스크랩 배설장애 관련 행동치료교육 프로그램

[임미정]

정서장애아 행동치료교육 프로그램

연구자 : 이상복(대구대학교)

정대영 (국립특수교육원)

7. 배설장애 관련 행동치료교육 프로그램

7.1. 배설장애의 개요 및 진단적 특성

7.1.1. 누분증의 개요 및 진다.

일반적인 배설 관련 정상발달의 경우, 유아들은 먼저 밤에 대변을 가리게 되고, 그 다음 낮에 대변을 가리게 되고, 이후 낮에 오줌을 가린 후 끝으로 밤에 오줌을 가리는 순서로 배설에 관한 통제가 이루어진다. 그런데 4세가 지나서도 밤낮 가리지 않고 누분증과 유뇨증 문제를 지니고 있을 때 한마디로 배설장애가 된다.

대개 5세 유아의 약 1% 수준에서 유분증이 발견되고 대개의 경우와 마찬가지로 남아가 여아보다 흔하다. 부적절하고 일관성 없는 대소변 가리기 훈련과 심리 사회적 스트레스, 예를 들면 입학, 동생의 출생 등이 그 요인이 될 수 있다. 유분증은 두 가지로 구분된다. ‘일차성’ 누분증읜 대변 가리기 아예 되지 않았던 경우이며, ‘이차성’ 누분증은 일정 기간 대별을 가린 후에 발생하는 경우이다. 유분증은 몇 년 동안 간헐적으로 악화되면서 지속될 수 있으나 만성화되는 경우는 거의 없는 것으로 밝혀지고 있다.

행동적 특성을 보면 누분증이 있는 아동은 수줍음이 많고 난처한 일이 일어 날 수 있는 상황(예: 친척집에 가서 자기)을 피하려고 한다. 장애의 정도는 아동의 자존심, 또래들의 놀림, 돌보는 사람들의 분노, 처벌 그리고 거부에 의해 영향받는다. 대변 묻힘은 고의적인 것이거나 불수의적으로 흘러나온 대변을 깨끗이 하거나 숨기려는 아동의 시도로 인한 우연한 것일 수도 있다.

실금이 분명히 고의적인 경우는 반항성 장애나 품행장애의 특징이 나타나기도 한다. 유분증이 있는 소아는 흔히 또한 유뇨증을 경험하기도 한다. 일차성 누분증이 주로 발달 지연에 의한 것이거나 생리적일 수 있다면, 일차성 누분증은 주로 심리적 요인에 의한다고 본다.

특별히 누분증은 과잉행동아동에게 보편적인 것으로 보고되고 있다. 대부분 학령기 아동의 누분증은 저녁 혹은 늦은 오후 아동이 학교에서 돌아온 후에 발생한다. 대부분의 누분증 아동들이 습관적 변비 현상을 보이고, 장시간의 대변보유 혹은 변비는 창자를 팽창시키고 배설물 감여, 항문괄약근 이완을 초래한다.

이런 경우, 창자가 오랜 기간동안 팽창되어 아동은 충만감에 적응하는 것인지는 확실하지 않으나,대장 전체와 직장으로부터의 배변 신호에 민감하지 않게 되는 일이 있다.

많은 누분증 아동들이 유아기에 시작된 변비를 가지고 있다. 영아들은 배변을 위한 화장실 사용을 두려워하거나 혹은 매우 꺼리는 일도 있다. 따라서 화장실에 갈 것을 강요받으면 울고, 칭얼거리고, 짜증을 부릴 수도 있다. 그리고 배변을 위해서는 기저귀를 사용할 것을 고집할 수도 있다.

DSM-IV(1994)에 나타난 누분증의 진단 기준은 다음과 같다.

1. 적절치 않은 곳(예: 옷 또는 마루)에 불수의적이든 의도적이든 반복적으로 대변을 본다.

2. 이러한 사건이 적어도 3개월 동안 최소한 매달 1회 발생한다.

3. 소아의 생활 연령이 최소한 4세이다(또는 그와 동일한 발달 수준이다.)

4. 행동이 전적으로 물질(예: 하제)이나 일반적인 의학적 상태(변비를 일으키는 기전을 제외한)의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니어야 한다.

7.1.2. 유뇨증의 개요 및 진단

정상 배뇨 조절 능력의 발달은 배변에서와 마찬가지로 점진적으로 이루어지고 신경 근육 및 인지 발달, 사회?정서적 요소, 배뇨 훈련 그리고 극히 일부의 경우 유전적 요소에 의한 영향이 논의 되고 있다.

일차성 야뇨증의 경우, 지속적으로 문제가 되면 우선 가족 관계가 원만치못하게 되어 자신감이 결여되거나 친구관계에 거리가 생긴다.

