고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙

[persevering]

고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙

[시행 2012. 1. 3] [고용노동부령 제44호, 2012. 1. 3, 일부개정]

【제·개정문】

• ⊙고용노동부령 제44호
    고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
      2012년 1월 3일
            고용노동부장관 (인)
  
  고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 일부개정령
  
  고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
  
  제3조제2항 전단 중 “해지신청서(건설공사 및 벌목업의 경우에는 별지 제5호서식의 건설공사 및 벌목업 보험관계 해지신청서)를”을 “해지신청서(건설공사 및 벌목업의 경우에는 별지 제5호서식의 건설공사 및 벌목업 보험관계 해지신청서)에 근로자 과반수의 동의를 받은 사실을 증명하는 서류를 첨부하여”로 하고, 같은 항 후단을 다음과 같이 한다.
    이 경우 공단은 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 휴업ㆍ폐업사실 증명원을 확인하여야 하며, 신고인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 해당 서류를 첨부하도록 하여야 한다.
  
  제44조의2제1항에 후단을 다음과 같이 신설한다.
    이 경우 공단은 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 사업자등록증, 주민등록표 등본, 법인 등기사항증명서를 확인하여야 하며, 신청인이 사업자등록증 및 주민등록표 등본의 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 해당서류(사업자등록증의 경우에는 그 사본)를 첨부하도록 하여야 한다.
  
  제44조의2에 제4항을 다음과 같이 신설한다.
    ④ 법 제49조의2제5항에 따라 보수액의 변경을 신청하려는 자영업자는 별지 제61호의2서식의 자영업자 고용보험 기준보수(등급) 변경신고서를 공단에 제출하여야 한다.
  
  제44조의3을 삭제한다.
  
  제5장에 제45조부터 제47조까지를 각각 다음과 같이 신설한다.
  제45조(준용) ① 자영업자의 보험가입 해지에 관하여는 제3조제2항을 준용한다. 이 경우 “사업주”는 “자영업자”로 본다.
    ② 자영업자에 대한 보험료 등 과납액의 충당과 반환, 연체금의 징수ㆍ독촉 및 체납ㆍ결손처분에 관하여는 제29조, 제31조, 제31조의2, 제33조, 제33조의3을 준용한다. 이 경우 “사업주”는 각각 “자영업자”로 본다.
  제46조(산재보험관리기구의 승인 등) ① 법 제49조의5제1항에 따라 산재보험관리기구를 구성하려는 자는 별지 제66호서식의 산재보험관리기구 승인신청서에 다음 각 호의 사항이 포함된 정관 또는 규약을 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. 이 경우 공단은 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 법인 등기사항증명서(산재보험관리기구가 법인인 경우만 해당한다)를 확인하여야 한다.
    1. 산재보험관리기구의 구성에 관한 사항(「직업안정법」 제33조에 따른 국내 근로자공급사업을 하는 자가 구성원으로 포함되어야 한다)
    2. 산재보험관리기구의 임원에 관한 사항
    3. 산재보험관리기구의 업무에 관한 사항(산재보험사무에 관한 내용이 포함되어야 한다)
    4. 산재보험료 부담에 관한 사항
    5. 자산 및 회계에 관한 사항
    6. 정관 또는 규약 변경에 관한 사항
    7. 해산에 관한 사항
    8. 그 밖에 산재보험관리기구의 운영에 관한 사항
    ② 산재보험관리기구가 제1항에 따라 승인받은 사항을 변경한 경우에는 변경한 날부터 20일 내에 별지 제67호서식의 산재보험관리기구 변경신고서를 공단에 제출하여야 한다. 이 경우 공단은 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 사업자등록증, 주민등록표 등본, 법인 등기사항증명서(산재보험관리기구가 법인인 경우만 해당한다)를 확인하여야 하며, 신청인이 사업자등록증 또는 주민등록표 등본의 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 해당서류(사업자등록증의 경우에는 그 사본)를 첨부하도록 하여야 한다.
    ③ 산재보험관리기구가 법 제49조의5제3항제1호에 따라 보험가입자로서의 지위를 해지하려는 경우에는 별지 제68호서식의 산재보험관리기구 해지신청서에 해산 결의서를 첨부하여 제출하여야 한다. 이 경우 공단은 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 휴업ㆍ폐업사실 증명원, 법인 등기사항증명서(산재보험관리기구가 법인인 경우만 해당한다)를 확인하여야 하며, 신청인이 휴업ㆍ폐업사실 증명원의 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 해당서류를 첨부하도록 하여야 한다.
  제47조(산재보험관리기구의 산재보험관리기구지원금 신청) ① 영 제56조의8제3항에 따라 산재보험관리기구지원금을 신청하려는 산재보험관리기구는 별지 제69호서식의 산재보험관리기구지원금 지급신청서를 공단에 제출하여야 한다.
    ② 공단은 제1항의 신청에 따라 산재보험관리기구지원금의 지급을 결정한 경우에는 그 산재보험관리기구에 별지 제51호서식의 보험사무대행지원금 등 지급통지서를 발급하여야 한다.
  
  별지 제2호서식, 별지 제3호서식, 별지 제6호서식, 별지 제8호서식, 별지 제10호서식, 별지 제12호서식, 별지 제22호의4서식, 별지 제22호의5서식, 별지 제22호의7서식, 별지 제22호의8서식, 별지 제22호의10서식, 별지 제22호의11서식, 별지 제51호서식, 별지 제53호서식, 별지 제55호서식, 별지 제56호서식 및 별지 제59호서식을 각각 별지와 같이 한다.
  
  별지 제61호의2서식 및 별지 제66호서식부터 별지 제69호서식까지를 각각 별지와 같이 신설한다.
  
            부칙
  이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 제44조의2, 제44조의3, 제45조, 별지 제59호서식 및 별지 제61호의2서식의 개정규정은 2012년 1월 22일부터 시행한다.
  
  

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    ■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제22호의4서식]                                                                                      
                                                                                                                                                                                  
     【  】산재보험 【  】고용보험              (        )년도 보수총액신고서                                                                                                    
    ※ 신고방법은 고용ㆍ산재 토탈서비스(total.kcomwel.or.kr) 또는 전자매체(CD)를 이용하여 신고(단, 10인 미만 사업장은 서면신고 가능)                                                  (앞면)  
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    접수번호                                          │접수일                                        │처리기한 5일                                                              
  

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    관 리 번 호       │                    │사업장명│                              │대표자        │                │산재업│                                                
                      │                    │        │                              │              │                │종    ├────────────────────────
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    사업장소재지      │                                                              │전화번호      │                │팩스번호          │                                    
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    성 명 │주민(외국인)│①보험료        ┃산 재 보 험                                               ┃고 용 보 험                                                               
          │등록번호    │부과구분        ┠───┬──────┬─────────┬────────╂────┬───┬─────────┬────────┬─────────
          │            │                ┃취득일│상실일      │②연간보수총액(원)│③월평균보수(원)┃취득일  │상실일│④연간보수총액(원)│⑤월평균보수(원)│⑥근무지          
          │            │                ┃      │            │                  │                ┃        │      │                  │                │우편번호          
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  ━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━┻━━━┷━━━━━━╈━━━━━━━━━┿━━━━━━━━╋━━━━┷━━━┿━━━━━━━━━┿━━━━━━━━┷━━━━━━━━━
    ⑦일용근로자 보수총액(※뒷면 작성방법 5번 참조)             ┃                  │-               ┃-               │                  │-                                   
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┿━━━━━━━━╋━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━
    ⑧그 밖의 근로자 보수총액(※뒷면 작성방법 6번 참조)         ┃                  │-               ┃-                                                                         
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━╇━━━━━━━━━┿━━━━━━━━╋━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━┑
    ⑨합                     계           ┃-                   │                  │-               ┃-               │                  │-                                 │
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┻━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┥
    ※"자활종사근로자" 및 노동조합 등으로부터 금품을 지급받는 "노조전임자"가 있는 경우에 해당근로자는 뒷면의 ⑫번란에 작성                                                      │
  

                                                                                                                                                                                  
                                                                                                                                                                                  
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    ⑩년도 중 산재보험 업종변경 사업장 기간별 보수총액        ┃⑪매월 말일 현재 일용근로자 및 그 밖의 근로자 수 (※ ⑦번 또는 ⑧번 해당근로자가 있는 경우에만 기재)              
    (※ 년도 중 산재보험 업종변경이 있는 경우에만 기재)       ┃                                                                                                                  
  

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    구분              │업종변경 전       │업종변경 후       ┃구분                │1월 │2월 │3월   │4월 │5월 │6월 │7월   │8월 │9월 │10월│11월      │12월            
                      │( .  .  ~  .   . )│(  .  .  ~  .   .)┃                    │    │    │      │    │    │    │      │    │    │    │          │                
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    사업장보수총액(원)│                  │                  ┃일용근로자 및       │    │    │      │    │    │    │      │    │    │    │          │                
                      │                  │                  ┃그밖의 근로자수(명) │    │    │      │    │    │    │      │    │    │    │          │                
  

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    「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」제16조의10제1항ㆍ제2항, 같은법 시행령 제19조의5제1항부터 제3항까지 및 같은법 시행규칙 제16조의5에 따라            
    사업장 근로자의 보수총액 등을 위와 같이 신고합니다.                                                                                                                          
                                                                                                                                                                                  
                                                                                                                                                년       월       일              
                                                                                                                                                                                  
    신고(신청)인(사용자ㆍ대표자)                          (서명 또는 인) / [  ] 보험사무대행기관                                     (서명 또는 인)                              
                                                                                                                                                                                  
                                                                                                                                                                                  
    근로복지공단  00지역본부(지사)장  귀하                                                                                                                                        
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    297mm×210mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]                                                                                                                                      
                                                                                                                                                                                  
  
                                                                                                                                                                                                                                              
    (뒷면)                                                                                                                                                                                                                                    
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     ⑫ "자활종사근로자" 및 노동조합 등으로부터 금품을 지급받는 "노조전임자" 보수총액 신고서(※ 해당근로자가 있는 경우에만 기재)                                                                                                              
  ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    ─────┬────────────┬────┬────────────────────┬───────┬──────────────────────────                                                                            
  

      관리번호│                        │사업장명│                                        │사업장소재지  │                                                                                                                                
    ━━━━━┿━━━━━━┯━━━━┳┷━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╈━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━                                                                            
      성명    │주민(외국인)│①보험료┃산재보험                                            ┃고용보험                                                                                                                                        
              │등록번호    │부과구분┠───┬───┬─────────┬────────╂───┬───┬────────────────┬─────────                                                                            
              │            │        ┃취득일│상실일│②연간보수총액(원)│③월평균보수(원)┃취득일│상실일│④연간보수총액(원)              │⑤월평균보수(원)                                                                              
              │            │        ┃      │      │                  │                ┃      │      ├────┬───────────┤                                                                                              
              │            │        ┃      │      │                  │                ┃      │      │실업급여│고용안정ㆍ직업능력개발│                                                                                              
    ─────┼──────┼────╂───┼───┼─────────┼────────╂───┼───┼────┼───────────┼─────────                                                                            
              │            │        ┃      │      │                  │                ┃      │      │        │                      │                                                                                              
    ─────┼──────┼────╂───┼───┼─────────┼────────╂───┼───┼────┼───────────┼─────────                                                                            
              │            │        ┃      │      │                  │                ┃      │      │        │                      │                                                                                              
    ─────┼──────┼────╂───┼───┼─────────┼────────╂───┼───┼────┼───────────┼─────────                                                                            
              │            │        ┃      │      │                  │                ┃      │      │        │                      │                                                                                              
    ─────┼──────┼────╂───┼───┼─────────┼────────╂───┼───┼────┼───────────┼─────────                                                                            
              │            │        ┃      │      │                  │                ┃      │      │        │                      │                                                                                              
    ─────┼──────┼────╂───┼───┼─────────┼────────╂───┼───┼────┼───────────┼─────────                                                                            
              │            │        ┃      │      │                  │                ┃      │      │        │                      │                                                                                              
  

    ─────┴──────┴────┸───┴───┴─────────┴────────┸───┴───┴────┴───────────┴─────────                                                                            
      ※ 위 ⑫번란의 고용보험 연간보수총액(④번란)은「실업급여」와「고용안정ㆍ직업능력개발」중 어느 한부문만 적용될 수 있으므로 해당부문을 구분하여 기재                                                                                      
      ※" 노조전임자"가 년도 중 노조에 일정기간만을  전임한 경우 비전임기간의 보수총액도 ⑫번란에 같이 기재                                                                                                                                  
                                                                                                                                                                                                                                              
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     작성방법 안내                                                                                                                                                                                                                            
  ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    1.①번란의「보험료 부과구분」부호의 내용                                                                                  3.③,⑤번란의 “월평균보수” 는 아래 계산식에 따라 산정하여 기재(이미 상실(고용종료)된 근로자는 기재하지        
    ───┬───────────────┬───────────────────────────────────────    않음)                                                                                                          
  

      부과│부과범위                      │대상근로자                                                                          * 9.30 이전 입사자 : 해당년도 보수총액 ÷ 해당년도 근무개월수                                                 
      구분├─────┬─────────┤                                                                                    * 10.1 이후 입사자 : 취득(고용)일부터 1년간(1년 이내의 근로계약기간을 정한 경우에는 그 기간)                  
      부호│산재보험  │고용보험          │                                                                                  지급하기로 정한 보수총액 ÷ 해당 근무개월수                                                                     
          ├──┬──┼────┬────┤                                                                                   ※ 다만, 고용(취득)한 달의 근무일수가 20일 미만인 자는 월평균보수 산정 시 그 달은(고용한 달)은 제외하고 산정   
          │산재│임채│실업급여│고안직능│                                                                                     (예시. 4.20에 입사한 근로자의 월평균보수는 5.1이후 발생한 보수총액÷8개월로 산정).                           
    ───┼──┼──┼────┼────┼───────────────────────────────────────    4.⑥번란의 “근무지 우편번호”는 일괄적용 사업장만 적습니다.                                                    
      51  │O   │O   │x       │x       │고용보험미가입 외국인근로자, 월 60시간 미만 근로자                                5..⑦번란의 "일용근로자 보수총액"은 일용근로자(1개월미만 동안 고용된 근로자)들의 연간 보수총액                  
          │    │    │        │        │항운노조원(임채부과대상)                                                          합계액을 기재                                                                                                   
    ───┼──┼──┼────┼────┼───────────────────────────────────────    6.⑧번란의 "그 밖의 근로자 보수총액"은 월 60시간 미만 근로자 및 고용보험에 가입하지 않은                        
      52  │O   │x   │x       │x       │항운노조원(임채소송승소)                                                          외국인근로자 중 산재보험 고용정보를 신고하지 아니한 근로자들의 연간 보수총액 합계액을 기재                      
    ───┼──┼──┼────┼────┼───────────────────────────────────────    7.⑩번란의 "년도 중 산재보험 업종변경 사업장의 기간별 보수총액"은 ⑧번의 합계금액을 업종변경 전과               
      54  │O   │x   │O       │O       │자활근로종사자(급여특례ㆍ차상위계층), 현장실습생                                  후를 구분하여 기재(년도 중 산재보험 업종변경이 없는 경우에는 기재하지 않음)                                     
    ───┼──┼──┼────┼────┼───────────────────────────────────────    8.⑪번란의 "매월말 현재 일용근로자 및 그밖의 근로자수"는 매월말 현재 근무하는 일용근로자의 수   및              
      55  │x   │x   │O       │O       │국가기관에서 근무하는 청원경찰, 선원법 및 어선재해보상법적용자, 해외파견자        그 밖의 근로자의 수를 기재(해당자가 없는 경우에는 기재하지 않음).                                               
    ───┼──┼──┼────┼────┼───────────────────────────────────────    9. 사업장 정보가 틀린 경우:『보험관계변경신고서』, 산재보험 근로자 고용정보가 틀린                              
      56  │x   │x   │O       │x       │별정직ㆍ계약직공무원, 노동조합 등으로부터 금품을 지급받는 노조전임자              경우「근로자고용정보정정요청서」, 신고가 누락된 근로자를 추가 신고하는                                          
    ───┼──┼──┼────┼────┼───────────────────────────────────────    경우「근로자고용신고서」또는「피보험자격취득신고서」를 별도 제출                                                
      57  │O   │x   │O       │x       │시간제계약직 공무원                                                               ※ 변경 및 정정에 필요한 각종 서식은 근로복지공단홈페이지(www.kcomwel.or.kr)에서 다운로드하거나, 고용           
    ───┼──┼──┼────┼────┼───────────────────────────────────────    ㆍ 산재 토탈서비스(total.kcomwel.or.kr)에서 전자신고 가능                                                       
      58  │O   │x   │x       │O       │자활근로종사자(국민기초생활보장수급권자)                                                                                                                                                          
  

