을, 100세청춘보험계약에서 질병입원 의료비와 질병통원 의료비를 지급할 책임이 있었다.

협심증 진단을 내린 순천향대학교 천안병원은 특별약관의 제2조 제2항에서 정하는 의료법상 국내의 병원이 명백하고, 진단을 내린 의사 신 모 씨도 약관의 제2조 제2항에서 정하는 ‘의사 자격증을 가진 자’가 명백하며, 진단은 그녀의 병력과 함께 심전도 검사, 관상동맥조영술, 연축유발검사를 기초로 한 것이므로, 약관의 어느 규정으로 보나 그녀의 보험금 청구는 정당하였다. 그리고 그녀는 약관의 제5조(보험금 등 청구시 구비서류) 제2호에서 정하는 병원에서 발행한 허혈성심질환 진단서를 D화재에게 이미 제출하였으므로 보험금을 청구하는 사람으로서 보험사고 발생 사실에 대한 입증책임도 다한 것이었다. 그럼에도 불구하고 보험회사는 허혈성심질환 진단비 지급을 거절하였다.

거절 사유는 D화재가 보험회사 자문의사에게 그녀의 검사결과지와 진료기록사본을 보여주고 의료자문을 구했는데, 그 결과는 이형협심증을 입증할 수 있는 근거는 없으며 다른 구체적인 증거가 보완되지 않는다면 협심증으로 인정할 수 없다는 것이었다. 필자는 너무도 황당하였다. 그렇다면 그녀를 직접 진찰하고 검사하고 치료하였던 의사가 그녀에게 허위진단서라도 교부했단 말인가. 환자를 직접 치료한 의사가 교부해준 진단서는 믿지 못하겠다면서 환자를 직접 보지도 않은 자문의사가 작성해준 의료자문서의 내용을 우리에게 믿으란 말인가. 보험회사가 진단서를 믿지 못하겠다며 이렇게 횡포를 부린다면 의학 전문 지식이 없는 일반 보험계약자들은 협심증 진단 사실을 무슨 서류로 입증하란 말인가. 협심증이 아닌 질병을 협심증이라고 진단하였다면, 해당 의사를 찾아가 따지든지 하여 허위진단서 교부죄로 형사 고소하면 될 일이지, 의학 지식이 전혀 없는 애꿎은 보험계약자만 못살게 구는지 보험회사의 행위를 보면서 너무도 가슴이 아팠다.

더 웃기는 것은 보험회사가 자문의사에게 받은 것이라며 그녀에게 내민 ‘심사회신서’에는 병원의 직인도 날인되어 있지 않고, 의사의 성명과 면허번호도 알아볼 수 없도록 검정색 잉크로 지워져 있다는 사실이다. D화재는 그 심사회신서를 증거로 붙여 대전지방법원 천안지원에 채무부존재확인 청구의 소를 제기한 것이었다.

그녀와 상담을 마치고 난 필자와 변호사는 D화재의 횡포에 아연실색하였고, 우리는 그녀에게 변호사를 선임하여 적극적으로 방어하라고 말해주었다. 그녀는 우리 사무실에 소송대리를 위임하였다. 우리는 본소가 제기된 대전지방법원 천안지원에 답변서를 제출하면서 반소장도 같이 접수하였다.

법정에서도 D화재는 계속하여 그녀의 진단서를 믿지 못하겠다고 주장하여 우리는 재판부에 신체감정신청 및 진료기록감정신청을 하였고, 재판부는 우리의 신청을 받아들여 단국대학교 의과대학 부속병원에 감정을 의뢰하였다. 감정 결과는 뻔하였다. 순천향대학교 천안병원이 그녀에게 실시한 검사결과 및 협심증 진단을 내린 의학적인 근거에 대하여 “피감정인의 진료기록을 감정한 결과 약관에서 정한 진단방법을 잘 따라 했으므로 이형협심증 진단을 내린 의학적인 근거는 충분하다고 사료됩니다. 피감정인에게 처방한 약들은 몰시톤정4mg, 리피토10mg, 이소켓스프레이 300dose/15ml/제, 명문니트로글리세린0.6MG설하정 등이 처방된 것으로 기록되어 있으며, 몰시톤정4mg, 이소켓스프레이 300dose/15ml/제, 명문니트로글리세린0.6MG설하정은 협심증을 치료하는 약입니다.”라고 답변하고 있었다.

