Re: 희귀암 형질모세포성림프종 진단을 받았습니다.(스텔라님, 같은병종을 알고계신 환우님들, 그리고 많은 환우님들 조언부탁드립니다.)

[steller]

https://cafe.daum.net/lovenhl/dHuE/560

21년도에 카페에 올린 자료입니다. 다만 해외에서는 이 아형이 동양과 달리 HIV 보균자의 비율이 높은 편이라, 예후나 치료 전략을 그대로 일반화해 적용하기에는 한계가 있다고 생각합니다. 또한 워낙 희귀한 아형이다 보니 대규모 무작위 임상 연구가 거의 없고 대부분 후향적 연구에 기반하고 있어, 결과를 100% 그대로 받아들이기에는 분명한 제한점도 있습니다.

이 아형에서는 전통적으로 CHOP보다 강도가 높은 EPOCH 등의 항암을 선호해 왔지만, 여러 임상 결과를 보면 항상 더 강한 항암이 생존율이나 PFS를 향상시키는 것은 아니었습니다. 다만 3–4기이거나 진단 시 LDH가 높고 전신 상태가 좋지 않은 경우에는 CHOP보다 강한 항암을 고려하는 것이 일반적으로 권장됩니다.

건강하게님은 PET-CT상 1–2기 제한병기로 보여 기존에 보고된 ‘전체 PBL’ 자료들과는 상황이 조금 다를 수 있습니다. 그래서 최근 발표된 아래 논문을 간단히 정리해 드립니다. 현 시점에서 비교적 참고할 만한 임상 결과라고 생각합니다.

■ 논문(임상) 핵심 요약

• 1–2기 PBL은 전체 PBL의 일반적인 이미지보다 예후가 더 좋을 수 있음

• 적절한 치료를 받을 경우 3년 OS 약 80% 수준 보고

• LDH 상승은 재발 위험과 관련될 수 있으므로 진단 당시 수치와 의미를 의료진과 꼭 확인 필요

• 치료 선택은 센터와 환자 상태에 따라 달라지며, 이 연구만으로 Hyper-CVAD 같은 고강도 레짐이나 자가이식을 반드시 해야 한다는 근거는 부족함

교수님께서 항암 후 자가이식을 고려하신 것은, 이 아형이 전통적으로 공격적인 질환으로 간주되어 과거에는 1차 관해 후 이식을 많이 시행해 왔기 때문일 가능성이 있어 보입니다. 다만 올려주신 조직검사 결과만 놓고 보면 예후에 특별히 불리하다고 볼 만한 사항은 안 보입니다. 일부 논문에서는 EBV 양성이 예후가 더 좋다고 언급되기도 하지만, HIV 음성 환자에서는 EBV가 발현되지 않는 경우도 많아 주요 예후 인자로 보기는 어렵고, Ki-67 역시 평균적인 수준입니다. 

또한 현재는 PBL로 강하게 의심되는 상황이지만 DLBCL과의 감별 진단 단계이기도 하므로, 가능하다면 다른 메이저 병원에서 슬라이드 기반 재판독을 받아보는 것도 한 번쯤 고려해 보시면 좋겠습니다. CD20 발현이 매우 약하긴 하지만 리툭시맙 사용이 반드시 불리하다고 보기는 어려우니 이 부분도 교수님과 상의해 보시고요. 

다만 멍울이 빠르게 커지거나 LDH 수치가 상승 중이라면 지체하지 마시고 항암 치료에 들어가십시오. DLBCL이라 하더라도 CHOP 또는 EPOCH을 사용하게 되며, 리툭시맙을 추가한다면 결국 치료의 큰 틀은 동일합니다. 이후 치료 경과를 보면서 아형을 재확인하는 과정이 자가이식 필요 여부를 판단하는 데 도움이 될 수도 있습니다. 참고로 DLBCL의 경우 제한병기에서는 1차 치료 후 이식을 시행하지 않습니다. 

아래 논문 내용만 보면 건강하게님의 상황에서는 EPOCH-R 치료 후 방사선 다지기가 적극 추천되지 않을까 생각합니다. 다만 과거 PBL 치료 경험에서는 항암 후 자가이식을 진행하는 경우도 적지 않았던 만큼, 최종 치료 방향은 주치의 교수님께서 전체 임상 상황을 종합해 결정하시는 것이 가장 중요하다고 생각합니다. 삼성병원에서 입원 항암 예정이라면 통원 항암이 가능한 CHOP은 아닐 겁니다. 최소 EPOCH을 하실 거라 생각합니다. 