    ───┴──┴──┴────┴────┴───────────────────────────────────────                                                                                                                    
                                                                                                                                                                                                                                              
    2.②,④번란의 “연간보수총액”은 해당년도에 발생된 보수총액을 작성                                                                                                                                                                        
    * 연간보수총액:「소득세법」제20조에 따른 근로소득에서 같은 법 제12조제3호에 따른 비과세                                                                                                                                                  
    근로소득을 뺀 금액(연말정산에 따른 갑근세 원천징수 대상 근로소득과 동일)                                                                                                                                                                  
    * 휴업ㆍ휴직 및 「근로기준법」 제74조에 따른 보호휴가(산전후 휴가 또는 유산ㆍ사산휴가) 중의                                                                                                                                              
    보수는 고용보험 보수총액에는 포함, 산재보험 보수총액에서는 제외                                                                                                                                                                          
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    과납 보험료 선납 충당 또는 반환 신청서                                                                                                                                                                                                    
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       과납된 [ ]산재보험료, [ ]고용보험료가 있을 경우 내야 할 보험료와 그 밖의 징수금에 충당하여 주시기 바랍니다.                                                                                                                            
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      반환금 입금 계좌│  (                )은행  계좌번호:                                                                   예금주:                                                                                                         
  

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    「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제31조제2항  및「임금채권보장법 시행령」 제21조에 따라 아래와 같이 과납보험료를 선납 충당 신청합니다.                                                                
                                                                                                                                                                                                                                              
            년         월         일                       신청인(사업주)                           (서명 또는 인)/  [  ]보험사무대행기관                     (서명 또는 인)                                                                  
                                                                                                                                                                                                                                              
    근로복지공단                       장 귀하                                                                                                                                                                                                
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    ■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제22호의5서식]                                                                                                      
                                                                                                                                                                                                  
            국민연금 [ ] 사업장가입자 자격취득신고서                                                 건강보험 [ ] 직장가입자 자격취득신고서                                                      
                                                                                                                                                                                                  
                     고용보험 [ ] 피보험 자격취득신고서                                              산재보험 [ ] 근로자 고용신고서                                                              
                                                                                                                                                                                                  
    ※ 유의사항 및 작성방법은 제1쪽 뒷면을 참고해 주시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.                       (제1쪽 앞면)                                                    
  ───────────────────────┬───────────────────────────────────────────┬────────────────────────────
  

    접수번호                                    │접수일                                                                                │처리기간              3일(고용보험은 5일)               
  

  ───────────────────────┴───────────────────────────────────────────┴────────────────────────────
                                                                                                                                                                                                  
  ──────┬────────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────
  

    사업장    │사업장관리번호                                  │명칭                                          │단위사업장 명칭                     │영업소 명칭                               
              ├────────────────────────┴───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────
              │소재지                                                                                                                                                                            
              │우편번호(          -          )                                                                                                                                                   
              ├─────────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────
              │전화번호          │(유선)                                  (이동전화)                          │FAX번호                                                                         
  

  ──────┴─────────┴──────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────
                                                                                                                                                                                                  
  ──────┬────────────────────────┬───────────────────────┬────────────────────────────────────────
  

    보험사무  │번호                                            │명칭                                          │하수급인 관리번호(건설공사 등의 미승인 하수급인만 해당함)                       
    대행기관  │                                                │                                              │                                                                                
  

  ──────┴────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────────────────────
                                                                                                                                                                                                  
  ──┬──────────┬──┬─────┬─────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────────
  

    1 │성명                │국적│대표자    │[ ]국민연금([ ]취득 월 납부 희망) │[ ]건강보험   ([ ]피부양자 신청)                  │[ ]고용보험(계약직 여부:[  ]예, [  ]아니오)               
      │                    │    │여부      │                                  │                                                  │[ ]산재보험                                               
      │                    │    │          │                                  │              ([ ]사업장으로 건강보험증  발송 희망)│                                                          
      ├──────────┼──┤          ├────┬──┬───┬─────┼──────┬──┬───┬───┬───────┼────┬──┬───┬──┬────┬──┬──────
      │주민(외국인)등록번호│체류│          │소득월액│자격│자격  │특수      │보수월액    │자격│자격  │보험료│공무원.교직원 │월평균  │직종│자격  │주  │계약    │비고│보험료      
      │                    │자격│          │(원)    │취득│취득일│직종      │(원)        │취득│취득일├───┼───┬───┤보수(원)│    │취득일│소정│종료    │    │부과구분    
      │                    │    │          │        │부호│      │부호      │            │부호│      │감면  │회계명│직종명│        │    │      │근로│연월    │    │(해당자)    
      ├──────────┼──┼─────┤        │    │      │          │            │    │      │부호  │/부호 │/부호 │        │    │      │시간│(계약직 │    ├──┬───
      │                    │    │[  ]예    │        │    │      │          │            │    │      │      │      │      │        │    │      │    │만 작성)│    │부호│사유  
      │                    │    │[  ]아니오│        │    │      │          │            │    │      │      │      │      │        │    │      │    │        │    │    │      
      ├──────────┼──┤          ├────┼──┼───┼─────┼──────┼──┼───┼───┼───┼───┼────┼──┼───┼──┼────┼──┼──┼───
      │                    │    │          │        │    │      │          │            │    │      │      │      │      │        │    │      │    │        │    │    │      
  ──┼──────────┼──┼─────┼────┴──┴───┴─────┼──────┴──┴───┴───┴───┴───┼────┴──┴───┴──┴────┴──┴──┴───
    2 │                    │    │[  ]예    │[ ]국민연금([ ]취득 월 납부 희망) │[ ]건강보험   ([ ]피부양자 신청)                  │[ ]고용보험(계약직 여부:[  ]예, [  ]아니오)               
      │                    │    │[  ]아니오│                                  │                                                  │[ ]산재보험                                               
      │                    │    │          │                                  │              ([ ]건강보험증 사업장으로 발송 희망)│                                                          
      ├──────────┼──┤          ├────┬──┬───┬─────┼──────┬──┬───┬───┬───┬───┼────┬──┬───┬──┬────┬──┬──┬───
      │                    │    │          │        │    │      │          │            │    │      │      │      │      │        │    │      │    │        │    │    │      
  ──┼──────────┼──┼─────┼────┴──┴───┴─────┼──────┴──┴───┴───┴───┴───┼────┴──┴───┴──┴────┴──┴──┴───
    3 │                    │    │[  ]예    │[ ]국민연금([ ]취득 월 납부 희망) │[ ]건강보험   ([ ]피부양자 신청)                  │[ ]고용보험(계약직 여부:[  ]예, [  ]아니오)               
      │                    │    │[  ]아니오│                                  │                                                  │[ ]산재보험                                               
      │                    │    │          │                                  │              ([ ]건강보험증 사업장으로 발송 희망)│                                                          
      ├──────────┼──┤          ├────┬──┬───┬─────┼──────┬──┬───┬───┬───┬───┼────┬──┬───┬──┬────┬──┬──┬───
      │                    │    │          │        │    │      │          │            │    │      │      │      │      │        │    │      │    │        │    │    │      
  ──┼──────────┼──┼─────┼────┴──┴───┴─────┼──────┴──┴───┴───┴───┴───┼────┴──┴───┴──┴────┴──┴──┴───
    4 │                    │    │[  ]예    │[ ]국민연금([ ]취득 월 납부 희망) │[ ]건강보험   ([ ]피부양자 신청)                  │[ ]고용보험(계약직 여부:[  ]예, [  ]아니오)               
      │                    │    │[  ]아니오│                                  │                                                  │[ ]산재보험                                               
      │                    │    │          │                                  │              ([ ]건강보험증 사업장으로 발송 희망)│                                                          
      ├──────────┼──┤          ├────┬──┬───┬─────┼──────┬──┬───┬───┬───┬───┼────┬──┬───┬──┬────┬──┬──┬───
      │                    │    │          │        │    │      │          │            │    │      │      │      │      │        │    │      │    │        │    │    │      
  

  ──┴──────────┴──┴─────┴────┴──┴───┴─────┴──────┴──┴───┴───┴───┴───┴────┴──┴───┴──┴────┴──┴──┴───
    위와 같이 자격취득을 신고합니다.                                                                                                                                                              
                                                                                                                                                                                                  
      년       월       일                                                                                                                                                                        
                                                                                                                                                                                                  
    신고인(사용자 ㆍ 대표자)                                                         (서명 또는 인)                         / [  ]보험사무대행기관   (서명 또는 인)                              
                                                                                                                                                                                                  
    국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 이사장/○○지방고용노동청장(○○○○지청장) 귀하                                                                                    
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    297mm× 210mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]                                                                                                                                                      
                                                                                                                                                                                                  
  
                                                                                                                                                                                                                            
                                                                                                                                                                                                                            
                                                                                                                                                                                                                            
    (제1쪽 뒷면)                                                                                                                                                                                                            
  ─────┬────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────
  

    첨부서  │국민연금│ 임금대장 사본 또는 선원수첩 사본 등 특수직종근로자임을 증명할 수 있는 서류 1부                                                                                     │                              
    류      ├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤수수료                        
            │건강보험│ 1. 외국인 또는 재외국민은 외국인등록(국내거소신고)증 또는 외국인등록(국내거소신고)사실증명 중 1부.                                                                 │없음                          
            │        │ 2. 다만, 공단이 「국민건강보험법」 제83조에 따라 국가, 지방자치단체 등으로부터 제공받은 자료에 의하여 확인할 수 있는 경우에는 구비서류를 첨부하지 않을 수 있습니다.│                              
  

  ─────┴────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────
                                                                                                                                                                                                                            
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    유의사항                                                                                                                                                                                                                
  ────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
  

    건강  │ 피부양자가 있을 때에는 제3쪽의 직장가입자 자격취득신고서(피부양자가 있는 경우)를 작성해 주시기 바랍니다.                                                                                                       
    보험  │                                                                                                                                                                                                                
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    고용  │ 임의가입대상 외국인근로자는 "고용보험 외국인 가입ㆍ가입탈퇴ㆍ피보험자격 취득신청서"로 신청해 주시기 바랍니다.                                                                                                  
    보험  │                                                                                                                                                                                                                
  

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    작성방법                                                                                                                                                                                                                
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    공통  │1. 성명 및 주민(외국인)등록번호란에는 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)를 적습니다.                                                   
    사항  │2. 자격취득일란에는 해당 사업장의 채용일 등을 적습니다. 다만, 국민연금의 경우 자격취득 사유가 사업장 전입인 경우에는 상대 사업장에서의 전출일과 같은 일자를 적습니다.                                           
          │3.신고대상 가입자 또는 근로자별 해당 사회보험(국민연금ㆍ건강보험ㆍ고용보험ㆍ산재보험) 취득 및 고용 여부를 “[ ]”에 “√” 표시를 합니다.                                                                       
          │4. 외국인의 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재사항)을 적습니다.                                                                                                                                          
          │ ※ 건강보험의 경우 재외국민의 “체류자격”은 “C0(유학생의 경우 C9)”, “국적”은 이주국가명을 적습니다.                                                                                                       
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    국민  │1. 특수직종부호는 해당 근로자가 「광업법」 제4조에 따른 광업종사자인 경우 “광원” 또는 「선원법」 제2조에 따른 선박 중 어선에서 직접 어로작업에 종사하는 “부원”인 경우에 해당 부호를 적습니다.               
    연금  │2. 18세 미만의 근로자는 본인이 가입을 희망하고 사용자가 동의한 경우에 사업장가입자로 가입할 수 있습니다.                                                                                                        
          │3. 취득일이 1일인 경우를 제외하고, 취득 월의 보험료 납부를 희망하는 경우에는 “[ ]취득 월 납부 희망”의 “[ ]”에 “√” 표시를 합니다.                                                                         
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    건강  │   공무원ㆍ교직원의 경우에만 회계명, 회계부호, 직종명, 직종부호를 적습니다.                                                                                                                                     
    보험  │                                                                                                                                                                                                                
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    고용  │1. 산재보험 관리번호와 고용보험 관리번호가 다른 경우에는 별도 서식에 작성하시기 바랍니다.                                                                                                                       
    보험  │2. “월평균보수액”은 연도 중에 월별로 지급이 예상되는 평균보수액을 적습니다(입사 이후 연도 중에 지급이 예상되는 보수총액을 예상근무월수로 나눈 금액을 기재).                                                   
    산재  │3. 주 소정 근로시간은 주간의 소정 근로시간을 달리하는 경우에는 평균 주 소정 근로시간을 적습니다.                                                                                                                
    보험  │4. 피보험자의 계약직 근로자 여부에 대해 “[ ]”에 “√” 표시를 하고, 계약직 근로자인 경우에는 예정된 계약 종료 연도와 월을 적습니다. 근로계약기간이 정해져 있다면 근로(고용)계약 만료일이 속한 월을,           
          │건설공사기간으로 계약을 체결하였다면 예상 공사 종료일이 속한 월을, 사업이나 특정업무를 완성하는 것으로 계약을 체결하였다면 예상 완성일이 속한 월을 적습니다.                                                    
          │5. 비고부호와 보험료 부과구분은 해당자만 적습니다.                                                                                                                                                              
  

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    자격취득 부호 등                                                                                                                                                                                                        
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    국민  │[자격취득 부호]1.18세 이상 당연취득(1개월 이상 계속 사용하는 일용직ㆍ기한부 근로자, 1개월 동안 정해진 근로시간이 60시간 이상인 단시간 근로자 등을 포함합니다) 3.18세 미만 신청 취득(근로자 본인이               
    연금  │원하고 사용자가 동의하는 경우에 적으시기 바랍니다) 9. 전입(사업장 통폐합) 11. 대학시간강사 12. 60시간 미만 신청 취득(근로자 본인이 원하고 사용자가 동의하는 경우에 적으시기 바랍니다)                           
          │[특수직종 부호]1. 광원  2. 부원                                                                                                                                                                                 
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    건강  │[자격취득 사유]00. 최초취득 04. 의료급여수급권자 등에서 제외 05. 직장가입자 변경 06. 직장피부양자 상실 07. 지역가입자에서 변경 10. 유공자 등 건강보험 적용신청 13. 기타 14. 직권말소 후 재등록 29. 직장가입자   
    보험  │이중가입                                                                                                                                                                                                        
          │[보험료 감면 부호]11. 해외근무(전액) 12. 해외근무(반액) 21. 현역군입대 22. 상근예비역(현역입대) 24. 상근예비역(근무) 31.시설수용(교도소) 32. 시설수용(기타) 41. 도서벽지(사업장) 42. 도서벽지(거주지) 81.       
          │휴직                                                                                                                                                                                                            
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    고용  │[직종 부호]별지 (한국고용직업분류 중 소분류(139개) 직종 현황)를 참고하여 적습니다.                                                                                                                              
    보험  │[비고 부호] 01. 대학시간강사  02.자활근로종사자(국민기초생활보장법 제5조제1항에 따른 수급권자)   03. 자활근로종사자(급여특례ㆍ차상위계층)                                                                       
    산재  │[보험료 부과구분 부호]                                                                                                                                                                                          
    보험  │  ───┬───────────────┬──────────────────────────────┰──┬───────────────┬────────────────────────────────  
          │    부  │부과범위                      │사유(대상근로자)                                            ┃부호│부과범위                      │사유(대상근로자)                                                  
          │    호  ├─────┬─────────┤                                                            ┃    ├─────┬─────────┤                                                                  
          │        │산재보험  │고용보험          │                                                            ┃    │산재보험  │고용보험          │                                                                  
          │        ├──┬──┼────┬────┤                                                            ┃    ├──┬──┼────┬────┤                                                                  
          │        │산재│임채│실업급여│고안직능│                                                            ┃    │산재│임채│실업급여│고안직능│                                                                  
          │  ───┼──┼──┼────┼────┼──────────────────────────────╂──┼──┼──┼────┼────┼────────────────────────────────  
          │    51  │O   │O   │x       │x       │09.고용보험 미가입.외국인근로자, 10.월 60시간 미만 근로자   ┃55  │x   │x   │O       │O       │05.국가기관에서 근무하는 청원경찰                                 
          │        │    │    │        │        │11.항운노조원(임채부과대상)                                 ┃    │    │    │        │        │06.선원법 및 어선재해보상법적용자,  07.해외파견자                 
          │  ───┼──┼──┼────┼────┼──────────────────────────────╂──┼──┼──┼────┼────┼────────────────────────────────  
          │    52  │O   │x   │x       │x       │13.항운노조원(임채소송승소)                                 ┃56  │x   │x   │O       │x       │01.별정직ㆍ계약직공무원 16.노조전임자(노동조합 등 금품 지급)      
          │        │    │    │        │        │                                                            ┠──┼──┼──┼────┼────┼────────────────────────────────  
          │        │    │    │        │        │                                                            ┃57  │O   │x   │O       │x       │14.시간제계약직 공무원                                            
          │  ───┼──┼──┼────┼────┼──────────────────────────────╂──┼──┼──┼────┼────┼────────────────────────────────  
          │    54  │O   │x   │O       │O       │03. 현장실습생, 22.자활근로종사자(급여특례ㆍ차상위계층)     ┃58  │O   │x   │x       │O       │21. 자활근로종사자(국민기초생활보장수급권자)                      
          │  ───┴──┴──┴────┴────┴──────────────────────────────┸──┴──┴──┴────┴────┴────────────────────────────────  
  