그녀가 진단받은 이형협심증(I20.1)이 보험약관의 [별표6] 허혈성심질환 분류표에 기재된 대상 질병 1인 협심증에 속하는 질병인지에 관한 질문에서는 “한국표준질병사인분류에 따른 I20이라는 진단명에는 I20.0 불안정성 협심증, I20.1 연축의 기재가 있는 협심증, I20.8 기타 형태의 협심증, I20.9 상세불명의 협심증 등 네 가지로 구성되는데, 만일 보험약관의 I20이라는 것이 I20에 속하는 모든 진단명 즉, I20.0, I20.1, I20.8, I20.9를 모두 포함한다고 해석된다면 I20.1도 I20에 포함되는 질환으로 볼 수 있겠습니다.”라고 답변을 하고 있었다.

D화재는 더 이상 할 말이 없어졌다. 감정결과회신서가 법원에 도착되고 나서 며칠 후 D화재로부터 전화가 걸려왔다. 우리가 반소장에서 청구한 허혈성심질환 진단비 40,000,000원을 즉시 전액 통장으로 입금해줄 테니까 자기네가 제기한 본소를 취하하는 것에 대해 동의 좀 해주고, 우리가 제기한 반소도 같이 취하해주면 안 되겠냐는 부탁이었다. 당연히 보험회사가 지급해야 할 보험금을 지급하지 아니하여 불필요한 소송을 하게 만들어놓고, 이제 와서는 보험금을 전액 줄 테니까 소를 취하해 달라니 적반하장도 유분수지, 정말 보험회사의 행위가 밉도록 얄미웠다.

D화재가 우리에게 소를 취하해 달라는 이유는 불 보듯이 뻔하였다. 향후 이 사건 소송과 같이 피보험자가 협심증 진단을 받은 사안에서 D화재가 또 허혈성심질환 진단비를 지급하지 않을 경우 다른 보험계약자들이 우리의 승소 판결문을 인용할까봐 두려운 것이었다. 생각 같아서는 D화재의 행위가 괘씸하여 소를 취하하지 않고 기어이 선고를 받아내어 소송비용까지도 다 받아내고 싶었다. 하지만 그녀는 오랜 병원 생활 때문에 한 푼의 돈도 아쉬운 상황이었다. 하루라도 빨리 소를 취하해주고 4천만 원을 손에 쥐고 싶다고 말했다. 그녀의 간절한 말 한마디가 우리의 용기를 허물어뜨렸다. 우리는 어쩔 수 없이 소를 취하해주고 우리가 청구한 보험금 전액을 통장으로 지급받았다.

보험계약이란 계약당사자의 일방인 보험계약자가 상대방인 보험회사가 일방적으로 작성한 보험약관의 내용을 계약의 내용으로 하는데 동의하는 의사표시로서 청약을 한 후 보험회사가 승낙함으로써 성립하는 부합계약이다. 따라서 보험계약과 관련한 모든 사항은 보험약관 규정을 따라야 한다. 보험금 청구권자가 보험회사에게 보험금을 청구함에 있어 지는 보험사고 발생 사실의 입증책임은 보험약관에서 정한 범위 내로 한정되어야 한다.