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ajh.26784

제한된 병기(1–2기) 형질모세포림프종(PBL) 연구 요약 번역

1) 이 연구가 말하는 핵심 한 줄 : PBL은 전체적으로 공격적인 림프종이지만, “병기 I–II(제한된 병기)”에서는 치료를 제대로 받을 수 있다면 3년 생존율이 약 80%로 비교적 좋은 편이라는 점을 보여준 연구임. 

2) 연구 목적

기존 PBL 연구들은 대부분 진행병기(3–4기) 환자가 섞여 있었고, “제한된 병기(I–II)”만 따로 분석한 자료가 적었다. 그래서 실제로는 1–2기 환자도 “전체 PBL이 예후가 나쁘다”는 이유로 과도하게 강한 치료(예: 자가이식 공고요법)를 받는 경우가 있었다.

이 연구는 1–2기 PBL만 모아서

• 어떤 환자들이었는지(특성)
  
• 어떤 치료를 받았는지(패턴)
  
• 결과가 어땠는지(생존/재발)
  를 정리해 치료 선택에 도움을 주려는 목적이다.
  

3) 대상(환자) 특징: “1–2기라도 결절외 병변이 많다”

• 총 80명, 미국 13개 대학병원 자료
• 진단 시기: 1990–2018
• 중앙 나이 58세(21–91세)
• 남성이 많음(남:여 ≈ 4.7:1)
• HIV 양성 20.5%(16/78)
• LDH 상승 23.6%(17/72)
• 병기: I/IE가 70%(56/80)로 대부분
• 결절외 침범 82.5%(66/80)
• EBV 양성(종양조직) 72.6%(53/73)

4) 치료: 무엇을 가장 많이 했나?

80명 중 항암치료를 1차로 받은 사람은 65명(81.3%).

그 65명에서:

• EPOCH 기반 33명(50.8%)
• CHOP 기반 14명(21.5%)
• Hyper-CVAD(더 강한 레짐) 11명(16.9%)
• 항암 후 방사선치료로 공고(consolidation RT) 한 사람: 29명(36.3%)
• 자가조혈모세포이식(자가이식) 공고요법: 8명(12.3% 항암 받은 65명 중 / 전체 80명 중 10%)
• 1차 치료에 보르테조밉 포함: 14명(21.5%)
• 리툭시맙 포함: 15명(23.1%)
  (단, CD20 발현 데이터가 모두 있지는 않았음)

항암을 못 받거나 안 받은 15명은 RT 단독, 수술 단독, 치료 없음, ART 단독 등의 다양한 경우가 있었다.

5) 가장 중요한 결과: 3년 생존/무진행 생존

추적관찰 중앙값 34개월에서:

전체(80명) 3년 결과

• 3년 무진행생존(PFS): 72% 
• 3년 전체생존(OS): 79% 

환우 입장에서: “1–2기라면, 평균적으로 3년 시점에 10명 중 약 8명이 생존해 있었다”는 의미.

6) 어떤 치료가 더 좋아 보였나? (단, ‘후향연구’라 확정 결론은 아님)

(1) 항암 + 공고 방사선치료(chemo + RT)가 더 좋아 보임(‘경향’)

• 항암 + RT(29명): 3년 OS 96%, 3년 PFS 85%
• 항암만(36명): 3년 OS 71%, 3년 PFS 65%

다만, 통계적으로 “확실히 RT가 더 좋다”라고 말할 정도로 유의미(p<0.05)하진 않았다.

즉 좋아 보이긴 했는데, 환자 수가 적고 치료 선택 이유(병변 크기/위치 등)가 달라서 단정하긴 어렵다는 뜻.

(2) EPOCH가 CHOP보다 PFS가 더 좋았음(이건 통계적으로 유의)

• 다변량 분석에서(다른 요소들을 어느 정도 보정했을 때)
• 반대로 LDH가 상승(≥ULN)이면 재발/진행 위험이 증가

OS(전체생존)에서는 EPOCH가 “더 좋아 보이는 경향”은 있었지만,

• OS 분석에서는 통계적으로 확실하다고 하긴 어려웠다.
  

