참고 글 찾아보았습니다. 비결핵항산균

▲비결핵 항산균 폐질환, 치료여부와 약제선택은 신중히 - 결핵 치료와 별도로 접근해야성균관의대 고원중 교수는 비결핵 항산균(NTM)의 관리에 대한 강의에서 결핵의 접근방법과는 다르다는 점을 강조했다. 치료 시작 역시 결핵에서는 대부분 진단이 되는 동시에 치료를 시작하지만, 고 교수는 "NTM의 경우 보균자라고 하더라도 약 50%에서만 폐질환이 발현한다는 통계를 고려할 때 명확한 진단의 근거가 없다면 바로 치료할 수 없다"고 말했다. 불필요한 치료를 받는 환자가 절반 가량 된다는 것. 이에 최소 2번의 객담 도말검사를 통해 원인균을 확인한 후 치료를 시작하도록 했다. 또 원인균이 나온 후에도 증상이 경하거나 질환 진행이 느린 경우 등 치료와 비치료 간 혜택을 평가한 후 판단을 내릴 필요가 있다고 덧붙였다. 고 교수는 NTM의 원인균을 크게 마이코박테리움 아비움 컴플렉스(mycobacterium avium complex, MAC), 마이코박테리움 압세수스(mycobacterium abscessus), 마이코박테리움 칸사시(mycobacerium kansasii)로 나누고 이 중 MAC와 M. 압세수스에 대한 부분을 강조했다.MAC의 경우 완치율이 50% 전후로 다제내성균으로 간주돼 치료되고 있다. 1997년 미국에서 클라리스로마이신(clarithromycin), 아지스로마이신(azithromycin) 등 마크로라이드 계열 항생제가 치료성적을 높인 이래 이와 함께 리팜핀(rifampin), 리파부틴(rifabutin) 등 리파마이신 항생제와 에탐부톨(ethambutol)을 함께 사용하는 3제 병용요법이 치료전략으로 제시되고 있다. 단 우리나라에서는 아직 아지스로마이신은 급여가 인정되지 않고 있고 리파부틴은 MAC 폐질환 초기 치료약제로 인정되지 않고 있다. 현재 클라리스로마이신 포함 치료전략의 효과는 점차적으로 낮아지는 경향을 보이고 있다. 이에 일본에서는 스트렙토마이신(streptomycin) 근육주사를 함께 투여하는 전략으로 치료효과를 높인 바 있다. 고 교수는 미국흉부학회와 미국감염학회의 2007년 치료지침 개정판 내용을 소개했다. 개정된 치료지침에서는 환자의 개별상태에 따른 치료약물 선택에 무게를 두고있다.결절 기관지확장증형 환자의 경우 클라리스로바이신 1000 mg 또는 아지스로마이신 500~600 mg + 에탐부톨 25 mg/kg + 리팜핀 600 mg을 주 3회 투여하는 간헐치료를 권장하고 있다. 1일 1회 투여 전략으로 인한 약물 부작용이 크다는 것이다. 단 섬유공동형, 중증 결절 기관지확장증형 환자에게는 1일 1회 클라리스로마이신 1000 mg(또는 500 mg 1일 2회) 또는 아지스로마이신 250 mg + 에탐부톨 15 mg/kg + 리팜핀 10 mg/kg(최대 600 mg)을 투여할 것을 권고하는 한편 섬유공동형의 환자에게는 초기 2~3개월 간 스트렙토마이신 혹은 아미카신(amikacin) 투여를 고려하도록 했다. 고 교수는 치료전략 설명과 함께 기본 치료약물의 선택권을 넓히고, 결핵과는 다른 방향으로 약물에 접근해야 한다고 강조했다. 클라리스로마이신을 1일 1000 mg으로 장기간 복용할 경우 구역질, 소화기계, 알레르기계 부작용으로 약물 순응도가 떨어진다. 이에 70세 이상 고령 환자에게는 클라리스로마이신 250 mg을 1일 2회 투여하는 방법이 부작용을 줄일 수 있지만, 약물 효과가 저하될 위험도가 있다. 고 교수는 아지스로마이신으로 대체할 수 없는 상황에서 환자들에게 용량 유지를 위해 노력할 수밖에 없다고 말했다.에탐부톨 역시 고령환자가 1년 간 복용 시 약 6%에서 시력저하 부작용이 발생하는 것으로 알려져 있다. 하지만 1주 3회 전략으로 전환했을 때 부작용 발생빈도가 낮아지는 것으로 알려진 만큼, 결핵에서처럼 부작용 발생시 치료전략에서 빼지 말고 안과검진을 통해 유지할 수 있는 방법을 찾는 것이 중요하다고 말했다. 한편 스트렙토마이신은 근육주사인데다가 고령환자의 신기능저하, 청신경 장애를 초래할 수 있고, 약 20%의 환자들이 중간에 약제를 중단한다는 점에서 예방을 염두에 두고 주의해서 사용해야 한다고 덧붙였다.M. 압세수스에 대해서 고 교수는 "대부분의 항결핵제에 내성을 가져 현재 만성질환 또는 불치병이라고 볼 수 있다"고 말했다. M. 압세수스는 클라리스로마이신을 비롯 아미카신, 세포시틴에 감수성을 보이고, 이미에페넴, 플루로퀴놀론 계열 항생제는 낮은 감수성을 보이고 있다. 클라리스로마이신 등이 높은 감수성을 보이고 있지만 단독치료로는 균 음전에 충분하지 못하다. 또 획득내성의 가능성도 고려해야 하고, 약제감수성 검사결과와는 달리 중간에 효과가 소실되는 경우도 있다. 아미카신, 세포시틴 등과의 병용을 장기간 시행할 경우 비용문제, 합병증의 가능성에 대해서도 언급했다.고 교수는 "삼성서울병원에서는 1달 입원치료로 음전률을 60%, 서울아산병원에서는 2~3개월 입원과 아미카신 정맥투여 6~7개월 치료로 음전률을 80%까지 높은 예가 있다"며 단독치료보다는 상황변화에 따른 치료가 중요하다고 강조했다. 또 동시에 두 가지 균이 동시에 검출될 경우 우선되는 균의 파악이 우선되야 한다고 말했다. 10번의 객담 도말검사면 대부분의 혼합 감염환자에서 주요 감염균을 찾아낼 수 있다고 부연하며, 이후에도 동비율로 두 가지 균이 나타날 경우 동시에 치료할 것을 권고했다.