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    【별지】한국고용직업분류(KECO ´07) 중 소분류(139개) 직종현황                                          (제2쪽)                                                                                      
  

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  ┃01. 관리직                                      │064 간호사 및 치과위생사                        │124 승무원                                    │183 섬유가공 관련 조작원                      ┃
  ┠────────────────────────┤065 치료사                                      │125 숙박시설 서비스 관련 종사자               │184 의복 제조원 및 수선원                     ┃
  ┃011 고위공무원 및 기업 고위임원                 │066 의료장비 및 치과 관련 기술 종사자           │126 오락시설 서비스 관련 종사자               │185 재단, 재봉 및 관련 기능 종사자            ┃
  ┃012 경영지원, 행정 및 금융 관련 관리자          │067 의료 및 보건 서비스 관련 종사자             │127 스포츠 및 레크레이션 관련 종사자          │186 제화 및 기타 직물 관련 기계조작원 및      ┃
  ┃013 사회서비스 관련 관리자(교육, 법률, 보건 등) │068 의료복지 관련 단순 종사자                   │                                              │조립원                                        ┃
  ┃014 문화, 예술, 디자인, 영상 관련 관리자        │                                                ├───────────────────────┼───────────────────────┨
  ┃015 건설 및 생산 관련 관리자                    │                                                │13. 음식 서비스 관련직                        │19. 전기ㆍ전자 관련직                         ┃
  ┃016 정보통신 관련 관리자                        │                                                │                                              │                                              ┃
  ┃017 영업, 판매 및 운송 관련 관리자              ├────────────────────────┤                                              │                                              ┃
  ┃018 음식, 숙박, 여행, 오락 및 스포츠 관련 관리자│07. 사회복지 및 종교 관련직                     ├───────────────────────┼───────────────────────┨
  ┃019 환경, 청소 및 경비 관련 관리자              ├────────────────────────┤131 주방장 및 조리사                          │191 전기 및 전자공학 기술자ㆍ연구원 및 시험원 ┃
  ┃                                                │071 사회복지 및 상담 전문가                     │132 식당 서비스 관련 종사자                   │192 전공                                      ┃
  ┃                                                │072 보육교사, 육아도우미 및 생활지도원          ├───────────────────────┤193 전기, 전자기기 설치 및 수리원             ┃
  ┃                                                │073 성직자 및 종교 관련 종사자                  │14. 건설  관련직                              │194 발전 및 배전장치 조작원                   ┃
  ┃                                                │                                                ├───────────────────────┤195 전기 및 전자설비 조작원                   ┃
  ┃                                                ├────────────────────────┤141 건축 및 토목 관련 기술자 및 시험원        │196 전기ㆍ전자 부품 및 제품 제조 기계 조작원  ┃
  ┃                                                │08. 문화, 예술, 디자인, 방송 관련직             │142 건설구조관련 기능 종사자                  │197 전기ㆍ전자 부품 및 제품 조립원            ┃
  ┠────────────────────────┤                                                │143 건설마감 관련 기능 종사자                 │                                              ┃
  ┃02. 경영, 회계, 사무 관련직                     ├────────────────────────┤144 배관공                                    │                                              ┃
  ┠────────────────────────┤081 작가 및 출판 전문가                         │145 건설 및 채굴기계 운전원                   │                                              ┃
  ┃021 경영 및 행정 관련 전문가                    │082 학예사, 사서 및 기록물관리사                │146 토목 및 채굴 관련 종사자                  ├───────────────────────┨
  ┃022 회계, 세무 및 감정평가 관련 전문가          │083 기자                                        │147 건설 및 광업 관련 단순 종사자             │20. 정보통신 관련직                           ┃
  ┃023 광고, 홍보, 조사, 행사기획 관련 전문가      │084 창작 및 공연 관련 전문가                    │                                              ├───────────────────────┨
  ┃024 경영지원 및 행정 관련 사무원                │085 디자이너                                    ├───────────────────────┤201 컴퓨터 하드웨어 및 통신공학               ┃
  ┃025 생산 관련 사무원                            │086 영화, 연극 및 방송 관련 전문가              │15. 기계 관련직                               │기술자ㆍ연구원                                ┃
  ┃026 무역 및 운송 관련 사무원                    │087 영화, 연극 및 방송 관련 기술 종사자         ├───────────────────────┤202 컴퓨터 시스템 설계 전문가                 ┃
  ┃027 회계 및 경리 관련 사무원                    │088 연예인 매니저 및 기타 문화/예술 관련 종사자 │151 기계공학 기술자ㆍ연구원 및 시험원         │203 소프트웨어 개발 전문가                    ┃
  ┃028 안내ㆍ접수, 고객응대, 통계조사 관련 사무원  ├────────────────────────┤152 기계장비 설치 및 정비원                   │204 웹 전문가                                 ┃
  ┃029 비서 및 사무보조원                          │09. 운전 및 운송 관련직                         │153 운송장비 정비원(자동차 제외)              │205 데이터베이스 및 정보시스템 운영 전문가    ┃
  ┃                                                │                                                │154 자동차정비원                              │206 통신ㆍ방송 장비기사ㆍ설치 및 수리원       ┃
  ┃                                                │                                                │155 금형 및 공작기계 조작원                   │                                              ┃
  ┃                                                │                                                │156 냉난방 관련 설비 조작원                   ├───────────────────────┨
  ┃                                                │                                                │157 자동조립라인 및 산업용 로봇 조작원        │21. 식품가공 관련직                           ┃
  ┠────────────────────────┼────────────────────────┤158 자동차 및 자동차 부분품 조립원            │                                              ┃
  ┃03. 금융, 보험 관련직                           │091 선박, 항공기 조종 및 관제 관련 종사자       │159 운송차량 및 기계 관련 조립원              ├───────────────────────┨
  ┠────────────────────────┤092 철도, 지하철 기관사 및 관련 종사자          │                                              │211 식품공학 기술자ㆍ연구원 및 시험원         ┃
  ┃031 금융, 보험 관련 전문가                      │093 자동차 운전원                               │                                              │212 제과ㆍ제빵원 및 떡제조원                  ┃
  ┃032 금융 및 보험 관련 사무원                    │094 물품이동장비 조작원                         │                                              │213 식품가공 관련 기능 종사자                 ┃
  ┃033 보험 관련 영업원                            │095 배달원 및 운송 관련 단순 종사자             │                                              │214 식품제조 기계 조작원                      ┃
  ┠────────────────────────┤                                                │                                              │                                              ┃
  ┃04. 교육 및 자연과학, 사회과학 연구관련직       ├────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┨
  ┠────────────────────────┤10. 영업 및 판매 관련직                         │16. 재료 관련직                               │22. 환경, 인쇄, 목재, 가구, 공예 및           ┃
  ┃041 대학교수(시간강사 포함)                     │                                                │                                              │생산단순직                                    ┃
  ┃042 장학관 및 교육 관련 전문가                  ├────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┨
  ┃043 자연과학, 생명과학 관련 전문가              │101 영업원 및 상품중개인                        │161 금속 및 재료공학 기술자ㆍ연구원 및 시험원 │221 환경공학 기술자ㆍ연구원 및 관련 시험원    ┃
  ┃044 인문사회과학 관련 전문가                    │102 부동산 중개인                               │162 판금, 제관 및 섀시 관련 종사자            │222 산업안전 및 에너지, 기타 공학             ┃
  ┃045 자연과학, 생명과학 관련 시험원              │103 판매원 및 상품대여원                        │163 단조원 및 주조원                          │기술자ㆍ연구원 및 시험원                      ┃
  ┃046 학교교사                                    │104 계산원 및 매표원                            │164 용접원                                    │223 환경관련 장치 조작원(상하수, 소각)        ┃
  ┃047 유치원교사                                  │105 노점ㆍ이동ㆍ방문 판매원 및 판매관련 및 단순 │165 도장기 및 도금기 조작원                   │224 인쇄 및 사진현상 관련 조작원              ┃
  ┃048 학원강사 및 학습지 교사                     │종사원                                          │166 금속가공 관련 장치 및 기계 조작원         │225 목재, 펄프, 종이가공 및 제조 관련 조작원  ┃
  ┃                                                ├────────────────────────┤167 비금속제조 관련 장치 및 기계              │226 가구, 목제품 조립 및 제조 관련 종사자     ┃
  ┠────────────────────────┤11. 경비 및 청소 관련직                         │조작원(유리/점토/시멘트/석제품)               │227 공예원, 세공원 및 악기제조원, 기타 기능   ┃
  ┃05. 법률ㆍ경찰ㆍ소방ㆍ교도 관련직               ├────────────────────────┤                                              │종사자                                        ┃
  ┃                                                │111 경호원, 청원경찰, 보안 관련 종사자          ├───────────────────────┤228 간판 제작ㆍ설치 및 기타 제조 관련 기계    ┃
  ┠────────────────────────┤112 경비원                                      │17. 화학 관련직                               │조작원                                        ┃
  ┃051 법률전문가                                  │113 청소원, 가사도우미, 그 외 청소관련 단순 종  ├───────────────────────┤229 제조관련 단순 종사자                      ┃
  ┃052 법률관련 사무원                             │사자                                            │171 화학공학 기술자ㆍ연구원 및 시험원         ├───────────────────────┨
  ┃053 경찰, 소방, 교도 관련 종사자                │114 세탁원 및 다림질원                          │172 석유 및 화학물 가공장치 조작원            │23. 농림어업 관련직                           ┃
  ┃                                                │115 계기검침, 수금 및 주차관리 관련 단순 종사자 │173 화학ㆍ고무 및 플라스틱 제품 생산기 조작원 ├───────────────────────┨
  ┠────────────────────────┼────────────────────────┤                                              │231 작물재배 종사자                           ┃
  ┃06. 보건ㆍ의료 관련직                           │12. 미용, 숙박, 여행, 오락, 스포츠 관련직       ├───────────────────────┤232 낙농 및 사육 관련 종사자                  ┃
  ┠────────────────────────┼────────────────────────┤18. 섬유 및 의복 관련직                       │233 임업 관련 종사자                          ┃
  ┃061 의사                                        │121 이, 미용 및 관련 서비스 종사자              ├───────────────────────┤234 어업 관련 종사자                          ┃
  ┃062 수의사                                      │122 결혼 및 장례 관련 서비스 종사자             │181 섬유공학 기술자ㆍ연구원 및 시험원         │235 농림어업 관련 단순 종사자                 ┃
  ┃063 약사                                        │123 여행 서비스 관련 종사자                     │182 섬유제조기계 조작원                       │                                              ┃
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    ■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제22호의7서식]                                                                                                          
                                                                                                                                                                                                      
    [ ]고용보험 [ ]산재보험 근로내용 확인신고서 (  년   월분)                                                                                                                                        
                                                                                                                                                                                                      
    ※ 뒷면의 유의사항과 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.                                                     (제1쪽 앞면)                              
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    접수번호                                        │접수일                                                │처리기간 7일                                                                            
  

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    공통            │사업장관리번호                                                        │명칭                                                                                                    
    사업장          ├───────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────
                    │소재지                                                                                                                                                                          
                    │                                                                                                                                                                                
                    ├────┬──────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────
                    │전화번호│(유선)                                  (이동전화)          │FAX번호                                                                                                 
                    ├────┴─────────────┬────────────────┼─────────────┬────────────┬─────────────────────────
                    │공사명                              │고용관리책임자(※건설업만 해당) │(성명)                    │ (주민번호)             │(직위)                                            
                    │                                    │                                ├─────────────┼────────────┴─────────────────────────
                    │                                    │                                │(직무내용)                │ (근무지)      본사 □      해당 사업장(현장) □     다른 사업장(현장) □   
  

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    보험사무대행기관│번호                            │명칭                                │하수급인 관리번호(건설공사 등의 미승인 하수급인에 한함)                                                 
  

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    성명│주민(외국인)│국적    │체류│전화번호  │직종│⑭ 근로일수 ("○"표시)                                                │일평균  │보수│임금│    │비고│보험료                            
        │등록번호    │        │자격│또는      │    ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┤근로시간│총액│총액│이직│    │부과구분                          
        │            │        │    │휴대전화  │    │1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9   │10│11│12│13│14│15│  │근로│        │    │    │사유│    │(해당자만)                        
        │            │        │    │          │    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤일수│        │    │    │    │    ├──┬──────────────
        │            │        │    │          │    │16│17│18│19│20│21│22│23│24  │25│26│27│28│29│30│31│    │        │    │    │    │    │부호│사유                        
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        │-           │        │    │          │    │  │  │  │  │  │  │  │  │    │  │  │  │  │  │  │  │일  │시간    │원  │원  │    │    │    │                            
        │            │        │    │          │    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤    │        │    │    │    │    │    │                            
        │            │        │    │          │    │  │  │  │  │  │  │  │  │    │  │  │  │  │  │  │  │    │        │    │    │    │    │    │                            
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        │            │        │    │          │    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤    │        │    │    │    │    │    │                            
        │            │        │    │          │    │  │  │  │  │  │  │  │  │    │  │  │  │  │  │  │  │    │        │    │    │    │    │    │                            
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        │            │        │    │          │    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤    │        │    │    │    │    │    │                            
        │            │        │    │          │    │  │  │  │  │  │  │  │  │    │  │  │  │  │  │  │  │    │        │    │    │    │    │    │                            
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        │            │        │    │          │    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤    │        │    │    │    │    │    │                            
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        │            │        │    │          │    │  │  │  │  │  │  │  │  │    │  │  │  │  │  │  │  │    │        │    │    │    │    │    │                            
  

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       「고용보험법」시행령 제7조제1항 후단 및 같은 법 시행규칙 제5조제2항 및 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수등에 관한 법률」시행규칙                                                    
    제16조의6 후단에 따라 위와 같이 확인하여 신고합니다.                                                                                                                                              
                                                                                                                                                                                                      
      년       월       일                                                                                                                                                                            
                                                                                                                                                                                                      
    신고(신청)인(사용자ㆍ대표자)                                                                                               (서명 또는 인)                                                        
                                                                                                                                                                                                      
    [  ] 보험사무대행기관                                                                                                      (서명 또는 인)                                                        
                                                                                                                                                                                                      
    00지방고용노동청(지청)장 / 근로복지공단 00지역본부(지사)장 귀하                                                                                                                                  
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     297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))                                                                                                                                                          
                                                                                                                                                                                                      
  
                                                                                                                                                                                                              
                                                                                                                                                                                                              
                                                                                                                                                                                                              