유뇨증의 발생 빈도는 5세 기준 남아의 7%로 여야의 3% 수준보다 월등히 높다 10세경까지는 남아의 3% 여아의 2% 수준으로 낮아지고, 18세 경우에는 남자 1% 수준에 머문다. 유뇨증의 유형은 주간형, 야간형, 그리고 주?야간형으로 분리될 수 있다.

유뇨증 수반 장애 정도는 아동의 사회 활동이 제한(예 : 야영에 부적격함)이나, 아동의 자존심에 미치는 영향, 친구들에 의한 사회적 배척정도, 돌보는 사람들의 분노, 처벌, 거부에 의해 영향받는다. 유뇨증이 있는 대부분 아동이 동반되는 정신장애가 없으나, 정신 장애나 발달장애가 함께 나타나는 비율은 일반 입단에서보다 높다. 누분증과 더불어 수면 중 보행 장애가 나타나기도 한다. 비뇨기계 감염을 적절히 치료한 후에도 흔히 유뇨증은 지속된다. 많은 유발 요인이 시사되고 있는데, 지연된 또는 느슨한 대소변가리기 훈련, 심리사회적 스트레스, 요 농축 능력의 장애, 자발적 배뇨를 할 수 없을 정도의 낮은 방광 문제 등이 거론되고 있다.

과잉행동장애아의 1/3에서 1/2 정도가 오랫동안 방광 통제에 지속적인 문제를 가지는 것으로 알려져 있다. 침상유뇨증은 과잉행동장애아에게 특히 일반적이다. 어느 정도 나이든 아동들에게 낮 동안의 유뇨증은 드물게 찾아볼 수 있다. 그러나 침상유뇨증이 있는 아동의 약 1/3이 낮 동안에도 역시 방광 통제에 문제를 일으킨다.

종종 유뇨증에 대해 신체적 원인과 치료를 모색할 수 있으나 극히 소수의 아동들만 비뇨기감염과 같은 명백한 의학적 문제를 가진다

그러나 많은 유뇨증 아동들이 비교적 방광 용량이 작고 유뇨증 문제가 없는 아동들보다 훨씬 자주 소변을 보아야 한다.

이상의 문제점들에 대하여 DSM-Ⅳ에 의하면 다음 4가지 조건에 해당될 때 유뇨증으로 진단 된다.

1. 침구나 옷에 반복적으로 소변을 본다(불수의적이든 고의적이든).

2. 이 행동이 적어도 연속 3개월 동안 주 2회의 빈도로 일어나고, 사회적?학업적(직업적) 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 장애를 일으킨다는 점에서 임상적 으로 중요하다.

3. 생활 행동이 전적으로 물질(예:하제)이나 일반적인 의학적 상태(예: 당뇨병, 척수, 이분증, 경련 질환)의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니어야 한다.

《배설장애 프로그램 실행》

프로그램 실행 1. 주간 스트레스형 유뇨증 행동치료

1) 표적행동

7세난 아동이 주간에 오줌을 싼다.

2) 프로그램 목표 및 계획?준비

?목표 ;

주간에 오줌을 싸지 않도록 자극을 준다.

? 계획 및 준비 ;

(1) 오줌을 싸는 전?후 상황을 약 2주간 기초 조사한다.

(2) 화장실에 가는 일로 놀이를 방해받고 싶지 않아서 오줌을 싼 경우 인가를 확인한다.

3) 적용할 특정 방법

긍정적 과잉교정 및 보상 기법

4) 적용 절차

(1) 아동이 낮 동안 오줌을 싸지 않으면 밤에 보상 프로그램을 실시한다.

(2) 낮에 오줌을 싸는 경우는 교사는 가능한 한 싸는 바로 직후 아동의 오줌싼 사실을 아동에게 확인시킨다.

(3) 아동은 팬티를 벗고 화장실로 걸어간다.

(4) 화장실에서 소변보는 동작을 계속한다.

(5) 다시 본래의 자리(교실, 운동장 등)로 되돌아간다.

(6) 주간 유뇨증 현상이 있을 때마다 똑같은 절차를 행동 교정시까지 시행한다

5) 확장 응용

주간 누분증 훈련에도 같은 절차를 적용할 수 있다.

6) 수행 평가

(1) 아동의 주간 유뇨증 문제행동 빈도가 줄어들고 있는가?

(2) 의식적으로 아동 스스로 노력하는 어떤 흔적이 보였는가?

(3) 언어적으로 바람직한 배변 활동을 표현했는가?

프로그램 실행 2. 방광 조절 기증 부조화에 따른 자간 유뇨증에 행동 치료

1) 표적행동

아동이 화장실에 도착하기 전에 이미 옷에 배뇨하게 된다.