정리: 재발/진행을 막는 면(PFS)에서는 EPOCH가 CHOP보다 유리할 수 있다는 신호가 있다.

(3) “더 강한” Hyper-CVAD나 자가이식은 이득이 뚜렷하지 않았다

• Hyper-CVAD(11명): PFS/OS가 다른 레짐보다 좋아 보이지 않음
• 자가이식 공고요법(8명): 오히려 3년 OS가 63%로 보이지만,
  표본이 너무 작고 대상 선택 편향이 커서 결론으로 쓰기 어렵다.
  

7) 병기 I vs II, HIV 양성 vs 음성은?

• 병기 I/IE vs II/IIE 사이에 3년 PFS/OS 차이가 크지 않았고,
• HIV 양성 vs 음성에서도 PFS/OS 차이가 뚜렷하지 않았다.
  (오히려 HIV+가 좋아 보이는 방향의 “경향”이 있을 수 있으나 통계적으로 확실하진 않음)
  
  

[건강하게]

소중한 답글 감사드립니다. 저와 같은 처지의 사람들에게 큰도움과 정보가 될것같은 글입니다. 스텔라님이라면 어느 메이져를 고려해 보실것 같으신가요? 저는 입원대기 상황에서 또 진료를 잡아야하고 진료의뢰서도 받아야하고 조직검사슬라이드 제작도 시간이 상당히 소요될것같고 이런 상황이 지금 교수님과의 신뢰의 문제와 시간소요가 되진않을까 걱정이 듭니다.. 삼성 입원도 언제가능할지 모르는 상황이긴 하지만 ㅜㅜ

[steller]

1. 탑 5 중 다른 한 곳을 생각했습니다. 대표적으로 삼성, 아산, 서울대, 성모
2. 치료는 현 병원에서 받으시면 됩니다.
3. 단 아형 재확인과 이식에 대한 2차 의견을 듣는 건 실제 전원 없이(형식적으로만 전원 절차) 가능할 수 있습니다.
1) 진료의뢰서는 동네 병원에서도 받으실 수 있습니다.
2) 조직 슬라이드는 병리과에 요청하니 확실친 않지만 주치의 교수님을 거치지 않을 겁니다.

[건강하게]

2번. 지금 상황에선 빨리 입원이 잡히는게 최선이겠네요. 3번.여건이된다면 꼭실행해보겠습니다. 쉬시는 날인데 상세한 고견 진심으로 감사드립니다. 월요일 문의해놓은 항암치료제 종류에 대해 회신이 오면 좋겠습니다. 정말 감사합니다

[건강하게]

오늘 아침에 연락을 받았고 말씀대로 EPOCH " 에토포시드, 독소루비신, 빈크리스틴, 싸이톡산, 소론도" 조합으로 진행한다고 합니다. 방금 운좋게 입원하라는 연락을 받아서 부랴부랴 버스에 몸을 실었습니다. 감사합니다 스텔라님. 꼭 이겨내보겠습니다.

[steller]

좋은 결과 있으실 거라 믿습니다. CD20이 약하게라도 발현된 상태니, 리툭시맙을 비급여로라도 사용할 수 있는지 병원 측에 한 번 문의해 보셔도 좋겠습니다. 환우분이 너무 많은 정보를 알고 질문하면 의료진이 다소 부담을 느낄 수도 있지만, 치료에 조금이라도 도움이 될 가능성이 있다면 리툭시맙 투여를 검토해 볼 가치는 있다고 생각합니다. 다만 비급여 치료의 경우 교수님께서 먼저 적극적으로 권유하시기 어려울 수도 있으니, 담당 전문의 선생님을 통해 조심스럽게 여쭤보시는 것도 한 방법일 것 같습니다. 비급여의 경우 리툭시맙은 1회당 백 만원 정도이며 당일 입원으로 보통 투여하니 실손이 있으시면 커버되실 겁니다. 저의 경우는 실손에서 80% 커버가 되었습니다.

[건강하게]

여러모로 다양한 방법을 제시해주시니 너무 감사할 따름입니다. 현재 24시간용량을 5박6일동안 5번정도 걸쳐 투여예정이고 이제 첫번째 맞는중이네요..강하게 압박해가려는 교수님의 전략인둣합니다.리툭시맙에 대해서도 공부도해보고 길이 있다면 열심히 노력해보겠습니다. 진심으로 감사합니다