    (제1쪽 뒷면)                                                                                                                                                                                              
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    유의사항                                                                                                                                                                                                  
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    1. 이 서식은 1월 미만의 기간동안 고용되는 일용근로자를 위한 서식이므로 일용근로자가 아닌 자는 「피보험자격취득신고서/ 근로자고용신고서」로 신고하여 합니다.                                              
      ※ 일용근로자는 "1일 단위로 근로계약을 체결하는 자(묵시적 계약 체결 포함)" 또는 "근로계약기간이 1월 미만인 자"를 말합니다.                                                                              
    2. 건설업(건설장비운영업제외)과 임업 중 벌목업 사업장은 산재보험 근로자 근로내용확인신고서를 작성하지 않습니다(고용보험은 작성).                                                                          
      ※ 건설업(건설장비운영업제외)과 임업 중 벌목업 사업장 소속 일용근로자는 “임금총액”만 적고, 그 이외 업종의 사업장 소속 일용근로자는 “보수총액”과 “임금총액”을 모두 적습니다.                      
    3. 제1쪽 신고사항을 신고하지 아니하거나 허위로 신고한 경우에는 300만원 이하의 과태료가 부과될 수 있으며, 이로 인하여 실업급여를 부정하게 받은 경우 사업주도 연대하여 책임질 수 있습니다.                  
    4. 고용관리책임자는「건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률」 제5조제1항 및 제3항에 따라 사업장별(건설공사별)로 지정ㆍ신고하여야 하며, 이를 위반할 경우에는 100만원 이하의 과태료가 부과됩니다.            
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    작성방법                                                                                                                                                                                                  
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     1. “직위”는 고용관리책임자가 해당 사업장에서 부여받은 직위(예시: 부장, 팀장, 과장, 사원 등)를 작성하고, “근무지”는 고용관리책임자가 근무하는 사업장 중 해당하는 칸에 체크하며, “직무내용”은        
    고용관리책임자의 임무 이외에 겸직하고 있는 직무내용에 해당하는 다음의 코드번호를 기재(복수 기재 가능)합니다.                                                                                              
         01. 인사ㆍ노무     02. 회계ㆍ세무ㆍ경리     03. 경영ㆍ관리     04. 홍보ㆍ영업     05. 기술ㆍ기능     06. 기타                                                                                        
     2. “하수급인관리번호”는 「고용보험법 시행규칙」 제4조의 규정에 따라 원수급인이 제출한 고용보험하수급인내역서에 의하여 직업안정기관의 장으로부터 부여받은 관리번호를 말합니다.                          
     3. “직종부호”는 ◈ 별지 (한국고용직업분류 중 소분류(139개) 직종현황)를 참고하여 기재합니다.                                                                                                            
     4. “보수총액”은 「소득세법」 제20조에 따른 근로소득에서 같은 법 제12조제3호에 따른 비과세 근로소득을 뺀 금액으로서, 해당 월에 발생된 금액을 적습니다.                                                  
     5. “임금총액”은 「근로기준법」 제2조에 따른 임금으로서, 해당 월에 발생된 금액을 적습니다.                                                                                                              
     6 “이직사유코드”                                                                                                                                                                                      
        ◈ 1. 회사의 사정에 의한 이직 (폐업, 공사중단, 공사종료, 계약기간 만료 등)                                                                                                                            
        ◈ 2. 부득이한 개인 사정에 의한 이직 (질병ㆍ부상, 출산 등)                                                                                                                                            
        ◈ 3. 기타 개인사정에 의한 이직 (전직, 자영업을 위한 이직 등)                                                                                                                                        
     7. “비고”에는 근로자가 다음에 해당하는 경우는 그 부호를 적습니다(※해당자만 기재)                                                                                                                      
       01. 대학 시간강사  02. 자활근로종사자(국민기초생활보장법 제5조제1항에 따른 수급권자)  03. 자활근로종사자(급여특례ㆍ차상위계층)                                                                        
     8. “보험료부과구분”에는 근로자가 다음에 해당하는 경우 그 부호와 사유의 해당번호를 적습니다(※해당자만 기재)                                                                                            
    ───┬───────────────┬────────────────────────────┰──┬───────────────┬────────────────────────────────  
  

      부호│부과범위                      │사유(대상근로자)                                        ┃부호│부과범위                      │사유(대상근로자)                                                  
          ├─────┬─────────┤                                                        ┃    ├─────┬─────────┤                                                                  
          │산재보험  │고용보험          │                                                        ┃    │산재보험  │고용보험          │                                                                  
          ├──┬──┼────┬────┤                                                        ┃    ├──┬──┼────┬────┤                                                                  
          │산재│임채│실업급여│고안직능│                                                        ┃    │산재│임채│실업급여│고안직능│                                                                  
    ───┼──┼──┼────┼────┼────────────────────────────╂──┼──┼──┼────┼────┼────────────────────────────────  
      51  │O   │O   │x       │x       │09.고용보험 미가입.외국인근로자, 10.월 60시간 미만      ┃55  │x   │x   │O       │O       │05.국가기관에서 근무하는 청원경찰                                 
          │    │    │        │        │근로자                                                  ┃    │    │    │        │        │06.선원법 및 어선재해보상법적용자  07.해외파견자                  
          │    │    │        │        │11.항운노조원(임채부과대상)                             ┃    │    │    │        │        │                                                                  
    ───┼──┼──┼────┼────┼────────────────────────────╂──┼──┼──┼────┼────┼────────────────────────────────  
      52  │O   │x   │x       │x       │13.항운노조원(임채소송승소)                             ┃56  │x   │x   │O       │x       │01.별정직ㆍ계약직공무원 16.노조전임자(노동조합 등 금품 지급)      
          │    │    │        │        │                                                        ┠──┼──┼──┼────┼────┼────────────────────────────────  
          │    │    │        │        │                                                        ┃57  │O   │x   │O       │x       │14.시간제계약직 공무원                                            
    ───┼──┼──┼────┼────┼────────────────────────────╂──┼──┼──┼────┼────┼────────────────────────────────  
      54  │O   │x   │O       │O       │03.현장실습생 22.자활근로종사자(급여특례ㆍ차상위계층)   ┃58  │O   │x   │x       │O       │21.자활근로종사자(국민기초생활보장수급권자)                       
  

    ───┴──┴──┴────┴────┴────────────────────────────┸──┴──┴──┴────┴────┴────────────────────────────────  
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     297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))                                                                                                                                                                  
                                                                                                                                                                                                              
  
                                                                                                                                                                                                        
    【별지】한국고용직업분류(KECO ´07) 중 소분류(139개) 직종현황                                          (제2쪽)                                                                                      
  

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  ┃01. 관리직                                      │064 간호사 및 치과위생사                        │124 승무원                                    │183 섬유가공 관련 조작원                      ┃
  ┠────────────────────────┤065 치료사                                      │125 숙박시설 서비스 관련 종사자               │184 의복 제조원 및 수선원                     ┃
  ┃011 고위공무원 및 기업 고위임원                 │066 의료장비 및 치과 관련 기술 종사자           │126 오락시설 서비스 관련 종사자               │185 재단, 재봉 및 관련 기능 종사자            ┃
  ┃012 경영지원, 행정 및 금융 관련 관리자          │067 의료 및 보건 서비스 관련 종사자             │127 스포츠 및 레크레이션 관련 종사자          │186 제화 및 기타 직물 관련 기계조작원 및      ┃
  ┃013 사회서비스 관련 관리자(교육, 법률, 보건 등) │068 의료복지 관련 단순 종사자                   │                                              │조립원                                        ┃
  ┃014 문화, 예술, 디자인, 영상 관련 관리자        │                                                ├───────────────────────┼───────────────────────┨
  ┃015 건설 및 생산 관련 관리자                    │                                                │13. 음식 서비스 관련직                        │19. 전기ㆍ전자 관련직                         ┃
  ┃016 정보통신 관련 관리자                        │                                                │                                              │                                              ┃
  ┃017 영업, 판매 및 운송 관련 관리자              ├────────────────────────┤                                              │                                              ┃
  ┃018 음식, 숙박, 여행, 오락 및 스포츠 관련 관리자│07. 사회복지 및 종교 관련직                     ├───────────────────────┼───────────────────────┨
  ┃019 환경, 청소 및 경비 관련 관리자              ├────────────────────────┤131 주방장 및 조리사                          │191 전기 및 전자공학 기술자ㆍ연구원 및 시험원 ┃
  ┃                                                │071 사회복지 및 상담 전문가                     │132 식당 서비스 관련 종사자                   │192 전공                                      ┃
  ┃                                                │072 보육교사, 육아도우미 및 생활지도원          ├───────────────────────┤193 전기, 전자기기 설치 및 수리원             ┃
  ┃                                                │073 성직자 및 종교 관련 종사자                  │14. 건설  관련직                              │194 발전 및 배전장치 조작원                   ┃
  ┃                                                │                                                ├───────────────────────┤195 전기 및 전자설비 조작원                   ┃
  ┃                                                ├────────────────────────┤141 건축 및 토목 관련 기술자 및 시험원        │196 전기ㆍ전자 부품 및 제품 제조 기계 조작원  ┃
  ┃                                                │08. 문화, 예술, 디자인, 방송 관련직             │142 건설구조관련 기능 종사자                  │197 전기ㆍ전자 부품 및 제품 조립원            ┃
  ┠────────────────────────┤                                                │143 건설마감 관련 기능 종사자                 │                                              ┃
  ┃02. 경영, 회계, 사무 관련직                     ├────────────────────────┤144 배관공                                    │                                              ┃
  ┠────────────────────────┤081 작가 및 출판 전문가                         │145 건설 및 채굴기계 운전원                   │                                              ┃
  ┃021 경영 및 행정 관련 전문가                    │082 학예사, 사서 및 기록물관리사                │146 토목 및 채굴 관련 종사자                  ├───────────────────────┨
  ┃022 회계, 세무 및 감정평가 관련 전문가          │083 기자                                        │147 건설 및 광업 관련 단순 종사자             │20. 정보통신 관련직                           ┃
  ┃023 광고, 홍보, 조사, 행사기획 관련 전문가      │084 창작 및 공연 관련 전문가                    │                                              ├───────────────────────┨
  ┃024 경영지원 및 행정 관련 사무원                │085 디자이너                                    ├───────────────────────┤201 컴퓨터 하드웨어 및 통신공학               ┃
  ┃025 생산 관련 사무원                            │086 영화, 연극 및 방송 관련 전문가              │15. 기계 관련직                               │기술자ㆍ연구원                                ┃
  ┃026 무역 및 운송 관련 사무원                    │087 영화, 연극 및 방송 관련 기술 종사자         ├───────────────────────┤202 컴퓨터 시스템 설계 전문가                 ┃
  ┃027 회계 및 경리 관련 사무원                    │088 연예인 매니저 및 기타 문화/예술 관련 종사자 │151 기계공학 기술자ㆍ연구원 및 시험원         │203 소프트웨어 개발 전문가                    ┃
  ┃028 안내ㆍ접수, 고객응대, 통계조사 관련 사무원  ├────────────────────────┤152 기계장비 설치 및 정비원                   │204 웹 전문가                                 ┃
  ┃029 비서 및 사무보조원                          │09. 운전 및 운송 관련직                         │153 운송장비 정비원(자동차 제외)              │205 데이터베이스 및 정보시스템 운영 전문가    ┃
  ┃                                                │                                                │154 자동차정비원                              │206 통신ㆍ방송 장비기사ㆍ설치 및 수리원       ┃
  ┃                                                │                                                │155 금형 및 공작기계 조작원                   │                                              ┃
  ┃                                                │                                                │156 냉난방 관련 설비 조작원                   ├───────────────────────┨
  ┃                                                │                                                │157 자동조립라인 및 산업용 로봇 조작원        │21. 식품가공 관련직                           ┃
  ┠────────────────────────┼────────────────────────┤158 자동차 및 자동차 부분품 조립원            │                                              ┃
  ┃03. 금융, 보험 관련직                           │091 선박, 항공기 조종 및 관제 관련 종사자       │159 운송차량 및 기계 관련 조립원              ├───────────────────────┨
  ┠────────────────────────┤092 철도, 지하철 기관사 및 관련 종사자          │                                              │211 식품공학 기술자ㆍ연구원 및 시험원         ┃
  ┃031 금융, 보험 관련 전문가                      │093 자동차 운전원                               │                                              │212 제과ㆍ제빵원 및 떡제조원                  ┃
  ┃032 금융 및 보험 관련 사무원                    │094 물품이동장비 조작원                         │                                              │213 식품가공 관련 기능 종사자                 ┃
  ┃033 보험 관련 영업원                            │095 배달원 및 운송 관련 단순 종사자             │                                              │214 식품제조 기계 조작원                      ┃
  ┠────────────────────────┤                                                │                                              │                                              ┃
  ┃04. 교육 및 자연과학, 사회과학 연구관련직       ├────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┨
  ┠────────────────────────┤10. 영업 및 판매 관련직                         │16. 재료 관련직                               │22. 환경, 인쇄, 목재, 가구, 공예 및           ┃
  ┃041 대학교수(시간강사 포함)                     │                                                │                                              │생산단순직                                    ┃
  ┃042 장학관 및 교육 관련 전문가                  ├────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┨
  ┃043 자연과학, 생명과학 관련 전문가              │101 영업원 및 상품중개인                        │161 금속 및 재료공학 기술자ㆍ연구원 및 시험원 │221 환경공학 기술자ㆍ연구원 및 관련 시험원    ┃
  ┃044 인문사회과학 관련 전문가                    │102 부동산 중개인                               │162 판금, 제관 및 섀시 관련 종사자            │222 산업안전 및 에너지, 기타 공학             ┃
  ┃045 자연과학, 생명과학 관련 시험원              │103 판매원 및 상품대여원                        │163 단조원 및 주조원                          │기술자ㆍ연구원 및 시험원                      ┃
  ┃046 학교교사                                    │104 계산원 및 매표원                            │164 용접원                                    │223 환경관련 장치 조작원(상하수, 소각)        ┃
  ┃047 유치원교사                                  │105 노점ㆍ이동ㆍ방문 판매원 및 판매관련 및 단순 │165 도장기 및 도금기 조작원                   │224 인쇄 및 사진현상 관련 조작원              ┃
  ┃048 학원강사 및 학습지 교사                     │종사원                                          │166 금속가공 관련 장치 및 기계 조작원         │225 목재, 펄프, 종이가공 및 제조 관련 조작원  ┃
  ┃                                                ├────────────────────────┤167 비금속제조 관련 장치 및 기계              │226 가구, 목제품 조립 및 제조 관련 종사자     ┃
  ┠────────────────────────┤11. 경비 및 청소 관련직                         │조작원(유리/점토/시멘트/석제품)               │227 공예원, 세공원 및 악기제조원, 기타 기능   ┃
  ┃05. 법률ㆍ경찰ㆍ소방ㆍ교도 관련직               ├────────────────────────┤                                              │종사자                                        ┃
  ┃                                                │111 경호원, 청원경찰, 보안 관련 종사자          ├───────────────────────┤228 간판 제작ㆍ설치 및 기타 제조 관련 기계    ┃
  ┠────────────────────────┤112 경비원                                      │17. 화학 관련직                               │조작원                                        ┃
  ┃051 법률전문가                                  │113 청소원, 가사도우미, 그 외 청소관련 단순 종  ├───────────────────────┤229 제조관련 단순 종사자                      ┃
  ┃052 법률관련 사무원                             │사자                                            │171 화학공학 기술자ㆍ연구원 및 시험원         ├───────────────────────┨
  ┃053 경찰, 소방, 교도 관련 종사자                │114 세탁원 및 다림질원                          │172 석유 및 화학물 가공장치 조작원            │23. 농림어업 관련직                           ┃
  ┃                                                │115 계기검침, 수금 및 주차관리 관련 단순 종사자 │173 화학ㆍ고무 및 플라스틱 제품 생산기 조작원 ├───────────────────────┨
  ┠────────────────────────┼────────────────────────┤                                              │231 작물재배 종사자                           ┃
  ┃06. 보건ㆍ의료 관련직                           │12. 미용, 숙박, 여행, 오락, 스포츠 관련직       ├───────────────────────┤232 낙농 및 사육 관련 종사자                  ┃
  ┠────────────────────────┼────────────────────────┤18. 섬유 및 의복 관련직                       │233 임업 관련 종사자                          ┃
  ┃061 의사                                        │121 이, 미용 및 관련 서비스 종사자              ├───────────────────────┤234 어업 관련 종사자                          ┃
  ┃062 수의사                                      │122 결혼 및 장례 관련 서비스 종사자             │181 섬유공학 기술자ㆍ연구원 및 시험원         │235 농림어업 관련 단순 종사자                 ┃
  ┃063 약사                                        │123 여행 서비스 관련 종사자                     │182 섬유제조기계 조작원                       │                                              ┃
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       고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수                          고용ㆍ산재보험토탈서비스(http://total.kcomwel.or.kr)에서도  
        등에 관한 법률 시행규칙[별지 제22호의8서식]                       신고할 수 있습니다.                    
                                                                                                                  
    근로자 휴직 등 신고서                                                                                        
                                                                                                                  
    ※ 뒷면의 유의사항과 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.   (앞면)  
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    접수번호      │접수일                        │처리기간                                               3일    
  

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  ───┬────────────────────────────────────────────────────
  

    사  │사업장관리번호 ┌┐┌┐┌┐ ― ┌┐┌┐ ― ┌┐┌┐┌┐┌┐┌┐ ― ┌┐                                 
    업  │               ││││││    ││││    ││││││││││    ││                                 
    장  │               └┘└┘└┘    └┘└┘    └┘└┘└┘└┘└┘    └┘                                 
        ├────────────────────────────────────────────────────
        │명칭                                                                                                    
        ├────────────────────────────────────────────────────
        │소재지                                                                                                  
        ├─────┬──────┬────────┬──────────────────────────────
        │전화번호  │팩스번호    │E-mail          │휴대전화                                                    
  