허혈성심질환 진단비 특별약관 제5조는 보험금을 청구할 때 구비서류로서 ① 보험금청구서, ② 해당병원 또는 의원에서 발행하는 허혈성심질환 진단서, ③ 회사가 요구하는 그 밖의 서류라고 규정하고 있다. 그렇다면 보험금을 청구하는 자는 허혈성심질환 진단사실을 입증하는 서류로서 진단서만 보험회사에 제출하였다면, 보험금 청구권자로서 보험사고 발생사실을 다 입증했다고 보아야 한다. 진단서를 제출하였음에도 불구하고 보험회사들이 보험사고 발생사실(‘협심증’ 진단 사실)을 부인하고, 보험계약자들을 괴롭히는 것은 계약의 내용인 약관규정을 스스로 무시하는 처사이다. 진단서를 믿지 못하겠다면 의학지식이 없는 보험계약자는 그 이상 어떻게 진단 사실을 입증하란 말인지 보험회사들에게 되묻고 싶다. 보험회사가 보험계약자에게 진단서 이상의 의학적인 입증을 요구하는 것은 부합계약인 보험계약에서 당사자 모두가 반드시 지켜야 할 최대선의의 원칙에도 반하는 것이고 보험회사의 횡포라고 볼 수밖에 없다.

필자는 이쯤에서 보험회사의 보험금 지급부서에서 근무하는 임원과 직원들에게 부탁의 말을 한 마디 하고 싶다. 그다지 어려운 부탁이 아니다. 보험금 지급 업무를 볼 때에는 단 한번이라도 좋으니 보험계약자의 신분으로 돌아가 역지사지해보라는 것이다. 그대들이 늙어죽을 때까지 보험회사의 임직원으로 근무할 것 같은가.

절대로 그렇지 않다. 필자도 보험회사에서 정년퇴직을 할 때까지 근무할 줄 알았다. 하지만 14년을 근무하고 차장으로 승진한 뒤 1년도 안 되어 보험회사를 그만 두어야 했다. 보험회사에서 근무할 때에는 보험회사를 도둑놈이라고 말하며 욕하는 사람들을 전혀 이해하지 못 했다. 그도 그럴 것이 필자는 외야의 영업일선에서 영업소장과 영업과장을 주로 역임하였기 때문에 영업만 잘 알았지, 보험금 지급부서에서 무슨 일이 일어나고 있는지 당시 나로서는 도저히 알 길이 없었다.

평소 여유 있을 때 소액의 보험료를 납입하다가 우연한 사고를 당하거나 질병의 진단을 받으면 고액의 보험금을 지급해주는데 왜 보험회사가 도둑놈 소리를 들어야 하는지 도무지 이해가 되지 않았다. 그러나 보험회사를 그만 두고 밖에 나와서 보험계약자 신분으로 돌아가 보험회사의 보험금 지급 행태를 보고 있노라니까 정말 가관이었다.

병원에서 교부받은 암 진단서를 제출하여도 보험회사들은 진단받은 것은 암이 아니라 상피내암이라고 우긴다. 교통사고를 당한 후 중환자실에서 장기간 입원치료를 받다가 사망하였다면 재해사망인데도 보험회사는 질병사망이라고 박박 우겨댄다. 질병으로 40일간 입원하여 입원비 일당을 청구하면 이번에는 그 질병의 적정 입원일수는 15일 정도라며 나머지 25일치는 지급하지 못하겠다고 으름장을 놓는다. 재해로 인하여 경추나 요추의 추간판탈출증(디스크) 진단을 받고 수술을 한 후 후유장해가 남아 재해장해급여금을 청구하면 모든 보험회사들이 이구동성으로 내뱉는 말이 있다. 기왕증이나 퇴행성 병변 기여도가 50%이어서 보험금의 50%밖에 지급할 수 없으며, 기왕증 기여도가 80%이기 때문에 이는 경미한 외부요인에 의한 것이기 때문에 재해가 아니어서 재해장해급여금을 지급할 수 없다는 것이다. 정말 이유도 가지가지이다. 보험회사의 보상팀 직원들에게 묻고 싶다. 자신이나 가족들이 암 진단을 받거나 교통사고로 사망 또는 추간판 탈출증 진단을 받아도 같은 이유를 대며 보험금을 지급하지 않을 것인지.

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[쏘랭이]

좋은 글 감사합니다