2) 프로그램 목표 및 계획?준비

?목표 ;

아동의 방광조절 기능 증진을 위해 행동 가극을 준다.

? 계획 및 준비 ;

(1) 주간에 소량의 소변을 자주 보는가를 확인한다.

(2) 언제나 급히 화장실에 뛰어가지만 너무 늦게 되는지의 여부를 확인한다.

3) 적용할 특정 방법

소변 유지 게임을 통한 방광 조절행동 치료기법

4) 적용 절차

(1) 3일간 아동의 소변보는 시간을 기록하고 소변양을 측정컵을 사용 하여 기록한다.

(2) 측정컵은 책가방, 책상속, 화장실 등 곳곳에 배치해두고 컵에 소변 본 것을 기록 후 변기에 버린다.

(3) 3일 중 가장 많은 양의 기록을 찾아낸다.

(4) 4일째는 소변보는 양을 지금까지 중 가장 많은 양에 맞추도록 한다.

(5) 소변보려는 자극을 느끼는 매시간 마다 최대한 요래 소변을 방광에 그대로 유지도록 한다.

(6) 양이 많아진 소변을 본 후 즉시 강화한다.

(7) 매번 소변을 볼 때마다 소변을 순간 멈추었다 다시 소변보기를 연습한 매번 강화한다.

(8) 소변양이 280g～390g으로 안정되게 유지할 때까지 프로그램을 지속 한다.

5) 확장 응용

이동이 낮 동안 많은 음료수를 섭취하므로서 방광 근육을 강화시킬 수 있도록 한다.

6) 수행 평가

(1) 아동의 소변양이 280g～390g(10～14온스)까지 일관되게 유지되었 는가?

(2) 아동이 방광 조절 훈련에 스스로 참여하는 어떤 표식을 보였는가?

(3) 아동이 언어로 배뇨 관련 자기 만족감을 표시한 적이 있는가?

프로그램 실행 3. 야간형 유뇨증의 다면적 치료교육

1) 표적행동

아동이 아침에 일어났을 때 이불이 흔히 젖어있다.

2) 프로그램 목표 및 계획?준비

?목표 ;

아침에 침상이 말라있도록 훈련 자극을 준다.

? 계획 및 준비 ;

(1) 아동이 자아 상실감에 빠지지 않도록, 조롱하거나 심한 처벌은 삼가간다.

(2) 교사나 부모는 아동에게 야간 유뇨증이 나쁜 아이임을 나타내는 것이 아님을 먼저 이야기해 주어 긴장을 풀게 한다.

3) 적용할 특정 방법

다면적 마른 침상 훈련 기법

4) 적용 절차

(1) 소변 욕구를 위해 낮 동안 음료수 섭취량을 늘인다.

(2) 방광 신호에 대한 민감성 향상을 위한 소변 저장 훈련을 한다.

(3) 훈련 첫날밤은 아동이 여려 번 깨도록 유도한다.

(4) 수분 감지 패드에 종소리가 나면 매번 깨도록 한다.

(5) 소변 종소리와 함께 화장실에 갔다오고 매번 부모는 보상한다.

(6) 프로그램은 아동의 침상이 6개월 이상 말라 있을 때 끝낸다.

5) 확장 응용

아동이 침대로 가기 최소 4시간 이전까지만 무엇이든 마시게 하여 야간 소변을 줄인다.

6) 수행 평가

(1) 아동의 침상 유뇨증 빈도가 줄어들었는가?

(2) 아동의 자기 만족감에 대한 어떤 표시를 했는가?

(3) 아동이 자기 자신을 드러내는 어떤 언어적 표현을 했는가?

프로그램 실행 4. 화장실 두려움이 있는 유분증 아동의 행동치료교육

1) 표적행동

아동이 화장실에 가기 싫어서 배변 문제를 야기한다.

2) 프로그램 목표 및 계획?준비

?목표 ;

쉽게 화장실에 갈 수 있도록 강화한다.

? 계획 및 준비 ;

(1) 프로그램 시작 전 누분증 문제를 아동 자신만이 가진 문제가 아님을 아동에게 설명해 준다.

(2) 신체적 조건에 기인하는 것인지의 여부를 확인한다.

3) 적용할 특정 방법

내장 근육 훈련 프로그램 기법

4) 적용 절차

(1) 아동에게 내장 기능을 이해시키기 위해 가로관(큰원 안에 작은원) 을 그린 그림으로 관의 바깥벽을 관의 안쪽 부분을 따라 배설물을 이동 시키는 근육임을 설명한다.

(2) 관이 막히면 배설물의 이동에 문제가 생겨 내장벽의 근육이 약해 짐을 설명한다.