  ───┴─────┴──────┴────────┴──────────────────────────────
                                                                                                                  
  ───┬───┬──────┬───┬───┬─────────────────────────────────
  

    일련│성 명 │주민등록번호│휴직  │휴직  │휴직사유                                                          
    번호│      │            │시작일│종료일│                                                                  
  ───┼───┼──────┼───┼───┼─────────────────────────────────
        │      │   -        │      │      │ [ ] 휴업ㆍ휴직(사업장 사정)                                      
        │      │            │      │      │ [ ] 휴직(병가 등 근로자사정)                                     
        │      │            │      │      │ [ ] 근로기준법에 따른 보호휴가                                   
        │      │            │      │      │ [ ] 노조전임자                                                   
        │      │            │      │      │ [ ] 기타 (                 )                                     
  ───┼───┼──────┼───┼───┼─────────────────────────────────
        │      │-           │      │      │ [ ] 휴업ㆍ휴직(사업장 사정)                                      
        │      │            │      │      │ [ ] 휴직(병가 등 근로자사정)                                     
        │      │            │      │      │ [ ] 근로기준법에 따른 보호휴가                                   
        │      │            │      │      │ [ ] 노조전임자                                                   
        │      │            │      │      │ [ ] 기타 (                 )                                     
  ───┼───┼──────┼───┼───┼─────────────────────────────────
        │      │-           │      │      │ [ ] 휴업ㆍ휴직(사업장 사정)                                      
        │      │            │      │      │ [ ] 휴직(병가 등 근로자사정)                                     
        │      │            │      │      │ [ ] 근로기준법에 따른 보호휴가                                   
        │      │            │      │      │ [ ] 노조전임자                                                   
        │      │            │      │      │ [ ] 기타 (                 )                                     
  ───┼───┼──────┼───┼───┼─────────────────────────────────
        │      │-           │      │      │ [ ] 휴업ㆍ휴직(사업장 사정)                                      
        │      │            │      │      │ [ ] 휴직(병가 등 근로자사정)                                     
        │      │            │      │      │ [ ] 근로기준법에 따른 보호휴가                                   
        │      │            │      │      │ [ ] 노조전임자                                                   
        │      │            │      │      │ [ ] 기타 (                 )                                     
  ───┼───┼──────┼───┼───┼─────────────────────────────────
        │      │-           │      │      │ [ ] 휴업ㆍ휴직(사업장 사정)                                      
        │      │            │      │      │ [ ] 휴직(병가 등 근로자사정)                                     
        │      │            │      │      │ [ ] 근로기준법에 따른 보호휴가                                   
        │      │            │      │      │ [ ] 노조전임자                                                   
        │      │            │      │      │ [ ] 기타 (                 )                                     
  ───┼───┼──────┼───┼───┼─────────────────────────────────
        │      │-           │      │      │ [ ] 휴업ㆍ휴직(사업장 사정)                                      
        │      │            │      │      │ [ ] 휴직(병가 등 근로자사정)                                     
        │      │            │      │      │ [ ] 근로기준법에 따른 보호휴가                                   
        │      │            │      │      │ [ ] 노조전임자                                                   
        │      │            │      │      │ [ ] 기타 (                 )                                     
  

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     「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제16조의10제5항, 같은 법 시행령                
    제19조의5제7항 및 같은 법 시행규칙 제16조의7제1항에 따라 위와 같이 우리 사업장의 근로자가 휴직 등을          
    하였음을 신고합니다.                                                                                          
                                                                                                                  
      년       월       일                                                                                        
                                                                                                                  
    신고(신청)인(사용자ㆍ대표자)           (서명 또는 인)                                                        
                                                                                                                  
    [  ] 보험사무대행기관                  (서명 또는 인)                                                        
                                                                                                                  
    근로복지공단 00지역본부(지사)장 귀하                                                                          
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    210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))                                                                        
                                                                                                                  
  
  
                                                                                                                                                  
                                                                                                                                                  
                                                                                                                                                  
    (뒷면)                                                                                                                                        
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    유의사항                                                                                                                                      
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    1. 이 신고서는 근로자가 휴직 등의 사유로 근로를 제공하지 않는 경우 작성합니다.                                                                
    2. 고용관계는 유지되면서 휴직하는 경우, 해당기간 동안의 보수에 대해 산재보험료는 부과되지 않습니다.                                          
    3. 고용보험료의 경우 휴직기간 동안의 보수에 대해서 월별보험료는 부과되지 아니하고, 보험료 정산 시 정산보험료에 산입하여 부과됩니다(단, 휴직  
    등의 사유가 노조전임자일 경우는 고용보험 월별보험료 부과)                                                                                    
    4. 노동조합 등으로부터 금품을 지급 받는 노조전임자의 경우 고용보험 고용안정ㆍ직업능력개발사업 보험료 부과 제외 대상이므로 별도로「근로자      
    고용정보 정정요청서」를 제출하시기 바랍니다.                                                                                                  
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    작성방법                                                                                                                                      
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     1. 사업장란에 사업장관리번호 등 관련내역을 빠짐없이 기재합니다.                                                                              
     2. “휴직사유”에는 해당항목 [ ]에 ‘∨’표시 합니다. 해당사유가 없는 경우 그 밖의 항목에 ‘∨’표시 후 해당사유를 기재합니다.              
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    210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))                                                                                                        
                                                                                                                                                  
  
                                                                                                                      
    ■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제22호의10서식]                        
                                                                                                                      
  

    국민연금                  [┌┐]사업장가입자 내용변경신고서                                                       
    건강보험                   ││                                                                                   
    고용보험                   └┘                                                                                   
    산재보험                  [┌┐]직장가입자 내역변경신고서                                                         
                               ││                                                                                   
                               └┘                                                                                   
                              [┌┐]피보험자 내역변경신고서                                                           
                               ││                                                                                   
                               └┘                                                                                   
                              [┌┐]근로자 정보변경신고서                                                             
                               ││                                                                                   
                               └┘                                                                                   
  

                                                                                                                      
    ※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.    (앞면)    
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    접수번호      │접수일                        │처리기간      3일                                                 
  

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    사업장    │사업장관리번호┌┐┌┐┌┐ ― ┌┐┌┐ ― ┌┐┌┐┌┐┌┐┌┐ ― ┌┐                                
              │              ││││││    ││││    ││││││││││    ││                                
              │              └┘└┘└┘    └┘└┘    └┘└┘└┘└┘└┘    └┘                                
              ├───────────────────────────────────────────────────
              │명칭                                                                                                  
              ├─────────────┬─────────────────────────────────────
              │전화번호                  │FAX번호                                                                   
              ├─────────────┴─────────────────────────────────────
              │소 재 지                                                                                              
              │         (           -           )                                                                    
  

  ──────┴───────────────────────────────────────────────────
                                                                                                                      
  ──────┬─────────────┬─────────────────────────────────────
  

    보험사무  │번호                      │명칭                                                                      
    대행기관  │                          │                                                                          
  

  ──────┴─────────────┴─────────────────────────────────────
                                                                                                                      
  ──────┬───────────────────────────────────────────────────
  

    하수급인  │※ 건설공사 등의 미승인 하수급인의 경우만 해당함                                                      
    관리번호  │                                                                                                      
  

  ──────┴───────────────────────────────────────────────────
                                                                                                                      
  ───┬────┬──────────┬──────────────────────────────────────
  

    연번│성명    │주민(외국인)등록번호│변경내용                                                                    
        │        │                    ├───┬──┬─────────────────────────┬─────
        │        │                    │연월일│부호│변경 전                                           │변경 후   
  ───┼────┼──────────┼───┼──┼─────────────────────────┼─────
        │        │                    │      │    │                                                  │          
  ───┼────┼──────────┼───┼──┼─────────────────────────┼─────
        │        │                    │      │    │                                                  │          
  ───┼────┼──────────┼───┼──┼─────────────────────────┼─────
        │        │                    │      │    │                                                  │          
  ───┼────┼──────────┼───┼──┼─────────────────────────┼─────
        │        │                    │      │    │                                                  │          
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    건강보험증  │  [  ]사업장 주소지       [  ]해당 직장가입자 주민등록표 등본의 주소지                              
    수령지      │                                                                                                    
  

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     위와 같이 신고합니다.                                                                                            
                                                                                                                      
      년       월       일                                                                                            
                                                                                                                      
    신청인(대표자)                           (서명 또는 인)                                                          
                                                                                                                      
    [  ]보험사무대행기관                     (서명 또는 인)                                                          
                                                                                                                      
     국민연금공단 이사장 ㆍ 국민건강보험공단 이사장 ㆍ          귀하                                                  
     근로복지공단 이사장 ㆍ ○○지방고용노동청(○○○○지청)장                                                        
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    210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]                                                                          
                                                                                                                      
  
                                                                                                              
                                                                                                              
                                                                                                              
    (뒷면)                                                                                                    
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    유의사항                                                                                                  
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    ※ 근무내역 변경이 있을 경우 건강보험은 “직장가입자(근무처ㆍ근무내역)변동신고서”를, 고용ㆍ산재보험은 “피보험자전근신고서”를 별도  
    해당기관 서식으로 신고하시기 바랍니다.                                                                    
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    작성방법                                                                                                  
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    1. 가입자의 성명 및 주민(외국인)등록번호란에는 주민등록표 등본(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호,  
    외국인등록번호 또는 국내거소신고번호를 적습니다.                                                          
    2. 변경 연월일 및 부호를 적습니다.                                                                        
      [내용변경부호] : 1. 성명  2. 주민(외국인)등록번호  3. 특수직종근로자 해당여부(국민연금만 해당) 4. 자격취득일자(국민연금ㆍ건강보험만 해당)    
                       5. 자활근로종사자의 보장자격(기초생활수급자 ⇔ 급여특례 ㆍ 차상위계층) : 고용보험만 해당  6. 휴직종료일(고용 ㆍ 산재만  
    해당)                                                                                                    
    3. 변경 전 내용과 변경 후 내용을 적습니다.                                                                
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    처리절차                                                                                                  
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    │신고서 작성 │?  │접수 및 확인│?│신고서 처리 │?│자격변경 확인                   │?│수 령 │  
    │            │    │            │  │            │  │통지                            │  │      │  
    └──────┴─  └──────┘  └──────┘  └────────────────┘  └───┘  
  

      신고인              국민연금공단 ㆍ 국민건강보험공단 ㆍ 근로복지공단 ㆍ 지방고용노동관서                
                                                                                                              
                                                                                                              
  ──────────────────────────────────────────────────────
    210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]                                                                  
                                                                                                              
  
                                                                                                                                                                                              
    ■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호의11서식]                                고용ㆍ산재보험 토탈서비스(http://total.kcomwel.or.kr)에서도    
                                                                                                                              신고할 수 있습니다.                                            
                                                                                                                                                                                              
    【  】산재보험 【  】고용보험  (      )년도 보수총액수정신고서                                                                                                                            
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     (앞면)                                                                                                                                                                                  
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    접수번호                                      │접수일                                                                                        │처리기한 5일                              
  ━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━┯━━━━━━━┯━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
    관 리 번 호       │                          │사업장명                                │                  │대표자│              │산재업종│                                          
  ──────────┼─────────────┴────────────────────┼─────────┼───┴───────┼────┼─────────────────────
    사업장소재지      │                                                                    │전화번호          │                      │팩스번호│                                          
  ━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━╈━━━━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
    성 명             │주민(외국인)            ┃산재보험 수정신고                                             ┃고용보험 수정신고                                                           
                      │등록번호                ┠───────────┬─────────┬─────────╂──────┬───────────┬───────────────────
                      │                        ┃취득일                │①연간보수총액(원)│②월평균보수(원)  ┃취득일      │③연간보수총액(원)    │④월평균보수(원)                      
  ──────────┼────────────╂───────────┼─────────┼─────────╂──────┼───────────┼───────────────────
                      │                        ┃                      │                  │                  ┃            │                      │                                      
  ──────────┼────────────╂───────────┼─────────┼─────────╂──────┼───────────┼───────────────────
                      │                        ┃                      │                  │                  ┃            │                      │                                      
  ──────────┼────────────╂───────────┼─────────┼─────────╂──────┼───────────┼───────────────────
                      │                        ┃                      │                  │                  ┃            │                      │                                      
  ──────────┼────────────╂───────────┼─────────┼─────────╂──────┼───────────┼───────────────────
                      │                        ┃                      │                  │                  ┃            │                      │                                      
  ──────────┼────────────╂───────────┼─────────┼─────────╂──────┼───────────┼───────────────────
                      │                        ┃                      │                  │                  ┃            │                      │                                      
  ──────────┼────────────╂───────────┼─────────┼─────────╂──────┼───────────┼───────────────────
                      │                        ┃                      │                  │                  ┃            │                      │                                      
  ──────────┼────────────╂───────────┼─────────┼─────────╂──────┼───────────┼───────────────────
                      │                        ┃                      │                  │                  ┃            │                      │                                      
  ──────────┼────────────╂───────────┼─────────┼─────────╂──────┼───────────┼───────────────────
                      │                        ┃                      │                  │                  ┃            │                      │                                      
  ──────────┼────────────╂───────────┼─────────┼─────────╂──────┼───────────┼───────────────────
                      │                        ┃                      │                  │                  ┃            │                      │                                      
  ━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━╋━━━━━━┿━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
    ⑤일용근로자 보수총액                       ┃                                          │-                 ┃            │                      │-                                     
    (※수정사항이 있는 경우에만 작성)           ┃                                          │                  ┃            │                      │                                      
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━╋━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
    ⑥그 밖의 근로자 보수총액                   ┃                                          │-                 ┃-                                                                           
    (※수정사항이 있는 경우에만 작성)           ┃                                          │                  ┃                                                                            
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    ※"자활근로종사근로자" 및 노동조합 등으로부터 금품을 지급받는 "노조전임자"가 있는 경우에 해당근로자는 뒷면 ⑧번란에 작성합니다.                                                          
                                                                                                                                                                                              
                                                                                                                                                                                              
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
  

    ⑦년도 중 산재보험 업종변경 사업장 기간별 보수총액                ┃⑧매월 말일 현재 일용근로자 및 그 밖의 근로자 수 (※수정사항이 있는 경우에만 작성)                                    
      (※수정사항이 있는 경우에만 작성)                               ┃                                                                                                                      
  

  ──────────┬───────────┬───────────╂──────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──────────────
  

    구분              │업종변경 전           │업종변경 후           ┃구분                │1월 │2월 │3월 │4월 │5월 │6월 │7월 │8월 │9월   │10월│11월│12월                        
                      │(   .  .  ~   .  .  ) │(   .  .  ~   .  .  ) ┃                    │    │    │    │    │    │    │    │    │      │    │    │                            
  ──────────┼───────────┼───────────╂──────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──────────────
    사업장보수총액(원)│                      │                      ┃일용근로자 및       │    │    │    │    │    │    │    │    │      │    │    │                            
                      │                      │                      ┃그밖의근로자수(명)  │    │    │    │    │    │    │    │    │      │    │    │                            
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    「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제16조의11 및 같은 법 시행규칙 제16조의8에 따라 위와 같이 우리사업장의 보수총액을 수정신고합니다.                            
                                                                                                                                                                                              
      년       월       일                                                                                                                                                                    
                                                                                                                                                                                              
    신고(신청)인(사용자ㆍ대표자)                      (서명 또는 인) / [  ] 보험사무대행기관                                  (서명 또는 인)                                                  
                                                                                                                                                                                              
    근로복지공단 00지역본부(지사)장 귀하                                                                                                                                                      
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    (뒷면)                                                                                                                                                                                                      
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
    ⑨자활근로종사자 및 노동조합 등으로부터 금품을 지급받는 노조전임자 보수총액 수정신고서(※ 수정대상 근로자만 작성)                                                                                          
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    ─────┬──────────┬────┬─────────────────┬──────┬───────────────────────────                                                        
  

      관리번호│                    │사업장명│                                  │사업장소재지│                                                                                                              
    ━━━━━┿━━━━━━━━━━╈━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━╈━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━                                                        
      성명    │주민(외국인)등록번호┃산재보험 수정신고                           ┃고용보험 수정신고                                                                                                           
              │                    ┠───┬─────────┬────────╂──────┬─────────────────┬─────────                                                        
              │                    ┃취득일│①연간보수총액(원)│②월평균보수(원)┃취득일      │③연간보수총액(원)                │④월평균보수(원)                                                          
              │                    ┃      │                  │                ┃            ├────┬────────────┤                                                                          
              │                    ┃      │                  │                ┃            │실업급여│고용안정 ㆍ 직업능력개발│                                                                          
    ─────┼──────────╂───┼─────────┼────────╂──────┼────┼────────────┼─────────                                                        
              │                    ┃      │                  │                ┃            │        │                        │                                                                          
    ─────┼──────────╂───┼─────────┼────────╂──────┼────┼────────────┼─────────                                                        
              │                    ┃      │                  │                ┃            │        │                        │                                                                          
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              │                    ┃      │                  │                ┃            │        │                        │                                                                          
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              │                    ┃      │                  │                ┃            │        │                        │                                                                          
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              │                    ┃      │                  │                ┃            │        │                        │                                                                          
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              │                    ┃      │                  │                ┃            │        │                        │                                                                          
  

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      ※ 위 ⑨번란의 고용보험 연간보수총액(③번란)은「실업급여」와「고용안정ㆍ직업능력개발」중 어느 한부문만 적용될 수 있으므로 해당부문을 구분하여 기재                                                        
      ※ ‘노조전임자’가 년도 중 노조에 일정기간만을 전임한 경우 비전임기간의 보수총액도 ⑨번란에 같이 기재                                                                                                    
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    작성방법 안내                                                                                                                                                                                              
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    수정대상 근로자에 대해서만 신고                                                                                                                                                                            
     ※ 산재보험 "근로자 고용신고" 또는 고용보험 "피보험자격 취득신고"가 누락된 근로자를 추가 신고할 경우에는 『근로자고용신고서』또는『피보험자격취득신고서』를 별도 제출                                      
     (「근로자고용신고서」또는 「피보험자격취득신고서」는 근로복지공단홈페이지(www.kcomwel.or,kr)에서 다운로드 하거나 고용 ㆍ 산재토탈서비스(total.kcomwel.or.kr)에서 전자신고 가능)                            
    2. ①,③란의 “연간보수총액”은 해당년도에 발생된 보수총액을 작성                                                                                                                                          
      * 연간보수총액: 「소득세법」 제20조에 따른 근로소득에서 같은 법 제12조제3호에 따른 비과세 근로소득을 뺀 금액(연말정산에 따른 갑근세 원천징수 대상 근로소득과 동일)                                        
       * 휴업 ㆍ 휴직 및 「근로기준법」제74조에 따른 보호휴가(산전후 휴가 또는 유산ㆍ사산휴가) 중의 보수는 고용보험 보수총액에는 포함하고, 산재보험 보수총액에서는 제외                                        
    3.②,④번란의 “월평균보수”는 아래 계산식에 따라 산정(이미 상실(고용종료)된 근로자의 월평균보수란은 기재하지 않음)                                                                                        
      * 9.30 이전 입사자 : 해당년도 보수총액 ÷ 해당년도 근무개월수                                                                                                                                            
      * 10.1 이후 입사자 : 취득(고용)일부터 1년간(1년 이내의 근로계약기간을 정한 경우에는 그 기간) 지급하기로 정한 보수총액 ÷ 해당근무개월수                                                                  
     ※ 다만, 고용(취득)한 달의 근무일수가 20일 미만인 자는 월평균보수 산정 시 그 달은(고용한 달)은 제외하고 산정(예시. 2011.4.20에 입사한 근로자의 월평균보수는 2011.5.1이후 발생한 보수총액÷8개월로 산정).  
    4. ⑤번란의 "일용근로자 보수총액"은 일용근로자(1개월 미만 동안 고용된 근로자)들의 연간 보수총액 합계액을 기재(수정사항이 없는 경우에는 기재하지 않음)                                                      
    5. ⑥번란의 "그 밖의 근로자 보수총액"은 월 60시간 미만 근로자 및 고용보험에 가입하지 않은 외국인근로자 중 산재보험 고용정보를 신고하지 아니한 근로자들의 연간 보수총액 합계액을 기재(수정사항이 있는        
    경우에만 기재)                                                                                                                                                                                              
    6. ⑦번란의 "년도 중 산재보험 업종변경 사업장 기간별 보수총액"은 산재보험 사업장 보수총액을 업종변경 전과 후를 구분하여 기재(수정사항이 없는 경우에는 기재하지 않음)                                        
    7. ⑧번란의 "매월말 현재 일용근로자 및 그밖의 근로자수"는 매월말 현재 근무하는 일용근로자의 수 및 그 밖의 근로자의 수를 기재(수정사항이 없는 경우에는 기재하지 않음)                                        
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    ■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제51호서식]                
                                                                                                          
  

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  ┃    보내는 사람:                                                                                    ┃
  ┃                                                                                                    ┃
  ┃                                                                                                    ┃
  ┃                                  받는 사람:                         귀하                           ┃
  ┃                                                                                                    ┃
  ┃                                  주소:                                                             ┃
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    보험사무대행지원금 등 지급통지서                                                                      
                                                                                                          
                                                                                                          
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    문서번호                                                                                              
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  ──────────┬─────────────────────────────────────────
  

    사무대행기관      │인가번호(관리기구번호)                                                            
    (산재보험관리기구)├─────────────────────────────────────────
                      │명칭                                                                              
                      ├─────────────────────────────────────────
                      │소재지                                                                            
  

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  ──────────┬────────────┬────────────────────────────
  

    지원금 청구액     │                        │지급 결정액                                             
  

  ──────────┴────────────┴────────────────────────────
                                                                                                          
  ──────────┬─────────────────────────────────────────
  

    지원금 종류       │                                                                                  
  

  ──────────┴─────────────────────────────────────────
                                                                                                          
  ──────────┬─────────────────────────────────────────
  

    불인정 또는       │                                                                                  
    차액이 있는 경우  │                                                                                  
    그 사유           │                                                                                  
  

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    「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」 제38조제2항에 따라 위와 같이    
    보험사무대행지원금을 지급하기로 결정하였음을 알려드립니다.                                            
                                                                                                          
                                                          년      월      일                              
                                                                                                          
                                                                                                          
  

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      근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 ┃직인┃                                                          
                                        ┗━━┛                                                          
  

                                                                                                          
                                                                                                          
                                                                                                          
                                                                                                          
    기안자(직위/직급) 서명  검토자(직위/직급)  서명   결재권자(직위/직급)  서명                          
                                                                                                          
    협조자(직위/직급) 서명                                                                                
                                                                                                          
    시행    처리과명-일련번호(시행일)                                                                    
                                                                                                          
    우                    /주소                                   /홈페이지주소                          
                                                                                                          
    전화(   )             /팩스(   )  /담당 직원의 전자우편 주소  /공개구분                              
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    210mm×297mm[일반용지60g/㎡(재활용품)]                                                                
                                                                                                          
  
                                                                                                                              
    ■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제53호서식]                                    
                                                                                                                              
    [ ]일반사업  [ ]건설업 등 해외파견자 산재보험가입신청서                                                                  
                                                                                                                              
    ※ 뒷면의 유의사항과 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바라며, [  ]에는 해당되는 곳에 “√” 표를 합니다.             (제1쪽 앞면)  
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    접수번호              │접수일                          │처리기간 5일                                                    
  

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    신청인  │국내사업장 사업장관리번호                                                                                       
    (사업주)├──────────────────────────────┬─────────────────────────
            │상호(법인명)                                                │전화번호                                          
            ├──────────────────────────────┴─────────────────────────
            │소재지                                                                                                          
            ├────────────────────────────────────────────────────────
            │대표자                                                                                                          
  

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    해 외   │성명                                          │주민등록번호                                                    
    파 견   ├───────────────────────┼────────────────────────────────
    (예정)자│파견사업장(공사)명                            │출국일                                                          
            ├───────────────────────┼────────────────────────────────
    가 입   │파견예정기간                                  │공사기간                                                        
    신 청   ├──────┬────────────────┼────────────────────────────────
    내 역   │보수지급방법│ 국내사업장[  ]  해외사업장[  ] │월평균(예상)보수액                                              
            ├──────┴────────────────┼─────┬──────────────────────────
            │업무내용                                      │※ 성립일 │                                                    
            ├───────────────────────┼─────┴──────────────────────────
            │성명                                          │주민등록번호                                                    
            ├───────────────────────┼────────────────────────────────
            │파견사업장(공사)명                            │출국일                                                          
            ├───────────────────────┼────────────────────────────────
            │파견예정기간                                  │공사기간                                                        
            ├──────┬────────────────┼────────────────────────────────
            │보수지급방법│ 국내사업장[  ]  해외사업장[  ] │월평균(예상)보수액                                              
            ├──────┴────────────────┼─────┬──────────────────────────
            │업무내용                                      │※ 성립일 │                                                    
            ├───────────────────────┼─────┴──────────────────────────
            │성명                                          │주민등록번호                                                    
            ├───────────────────────┼────────────────────────────────
            │파견사업장(공사)명                            │출국일                                                          
            ├───────────────────────┼────────────────────────────────
            │파견예정기간                                  │공사기간                                                        
            ├──────┬────────────────┼────────────────────────────────
            │보수지급방법│ 국내사업장[  ]  해외사업장[  ] │월평균(예상)보수액                                              
            ├──────┴────────────────┼─────┬──────────────────────────
            │업무내용                                      │※ 성립일 │                                                    
  

  ─────┴───────────────────────┴─────┴──────────────────────────
                                                                                                                              
                                                                                                                              
    ※ 해외파견(예정)자 인원이 많은 경우 제2쪽에 계속 적기 바랍니다.                                                          
                                                                                                                              
    「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제47조제2항 및 같은 법 시행규칙                              
    제42조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.                                                                                  
                                                                                                                              
     년      월      일                                                                                                      
                                                                                                                              
                              신청인(보험가입자)                                (서명 또는 인)                                
                                                                                                                              
                              [  ]보험사무대행기관                              (서명 또는 인)                                
                                                                                                                              
    근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하                                                                                    
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
                                                                                                                              
  ──────────────────────────────────────────────────────────────
    개인정보 수집 및 이용 동의서                                                                                              
  ──────────────────────────────────────────────────────────────
      본인은 이 건 민원사무처리에 대한 처리결과 안내, 캠페인(이벤트), 사업홍보물, 고객만족도조사 및 관련 제도개선에 필요한    
    의견조사를 위해 우편, 휴대전화 또는 이메일 등으로 수신ㆍ참여하는 것에 동의합니다.                                        
        년    월    일                                                                                                        
     신고인(신청인)                      (서명 또는 인)                                                                      
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
    ※ 처리 사항 (아래 사항은 민원인이 적지 않습니다)                                                                        
  ──────────────┬───────────────────────────────────────────────
  

    해외사업장 사업장관리번호 │                                                                                              
  ──────────────┼───────────────────────────────────────────────
    해외사업장 보험관계 성립일│                                                                                              
  

  ──────────────┴───────────────────────────────────────────────
    210mm×297mm[일반용지60g/㎡(재활용품)]                                                                                    
                                                                                                                              
  
                                                                                                                                  
                                                                                                                                  
                                                                                                                                  
    (제1쪽 뒷면)                                                                                                                  
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
                                                                                                                                  
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
    유의사항                                                                                                                      
  ────────────────────────────────────────────────────────────────
    1. 보험가입 승인요건: 「직업안정법」 제33조제3항제2호에 따른 국외근로자 공급사업이 아닐 것                                    
    2. 보험관계 성립일: 산재보험 해외파견(예정)자 가입신청에 따라 공단이 가입 승인한 경우 파견예정자의 경우 출국일, 이미 파견된  
    사람의 경우 보험가입신청서 접수일의 다음 날부터 산재보험이 적용됩니다.                                                        
  ────────────────────────────────────────────────────────────────
                                                                                                                                  
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
    작성방법                                                                                                                      
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    1. ‘신청인(사업주)’란에는 해외에 근로자를 파견하려는 국내 사업장의 보험관리번호 및 그 명세를 적습니다.                      
    2. ‘산재보험가입신청 해외파견(예정)자 인적사항’란에는 보험가입신청을 하는 해외파견(예정) 근로자의 인적사항을 적습니다.      
  ────────────────────────────────────────────────────────────────
    210mm×297mm[일반용지60g/㎡(재활용품)]                                                                                        
                                                                                                                                  
  
                                                                                  
    (제2쪽)                                                                      
                                                                                  
                                                                                  
  ─────┬───────────────────────┬──────────
  

    해 외   │성명                                          │주민등록번호        
    파 견   ├───────────────────────┼──────────
    (예정)자│파견사업장(공사)명                            │출국일              
            ├───────────────────────┼──────────
    가 입   │파견예정기간                                  │공사기간            
    신 청   ├──────┬────────────────┼──────────
    내 역   │보수지급방법│ 국내사업장[  ]  해외사업장[  ] │월평균(예상)보수액  
            ├──────┴────────────────┼─────┬────
            │업무내용                                      │※ 성립일 │        
            ├───────────────────────┼─────┴────
            │성명                                          │주민등록번호        
            ├───────────────────────┼──────────
            │파견사업장(공사)명                            │출국일              
            ├───────────────────────┼──────────
            │파견예정기간                                  │공사기간            
            ├──────┬────────────────┼──────────
            │보수지급방법│ 국내사업장[  ]  해외사업장[  ] │월평균(예상)보수액  
            ├──────┴────────────────┼─────┬────
            │업무내용                                      │※ 성립일 │        
            ├───────────────────────┼─────┴────
            │성명                                          │주민등록번호        
            ├───────────────────────┼──────────
            │파견사업장(공사)명                            │출국일              
            ├───────────────────────┼──────────
            │파견예정기간                                  │공사기간            
            ├──────┬────────────────┼──────────
            │보수지급방법│ 국내사업장[  ]  해외사업장[  ] │월평균(예상)보수액  
            ├──────┴────────────────┼─────┬────
            │업무내용                                      │※ 성립일 │        
            ├───────────────────────┼─────┴────
            │성명                                          │주민등록번호        
            ├───────────────────────┼──────────
            │파견사업장(공사)명                            │출국일              
            ├───────────────────────┼──────────
            │파견예정기간                                  │공사기간            
            ├──────┬────────────────┼──────────
            │보수지급방법│ 국내사업장[  ]  해외사업장[  ] │월평균(예상)보수액  
            ├──────┴────────────────┼─────┬────
            │업무내용                                      │※ 성립일 │        
            ├───────────────────────┼─────┴────
            │성명                                          │주민등록번호        
            ├───────────────────────┼──────────
            │파견사업장(공사)명                            │출국일              
            ├───────────────────────┼──────────
            │파견예정기간                                  │공사기간            
            ├──────┬────────────────┼──────────
            │보수지급방법│ 국내사업장[  ]  해외사업장[  ] │월평균(예상)보수액  
            ├──────┴────────────────┼─────┬────
            │업무내용                                      │※ 성립일 │        
            ├───────────────────────┼─────┴────
            │성명                                          │주민등록번호        
            ├───────────────────────┼──────────
            │파견사업장(공사)명                            │출국일              
            ├───────────────────────┼──────────
            │파견예정기간                                  │공사기간            
            ├──────┬────────────────┼──────────
            │보수지급방법│ 국내사업장[  ]  해외사업장[  ] │월평균(예상)보수액  
            ├──────┴────────────────┼─────┬────
            │업무내용                                      │※ 성립일 │        
            ├───────────────────────┼─────┴────
            │성명                                          │주민등록번호        
            ├───────────────────────┼──────────
            │파견사업장(공사)명                            │출국일              
            ├───────────────────────┼──────────
            │파견예정기간                                  │공사기간            
            ├──────┬────────────────┼──────────
            │보수지급방법│ 국내사업장[  ]  해외사업장[  ] │월평균(예상)보수액  
            ├──────┴────────────────┼─────┬────
            │업무내용                                      │※ 성립일 │        
  

  ─────┴───────────────────────┴─────┴────
    210mm×297mm[일반용지60g/㎡(재활용품)]                                        
                                                                                  
  
                                                                                                          
    ■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제55호서식]                
                                                                                                          
    [ ]일반사업  [ ]건설업 등                                                                            
    해외파견자 산재보험관계 변경신고서                                                                    
                                                                                                          
    (앞면)                                                                                                
  ──────────────────┬────────────┬────────────────────
  

    *접수번호                         │*접수일                 │처리기간 5일                            
  

  ──────────────────┴────────────┴────────────────────
                                                                                                          
  ──────────────────┬─────────────────────────────────
  

    해외사업장 사업장관리번호         │                                                                  
  

  ──────────────────┴─────────────────────────────────
                                                                                                          
  ─────┬──────────────────────────────────────────────
  

    신청인  │국내사업장 사업장관리번호                                                                   
    (사업주)├──────────────────────────────────────────────
            │상호(법인명)                                                                                
            ├─────────────────────────┬────────────────────
            │소재지                                            │전화번호                                
            ├─────────────────────────┴────────────────────
            │대표자                                                                                      
  