(3) 약해진 근육의 재생을 위해 프로그램이 시작됨을 알린다.

(4) 근육이 강해지면 화장실에 쉽게 갈 수 있고 배변 통제도 자유롭게 된다는 점을 알린다.

단계 2. 창자를 비우게 한다.

(1) 배설물이 축적된 내장 기관을 비우게 할 완화제 혹은 관장 등을 시행한다.

(2) 약 2주간 좌약 등을 이용하여 반복 실시한다.

(3) 아동에게 창자가 완전히 비어 있는 느낌을 확인한다.

(4) 아동의 표현에 문제가 있다면 엑스레이 투시경으로 확인해 볼 수도 있다.

단계 3. 화장실 사용 훈련

(1) 식사 후 약 30분 경과시 매일 일정한 시간에 화장실 사용시간을 선정한다.

(2) 정해진 시간에 배변이 실제 이루어지는지의 여부를 확인한다.

(3) 성공적인 배변이 이루어진 후에는 즉각 아동이 선호하는 강화인자를 제공한다.

(4) 아동이 실제 배변없이 수세식변소의 물을 내림으로써 상황을 회피 하지 않도록 확인한다.

(5) 약 48시간 가량 계속 배변을 하지 않는 경우는 좌약을 삽입하여 배변을 쉽게 하도록 하여, 절대 과거의 충격적인 변비 상황이 재연 되지 않도록 한다.

(6) 팝콘, 혹은 섬유질 음식 양을 늘려서 배변 조절을 한다

(7) 어느 정도 아동의 화장실 두려움이 사라지고 정규 배변이 가능하면 프로그램은 점진적으로 소거된다.

5) 확장 응용

평소 간식으로 제공하는 음식을 고섬유질로 하여 아동 스스로 화장실 사용에 문제가 없도록 유도한다.

6) 수행 평가

(1) 아동이 배변 훈련에 스스로 참여하여 문제가 완화되었는가?

(2) 화장실가는 일이 아동에게 당연한 일로 되어 있는가?

(3) 아동이 어떤 언어적 표현으로 배변 훈련에 대한 긍정적 영향을 말한 적이 있는가?

프로그램 실행 5. 화장실 사용 관련 행동지도

1) 표적행동

화장실 사용법을 익히지 못하여, 마루바닥에 배변을 한다.

2) 프로그램 목표 및 계획?준비

?목표 ;

화장실의 변기를 이용하여 배변을 한다.

? 계획 및 준비 ;

(1) 여러 가지 화장실 표시카드를 준비한다.

(2) 여러 가지 변기 그림 카드를 준비한다.

(3) 남?여에 따른 배뇨그림을 준비한다.

(4) 카드를 통하여 화장실 변기에 대한 사전 이해와 친밀감을 조성 한다.

3) 적용할 특정 방법

그림 예시와 현장 강화기법

4) 적용 절차

(1) 교사는 아동과 마주 앉는다.

(2) 화장실 표시 그림을 한 장씩 보여준 후, 카드를 다음과 같이 이용 한다.

① 이런 표시를 본적이 있니라고 물어본다.

② 교사는 아동의 표정이나 언어로 아동의 지식 정도를 파악한다.

③ 똑같은 두 개씩의 화장실 표시 그림을 섞어놓고, 교사와 아동이 함께 같은 것끼리 짝짓기 놀이를 시작하여 아동이 익숙해지면 끝낸다.

④ 그림짝짓기 놀이 후, 아동이 좋아하는 음식물로 강화해준다.

⑤ 음식물 강화가 끝나면, 교사는 우리교실(방, 집, 건물)근처 어디에 짝짓기했던 표시가 실제 있는지를 확인해 보자고 제안한다.

⑥ 아동이 심한 거부반응이 없으면 아동이 화장실 표시를 들게 하여

함께 화장실 쪽으로 가서 표시를 확인한다.

⑦ 확인 후에는 반드시 사회적 강화를 해 준다.

⑧ 다시 교실로 돌아와 변기 그림카드들을 가지고 위①에서 ⑦까지의

절차에 따라 훈련한다.

⑨ 교사는 아동에게 각자 자기 성별에 맞는 변기 사용 놀이를 해보 자고 제안하여, 단지 옷을 내리고 앉았다 나오는 행동을 교사와 아동이 동시에 몇 번 되풀이한다.

⑩ 아동이 한 번 옷을 내리고 앉았다 나오는 순간마다 교사는 아동을 한 번씩 칭찬하여 안아주는 강화를 제공한다.

⑪ 아동이 변기에 앉았다 나오는 일을 쉽게 행할 수 있을 때 훈련 프로그램을 끝낸다.