  ─────┴──────────────────────────────────────────────
                                                                                                          
  ─────┬────────────┬────────────┬────────────────────
  

    해외파견│구  분                  │변경전                  │변경후                                  
    자      ├────────────┼────────────┼────────────────────
    보험관  │성명                    │                        │                                        
    계      ├────────────┼────────────┼────────────────────
    변경사  │주민등록번호            │                        │                                        
    항      ├────────────┼────────────┼────────────────────
            │해외파견사업장의 명칭   │                        │                                        
            ├────────────┼────────────┼────────────────────
            │해외파견사업장의 소재지 │                        │                                        
            ├────────────┼────────────┼────────────────────
            │해외파견기간            │                        │                                        
            ├────────────┼────────────┼────────────────────
            │업무내용                │                        │                                        
            ├────────────┼────────────┼────────────────────
            │보수지급방법            │                        │                                        
            ├────────────┼────────────┼────────────────────
            │성명                    │                        │                                        
            ├────────────┼────────────┼────────────────────
            │주민등록번호            │                        │                                        
            ├────────────┼────────────┼────────────────────
            │해외파견사업장의 명칭   │                        │                                        
            ├────────────┼────────────┼────────────────────
            │해외파견사업장의 소재지 │                        │                                        
            ├────────────┼────────────┼────────────────────
            │해외파견기간            │                        │                                        
            ├────────────┼────────────┼────────────────────
            │업무내용                │                        │                                        
            ├────────────┼────────────┼────────────────────
            │보수지급방법            │                        │                                        
  

  ─────┴────────────┴────────────┴────────────────────
                                                                                                          
                                                                                                          
    「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」 제42조제5항에 따라 위와 같이    
    신고합니다.                                                                                          
                                                                                                          
     년      월      일                                                                                  
                                                                                                          
                                          신청인(보험가입자)          (서명 또는 인)                      
                                                                                                          
                                          [  ]보험사무대행기관        (서명 또는 인)                      
                                                                                                          
    근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하                                                                
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    210mm×297mm[일반용지60g/㎡(재활용품)]                                                                
                                                                                                          
  
                                                                                                                                  
                                                                                                                                  
                                                                                                                                  
    (뒷면)                                                                                                                        
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    유의사항                                                                                                                      
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    1. 해외파견자의 보수총액이 변경되었을 경우에는 월평균보수변경신고서(별지 제22호의2서식)에 따라 변경신고서를 제출하여야        
    합니다.(건설공사제외)                                                                                                        
    2. 해외파견사업장의 파견국가 및 소재지가 변경되었을 경우에는 새로이 해외파견승인신청을 하여 승인을 받아야 합니다.            
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    작성방법                                                                                                                      
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    1. ‘신청인(사업주)’란에는 해외에 근로자를 파견한 국내 사업장의 보험관리번호 및 그 명세를 적습니다.                          
    2. 해외파견사업장의 명칭/ 소재지의 변경은 승인된 해외사업장의 명칭이 변경되거나, 사업장소재지가 이전되는 경우에만 적습니다.  
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    210mm×297mm[일반용지60g/㎡(재활용품)]                                                                                        
                                                                                                                                  
  
                                                                                                                              
    ■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제56호서식]                                    
                                                                                                                              
    중소기업 사업주 산재보험                                                                                                  
    [ ]보험가입신청서  [ ]보험관계 변경신고서                                                                                
                                                                                                                              
    ※ 뒷면의 유의사항과 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바라며, [  ]에는 해당되는 곳에 “√” 표를 합니다.               (앞면)  
  ─────────────┬────────────┬───────────────────────────────────
  

    접수번호                │접수일                  │처리기간 7일                                                          
  

  ─────────────┴────────────┴───────────────────────────────────
                                                                                                                              
  ─────────────┬────────────┬───────┬───────────────────────────
  

    중소기업 사업주         │                        │산재보험      │                                                      
    사업장관리번호          │                        │사업장관리번호│                                                      
  

  ─────────────┴────────────┴───────┴───────────────────────────
                                                                                                                              
  ──────┬──────┬────────────────────────────────────────────────
  

    신청인/   │상호(법인명)│                                                                                                
    신고인    ├──────┼────────────┬───────────────────────────────────
    (사업주)  │소재지      │                        │전화번호                                                              
              ├──────┼────────────┼───────────────────────────────────
              │근로자수    │                        │전자우편주소                                                          
              ├──────┼────────────┼───────────────────────────────────
              │대표자      │                        │주민등록번호                                                          
  

  ──────┴──────┴────────────┴───────────────────────────────────
                                                                                                                              
  ──────┬──────┬────────────────────────────────────────────────
  

    보험가입  │보험료산정  │등급(   원)                                                                                     
    신청내용/ │기준보수액  │                                                                                                
    변경사항  ├──────┼────────────────────────────────────────────────
    신고내용  │업무의      │                                                                                                
              │구체적 내용 │                                                                                                
              ├──────┼────────────────────────────────────────────────
              │근로시간    │부터까지                                                                                        
              ├──────┼────────────────────────────────────────────────
              │특정업무    │[ ] 분진작업을 수행하는 업무                                                                    
              │종사여부    │[ ] 진동 공구를 사용하는 업무                                                                   
              │            │[ ] 연(납) 업무                                                                                 
              │            │[ ] 유기용제를 취급하는 업무                                                                    
              ├──────┼────────────┬───────────────────────────────────
              │특정업무    │최초 종사연월           │년월                                                                  
              │종사경력    ├────────────┼───────────────────────────────────
              │            │종사한 기간의 합계      │년월                                                                  
  

  ──────┴──────┴────────────┴───────────────────────────────────
                                                                                                                              
                                                                                                                              
    「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제49조제2항, 같은 법 시행규칙 제43조제1항                    
    및 제5항에 따라 위와 같이 신청(신고)합니다.                                                                              
                                                                                                                              
     년      월      일                                                                                                      
                                                                                                                              
                                신청인(보험가입자)                          (서명 또는 인)                                    
                                                                                                                              
                                [  ]보험사무대행기관                        (서명 또는 인)                                    
                                                                                                                              
    근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하                                                                                    
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
                                                                                                                              
  ──────────────────────────────────────────────────────────────
    개인정보 수집 및 이용 동의서                                                                                              
  ──────────────────────────────────────────────────────────────
      본인은 이 건 민원사무처리에 대한 처리결과 안내, 캠페인(이벤트), 사업홍보물, 고객만족도조사 및 관련 제도개선에 필요한    
    의견조사를 위해 우편, 휴대전화 또는 이메일 등으로 수신ㆍ참여하는 것에 동의합니다.                                        
                                                                                                                              
              신고인(신청인)                      (서명 또는 인)                                                              
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
    ※ 처리 사항(아래 사항은 민원인이 적지 않습니다)                                                                          
  ───────────────┬───────────┬───────┬──────────────────────────
  

    보험관계 성립일             │                      │승인 여부     │[ ]승인 [ ]불승인                                   
  ───────────────┼───────────┴───────┴──────────────────────────
    건강진단 실시기간           │년    월    일부터         년    월    일까지                                               
  

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    210mm×297mm[일반용지60g/㎡(재활용품)]                                                                                    
                                                                                                                              
  
                                                                                                                                            
                                                                                                                                            
                                                                                                                                            
    (뒷면)                                                                                                                                  
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
                                                                                                                                            
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    유의사항                                                                                                                                
  ─────────────────────────────────────────────────────────────────────
    1. 산재보험 중소기업 사업주 보험가입신청에 따라 공단이 보험가입을 승인한 경우 그 신청서의 접수일의 다음 날부터 중소기업                
    사업주에 대하여 산재보험관계를 적용합니다.                                                                                              
    2. 보험료산정 기준보수액은 보험급여의 산정 기준 임금액 및 평균임금으로 적용합니다.                                                      
    3. 「산업재해보상보험법」 제124조제4항 및 같은 법 시행령 제124조에 따라 산재보험료 체납기간에 발생한 업무상의 재해에 대해서는          
    보험급여를 지급하지 않습니다.                                                                                                          
    4. 보험에 가입한 중소기업 사업주가 50명 이상의 근로자를 사용하게 된 경우에도 해당 보험연도에 한해서는 보험관계가 유지됩니다.            
    5. 중소기업사업주 보험가입 승인 또는 기준보수액 등급 결정된 이후에는 해당 년도 중에는 기분보수액 등급 변경이 불가합니다.                
  ─────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                                                                                                                            
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    작성방법                                                                                                                                
  ─────────────────────────────────────────────────────────────────────
    1. ‘중소기업 사업주 사업장관리번호’란은 이미 산재보험관계가 성립된 중소기업 사업주가 보험관계 변경사항을 신고하는 경우에              
    적습니다.                                                                                                                              
    2. ‘산재보험 사업장관리번호’란은 산재보험이 이미 성립되어 있는 경우에만 적습니다.                                                    
    3. ‘근로자수’란은 신청서 제출일 당시 사용하고 있는 근로자수를 적습니다.                                                              
    4. ‘보험료산정 기준보수액’란은 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제49조제1항에 따라 고용노동부장관이      
    고시하는 금액을 적습니다.                                                                                                              
    5. ‘업무의 구체적 내용’란에는 중소기업 사업주 자신이 하는 업무의 구체적 내용을 적습니다.                                              
    6. ‘근로시간’란에는 사용근로자들의 정해진 근무 시작시간 및 종료시간을 적습니다.                                                      
    7. 중소기업 사업주로서 하는 업무가 ‘특정업무 종사 여부’란에 열거된 특정업무의 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 해당하는      
    특정업무의 [ ]에 “√” 표를 합니다.                                                                                                    
    8. ‘특정업무종사경력’란에는 중소기업 사업주로서 하는 업무가 ‘특정업무 종사 여부’란에 열거된 각 호의 어느 하나에 해당할 경우로서,    
    해당 가입예정자가 과거에 해당하는 특정업무에 종사한 적이 있을 때에 해당하는 특정업무에 최초에 종사한 연월 및 종사한 기간의              
    합계를 적습니다.                                                                                                                        
       ※ 열거한 특정업무의 어디에도 해당하지 않는 경우 ‘특정업무 종사 여부’란과 ‘특정업무 종사경력’란은 적지 않습니다.                
    9. 최초 신청한 중소기업 사업주 산재보험관계에 변경이 있는 경우 변경된 사항을 ⑨ ~ ⑭란에 적습니다.                                      
  ─────────────────────────────────────────────────────────────────────
    210mm×297mm[일반용지60g/㎡(재활용품)]                                                                                                  
                                                                                                                                            
  
                                                                                                                                          
    ■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙  고용ㆍ산재보험 토탈서비스(http://total.kcomwel.or.kr)에서도    
       [별지 제59호서식]                                                  신고할 수 있습니다.                                            
                                                                                                                                          
    자영업자 고용보험가입신청서                                                                                                          
                                                                                                                                          
    ※ 뒷면의 유의사항과 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바라며, [  ]에는 해당되는 곳에 “√” 표를 합니다.      (앞면)                    
  ──────────────────┬─────────────────┬───────────────────────────────
  

    접수번호                          │접수일                            │처리기간 7일                                                  
  

  ──────────────────┴─────────────────┴───────────────────────────────
                                                                                                                                          
  ─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────
  

    신청인  │상호(법인명)                                                                                                                
            ├──────────────────────────────┬───────────────────────────────
            │소재지                                                      │전화번호                                                      
            ├──────────────────────────────┼───────────────────────────────
            │근로자수                                                    │전자우편주소                                                  
            ├──────────────────────────────┼───────────────────────────────
            │대표자                                                      │주민등록번호                                                  
            ├──────────────────────────────┼───────────────────────────────
            │사업자등록번호                                              │법인등록번호                                                  
            ├──────────────────────────────┤                                                              
            │사업 개시일(개업연월일)                                     │                                                              
            ├──────────────────────────────┼───────────────────────────────
            │업태                      종목        (주생산품)            │ 업종코드                                                     
  

  ─────┴──────────────────────────────┴───────────────────────────────
                                                                                                                                          
  ─────┬────────────┬─────────────────────────────────────────────────
  

    보험가입│보험료산정              │  등급(           원)                                                                             
    신청내용│기준보수액              │                                                                                                  
            ├────────────┼─────────────────────────────────────────────────
            │사업의                  │                                                                                                  
            │내용                    │                                                                                                  
  

  ─────┴────────────┴─────────────────┬───────────────────────────────
  

    신청일 현재 임금근로자(일용근로자 포함) 피보험자격 취득 여부          │   예 [ ]           아니오 [ ]                                
  

  ────────────────────────────────────┴───────────────────────────────
                                                                                                                                          
                                                                                                                                          
     「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제49조의2제1항, 제4항 및 같은 법                                        
    시행규칙 제44조의2제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.                                                                                  
                                                                                                                                          
     년      월      일                                                                                                                  
                                                                                                                                          
                  신청인(보험가입자)                                                        (서명 또는 인)                                
                                                                                                                                          
                  [  ]보험사무대행기관                                                      (서명 또는 인)                                
                                                                                                                                          
    근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하                                                                                                
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
    ※ 처리 사항(아래 사항은 민원인이 적지 않습니다)                                                                                      
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    보험관계 성립일│                                                        │승인 여부 │[ ]승인 [ ]불승인                               
  ────────┼────────────────────────────┴─────┴────────────────────────
    보험관리번호  │                                                                                                                      
  

  ────────┴───────────────────────────────────────────────────────────
    210mm×297mm[일반용지60g/㎡(재활용품)]                                                                                                
                                                                                                                                          
  
                                                                                                                                        
    (뒷면)                                                                                                                              
                                                                                                                                        
                                                                                                                                        
  ──────────┬─────────────┬──────────────────────────────────────────
  

    담당직원 확인 사항│ 1. 사업자등록증 사본 1부 │수수료                                                                              
                      │ 2. 주민등록표 등본 1통   │없음                                                                                
                      │ 3. 법인 등기사항증명서   │                                                                                    
  

  ──────────┴─────────────┴──────────────────────────────────────────
                                                                                                                                        
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
    개인정보 수집 및 이용 동의서                                                                                                        
  ───────────────────────────────────────────────────────────────────
     본인은 이 건 민원사무처리에 대한 처리결과 안내, 캠페인(이벤트), 사업홍보물, 고객만족도조사 및 관련 제도개선에 필요한              
    의견조사를 위해 우편, 휴대전화 또는 이메일 등으로 수신ㆍ참여하는 것에 동의합니다.                                                  
                                                                                                                                        
             신고인(신청인)                      (서명 또는 인)                                                                        
  ───────────────────────────────────────────────────────────────────
                                                                                                                                        
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
    행정정보 공동이용 동의서                                                                                                            
  ───────────────────────────────────────────────────────────────────
    . 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의                  
    ‘담당 직원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다.                                                                                  
      *동의하지 않는 경우에는 신청(고)인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.                                                          
             신고인(신청인)                      (서명 또는 인)                                                                        
  ───────────────────────────────────────────────────────────────────
                                                                                                                                        
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
    유 의 사 항                                                                                                                        
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    1. 자영업자 고용보험가입 신청에 따라 공단이 보험가입을 승인한 경우 그 신청서 접수일의 다음 날부터 자영업자에 대하여                
    고용보험관계를 적용합니다.                                                                                                          
    2. 기준보수액은 보험료산정 및 실업급여 지급액의 기초가 됩니다.                                                                      
    3  「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」제49조의2 제9항ㆍ제10항에 따라 매월 부과된 보험료를 다음달          
    10일까지 납부하여야 하며, 부과된 고용보험료를 계속해서 3개월간 납부하지 아니한 경우에는 보험관계가 소멸됩니다.                      
    4. 「고용보험법」 제69조의8 및 같은 법 시행규칙 115조의4에 따라 고용보험료 체납한 자에 대해서는 실업급여가 지급되지 않습니다.      
    5. 기준보수액(등급)은 당해 보험연도말까지는 이를 변경할 수 없으며, 다음 보험연도에 변경을 희망하는 경우에는 직전 연도의 12월        
    20일까지 공단에 변경을 신청하여야 합니다. 기존보수액(등급) 변경을 신청하지 아니하는 경우에는 종전에 적용하고 있는                  
    기준보수액(등급)이 적용됩니다.                                                                                                      
     6. 고용보험법 제18조 및 같은 법 시행규칙 제14조에 의해 자영업자인 피보험자와 근로자로서 피보험자격 이중취득은 제한되고, 이 경우    
    우선적으로 근로자로서 피보험자격을 취득(다만, 일용근로자의 경우 본인이 선택 가능)하므로 근로자로서 고용보험에 가입한                
    경우에는자영업자 고용보험 가입이 제한될 수 있습니다..                                                                              
  ───────────────────────────────────────────────────────────────────
                                                                                                                                        
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    작 성 방 법                                                                                                                        
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    1. “근로자”수 란은 신청서 제출일 당시 사용하고 있는 근로자수를 적습니다.                                                          
    2. “사업개시일”과 “업태와 종목” 란은 사업장등록증 상의 개업 년월일과 업태와 종목을 적습니다.                                    
    3. “보험료산정 기준보수액”란은 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제49조의2제3항ㆍ제4항에 따라          
    고용노동부장관이 고시하는 월단위 보수액 중 자영업자가 선택한 등급과 금액을 적습니다.                                                
    4. “사업의 내용”란은 고용보험에 가입하려는 자영업자가 하고 있는 사업의 구체적 내용을 적습니다.                                    
    5. “신청일 현재 임금근로자(일용근로자 포함) 피보험자격 취득 여부”는 고용보험법상 근로자로 파보험자격 취득이 되어 있는지 여부를    
    적습니다.                                                                                                                          
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    210mm×297mm[일반용지60g/㎡(재활용품)]                                                                                              
                                                                                                                                        
  
                                                                                                    
    ■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제61호의2서식]        
                                                                                                    
    자영업자 고용보험 기준보수(등급) 변경신고서                                                    
                                                                                                    
    ※ 뒷면의 유의사항과 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.                                                  (앞면)  
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    접수번호              │접수일                  │처리기간 3일                                  
  

  ────────────┴────────────┴───────────────────────
                                                                                                    
  ───────────┬─────────────┬────────┬──────────────
  

    자영업자 관리번호   │                          │사업자 등록번호 │                            
  

  ───────────┴─────────────┴────────┴──────────────
                                                                                                    
  ────┬────────────────────────────────────────────
  

    신청인│상호(법인명)                                                                            
          ├────────────────────┬───────────────────────
          │소재지                                  │전화번호                                      
          ├────────────────────┼───────────────────────
          │근로자수                                │전자우편주소                                  
          ├────────────────────┼───────────────────────
          │대표자                                  │주민등록번호                                  
  

  ────┴────────────────────┴───────────────────────
                                                                                                    
  ─────────────────────┬───────────────────────────
  

    현행                                    │변경                                                  
  ─────────────────────┼───────────────────────────
    기준보수 신고 등급 및 보수액            │(         )년도  기준보수액                           
  ───────────┬─────────┼────────────┬──────────────
                   등급 │(              원)│               등급     │(              원)          
  

  ───────────┴─────────┴────────────┴──────────────
    「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제49조의2제5항, 같은 법 시행규칙  
    제44조의2제4항에 따라 위와 같이 신청(신고)합니다.                                              
                                                                                                    
     년      월      일                                                                            
                                                                                                    
                              신청인(보험가입자)                          (서명 또는 인)            
                                                                                                    
                              [  ]보험사무대행기관                        (서명 또는 인)            
                                                                                                    
    근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하                                                          
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    ※ 처리 사항(아래 사항은 민원인이 기재하지 않습니다)                                            
  ──────────────┬──────────────────────────────────
  

    근로자수                  │                                                                    
  ──────────────┼───────┬─────────────┬────────────
    등급                      │              │기준보수액                │                        
  

  ──────────────┴───────┴─────────────┴────────────
    210mm×297mm[일반용지60g/㎡(재활용품)]                                                          
                                                                                                    
  
                                                                                                                                
                                                                                                                                
                                                                                                                                
    (뒷면)                                                                                                                      
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    유의사항                                                                                                                    
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      1. 신고한 기준보수액은 고용보험료 산정 및 실업급여 지급액의 기초가 됩니다.                                                
      2. 「고용보험법」 제69조의8 및 같은 법 시행규칙 제115조의4에 따라 보험료를 체납한 경우에는 실업급여를 지급하지 않습니다.  
      3. 보험에 가입한 자영업자가 50인 이상의 근로자를 사용하게 된 경우에도 보험관계는 계속 유지됩니다.                        
  ───────────────────────────────────────────────────────────────
                                                                                                                                
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    작성방법                                                                                                                    
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      1. 자영업자 관리번호란은 고용보험 관계가 성립된 자영업자의 관리번호를 적습니다.                                          
      2. ‘사업자 등록번호’는 고용보험 가입 신청 당시 제출한 사업자등록증 상의 등록번호를 적습니다.                            
      3. ‘근로자수’는 신청서 제출일 당시 사용하고 있는 근로자수를 적습니다.                                                  
      4. ‘보험료산정 기준보수액’란은 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제49조의2제3항에 따라      
    고용노동부장관이 고시하는 금액을 적습니다.                                                                                  
                                                                                                                                
  ───────────────────────────────────────────────────────────────
    210mm×297mm[일반용지60g/㎡(재활용품)]                                                                                      
                                                                                                                                
  
  
                                                                                                
    ■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제66호서식]      
                                                                                                
    산재보험관리기구 승인신청서                                                                
                                                                                                
    ※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며 * 란은 기재하지 않습니다.   (앞면)  
  ───────────────┬────────────┬──────────────────
  

    *접수번호                   │*접수일                 │처리기한: 7일                       
  

  ───────────────┴────────────┴──────────────────
                                                                                                
  ──────────────┬────────────────────────────────
  

    *관리기구 산재보험 관리번호│                                                                
  

  ─────┬────────┴────────────────────────────────
  

    대표자  │성명                        주민(외국인)등록번호                                  
            ├─────────────┬───────────────────────────
            │주소                      │전화번호                                              
  ─────┼─────────────┼───────────────────────────
    관리기구│명칭                      │전화번호                                              
            ├─────────────┼───────────────────────────
            │소 재 지                  │팩스번호                                              
            ├─────────────┼───────────────────────────
            │우편물 수령지             │휴대전화                                              
            ├─────────────┼───────────────────────────
            │E - mail                  │상시근로자수                                          
            ├─────────────┼───────────────────────────
            │사업자등록번호            │법인등록번호                                          
            ├─────────────┼───────────────────────────
            │사업종류                  │관리기구 구성일자                                     
  

  ─────┴─────────────┴───────────────────────────
                                                                                                
  ─────┬────────┬────┬───────┬───────────────────
  

    일련번호│구성원 구분     │대표자명│주민등록번호  │본사 산재관리번호                     
            ├────────┼────┼───────┼───────────────────
            │사업장명        │소재지  │사업자등록번호│법인등록번호                          
  ─────┼────────┼────┼───────┼───────────────────
            │                │        │              │                                      
            ├────────┼────┼───────┼───────────────────
            │                │        │              │                                      
  ─────┼────────┼────┼───────┼───────────────────
            │                │        │              │                                      
            ├────────┼────┼───────┼───────────────────
            │                │        │              │                                      
  ─────┼────────┼────┼───────┼───────────────────
            │                │        │              │                                      
            ├────────┼────┼───────┼───────────────────
            │                │        │              │                                      
  ─────┼────────┼────┼───────┼───────────────────
            │                │        │              │                                      
            ├────────┼────┼───────┼───────────────────
            │                │        │              │                                      
  ─────┼────────┼────┼───────┼───────────────────
            │                │        │              │                                      
            ├────────┼────┼───────┼───────────────────
            │                │        │              │                                      
  ─────┼────────┼────┼───────┼───────────────────
            │                │        │              │                                      
            ├────────┼────┼───────┼───────────────────
            │                │        │              │                                      
  ─────┼────────┼────┼───────┼───────────────────
            │                │        │              │                                      
            ├────────┼────┼───────┼───────────────────
            │                │        │              │                                      
  ─────┴────────┼────┼───────┼───────────────────
    *산재보험 성립일(일괄적용)│        │*산재업종코드 │                                      
  

  ──────────────┴────┴───────┴───────────────────
    ※ 구성원이 많을 경우 별지 작성하여 제출하시기 바랍니다.                                    
  ───────────────────────────────────────────────
     「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제49조의5제1항 및 같은 법    
    시행규칙 제46조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.                                          
                                                                                                
    년      월      일                                                                          
    신청인(대표자)                   (서명 또는 인)                                            
                                                                                                
     근로복지공단 ○○지역본부(지사)장  귀하                                                    
  ───────────────────────────────────────────────
    210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]                                                    
                                                                                                
  
                                                                                              
                                                                                              
                                                                                              
    (뒷면)                                                                                    
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  ───────┬─────────────────────────────────┬────
  

    신고(신청)인│산재보험 관리기구 정관 또는 규약 사본                             │수수료  
    제출서류    │                                                                  │        
  ───────┼─────────────────────────────────┤없음    
    담당 직원   │법인 등기사항증명서                                               │        
    확인 사항   │                                                                  │        
  

  ───────┴─────────────────────────────────┴────
                                                                                              
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
    유의사항                                                                                  
  ──────────────────────────────────────────────
                                                                                              
    1.산재보험관리기구는 공단에 승인을 신청한 날 다음날로부터 보험가입자의 지위를 갖습니다.  
    2.산재보험관리기구가 납부하여야할 산재보험료 및 이 법에 따른 가산금ㆍ 연체금ㆍ 체납처분비 및 징수금은  
    관리기구구성원이 연대하여 납부하여야 할 의무가 있습니다.                                  
                                                                                              
  ──────────────────────────────────────────────
                                                                                              
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
    작성방법                                                                                  
  ──────────────────────────────────────────────
    1. 상시근로자수에는 산재보험관리기구를 구성하는 근로자공급사업자 등으로부터 보수를 지급받는 근로자수를 적습니다.  
    2. 구성원 구분에는 구성원 단체의 사업내역을 기재합니다.(예 근로자공급사업자, 하역업체, 화주, 기타 단체 등)  
    3. 본사 산재관리번호는 주된(본사)사업장이 이미 성립되어 있는 경우 그 주된(본사) 사업장의 산재보험 사업장 관리번호를  
    적습니다.                                                                                
  ──────────────────────────────────────────────
                                                                                              
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
    처리절차                                                                                  
  ──────────────────────────────────────────────
                                                                                              
  

    ┌──────┐      ┌──────┐  ┌──────┐  ┌───────┐  ┌───┐  
    │신청서 작성 │?    │접수 및 확인│?│신청서 처리 │?│처리결과 통지 │?│수 령 │  
    └──────┴─    └──────┘  └──────┘  └───────┘  └───┘  
  

      신청인              근로복지공단                                                        
                                                                                              
                                                                                              
  ──────────────────────────────────────────────
    210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]                                                  
                                                                                              
  
                                                                                                      
    ■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제67호서식]            
                                                                                                      
                                                                                                      
    산재보험관리기구 변경신고서                                                                      
                                                                                                      
     ※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, *란은 기재하지 않습니다.  (앞면)        
  ────────┬─────────────────────────┬───────────────
  

    *접수번호     │*접수일                                           │처리기간            5일       
  

  ────────┴─────────────────────────┴───────────────
                                                                                                      
  ─────────────┬────────────────────────────────────
  

    산재보험 사업장 관리번호│                                                                        
  

  ─────────────┴────────────────────────────────────
                                                                                                      
  ───────┬─────────────────────────┬────────────────
  

    산재보험    │명  칭                                            │전화번호(유선/이동전화)         
    관리기구    ├─────────────────────────┴────────────────
                │소재지                                                                              
  ───────┼─────────────────────────┬────────────────
    대표자      │성명                                              │주민(외국인)등록번호            
  

  ───────┴─────────────────────────┴────────────────
                                                                                                      
  ───────┬──────────┬────┬───────────┬──────────────
  

    (대표자/    │변경항목            │변 경 일│변 경  전             │변 경  후                   
    공동대표자) ├──────────┼────┼───────────┼──────────────
                │성명                │        │                      │                            
                ├──────────┼────┼───────────┼──────────────
                │주민(외국인)등록번호│        │                      │                            
                ├──────────┼────┼───────────┼──────────────
                │주소                │        │                      │                            
                ├──────────┼────┼───────────┼──────────────
                │전화번호            │        │                      │                            
  

  ───────┴──────────┴────┴───────────┴──────────────
                                                                                                      
  ───────┬──────────┬────┬──────────────────────────
  

    관리기구    │변경항목            │변 경 일│변  경  내  용                                      
    내역        ├──────────┼────┼──────────────────────────
                │명칭                │        │                                                    
                ├──────────┼────┼──────────────────────────
                │전화번호            │        │                                                    
                ├──────────┼────┼──────────────────────────
                │FAX번호             │        │                                                    
                ├──────────┼────┼──────────────────────────
                │전자우편주소        │        │                                                    
                ├──────────┼────┼──────────────────────────
                │소재지              │        │                                                    
                ├──────────┼────┼──────────────────────────
                │우편물 수령지       │        │                                                    
                ├──────────┼────┼──────────────────────────
                │사업자등록번호      │        │                                                    
                ├──────────┼────┼──────────────────────────
                │법인등록번호        │        │                                                    
                ├──────────┼────┼──────────────────────────
                │정관 또는 규약      │        │                                                    
                ├──────────┼────┼──────────────────────────
                │그 밖의 사항        │        │                                                    
  

  ───────┴──────────┴────┴──────────────────────────
                                                                                                      
    ※ 관리기구 구성원이 변경되는 경우에는 아래에 기재합니다.                                        
  ───────┬──────────┬─────┬───────┬──────────┬──────
  

    일련번호    │구성원구분          │대표자명  │주민등록번호  │본사산재관리번호    │변경사유    
                ├──────────┼─────┼───────┼──────────┤            
                │사업장명            │소재지    │사업장등록번호│법인등록번호        │            
  ───────┼──────────┼─────┼───────┼──────────┼──────
                │                    │          │              │                    │ [  ] 신규  
                ├──────────┼─────┼───────┼──────────┤            
                │                    │          │              │                    │ [  ] 탈퇴  
  ───────┼──────────┼─────┼───────┼──────────┼──────
                │                    │          │              │                    │ [  ] 신규  
                ├──────────┼─────┼───────┼──────────┤            
                │                    │          │              │                    │ [  ] 탈퇴  
  

  ───────┴──────────┴─────┴───────┴──────────┴──────
      「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제49조의5제4항 및 같은 법          
    시행규칙 제46조제2항에 따라 위와 같이 신고합니다.                                                
                                                                                                      
      년       월       일                                                                            
                                                                                                      
    신고인(대표자)                                 (서명 또는 인)                                    
                                                                                                      
    근로복지공단  ○○지역본부(지사)장 귀하                                                          
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
    210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]                                                          
                                                                                                      
  
                                                                                                
                                                                                                
                                                                                                
    (뒷면)                                                                                      
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
                                                                                                
                                                                                                
                                                                                                
                                                                                                
                                                                                                
                                                                                                
                                                                                                
                                                                                                
                                                                                                
                                                                                                
                                                                                                
                                                                                                
                                                                                                
                                                                                                
                                                                                                
                                                                                                
                                                                                                
                                                                                                
  ──────┬────────────────────────────────┬───────
  

    신고인    │ 산재보험관리기구 정관 또는 규약                                │수수료        
    제출서류  │                                                                │              
  ──────┼────────────────────────────────┤              
    담당 직원 │ 1. 사업자등록증 사본 1부(사업장이 변경되는 경우에만 제출합니다)│없음          
    확인사항  │ 2. 주민등록표 등본 1통(대표자가 변경된 경우에만 제출합니다)    │              
              │ 3. 법인 등기사항증명서                                         │              
  

  ──────┴────────────────────────────────┴───────
                                                                                                
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
    행정정보 공동이용 동의서                                                                    
  ───────────────────────────────────────────────
     본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항란의  
    제1호 및 제2호의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다(동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다).  
                                                                                                
                            신고인                                              (서명 또는 인)  
  ───────────────────────────────────────────────
                                                                                                
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
    유의사항                                                                                    
  ───────────────────────────────────────────────
     정관 또는 규약이 변경되었을 경우 반드시 변경신고를 하여야 합니다.                          
  ───────────────────────────────────────────────
                                                                                                
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
    작성방법                                                                                    
  ───────────────────────────────────────────────
    1. 대표자가 변경된 경우에는 해당되는 부분에 변경일자와 변경 전 내용과 변경 후 내용을 적습니다.  
    2. 관리기구 내역 변경의 경우에는 변경일자와 변경 후 내용을 적습니다.                        
    3. 관리기구구성원이 변경되는 경우에는 변경사유를 반드시 기재하여 주시기 바랍니다.          
                                                                                                
  ───────────────────────────────────────────────
                                                                                                
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
    처리절차                                                                                    
  ───────────────────────────────────────────────
                                                                                                
  

    ┌──────┐    ┌──────┐  ┌──────┐  ┌─────┐  ┌───┐          
    │신고서 제출 │?  │접수 및 확인│?│신고서 처리 │?│변경내용  │?│수 령 │          
    │            │    │            │  │            │  │확인 통지 │  │      │          
    └──────┴─  └──────┘  └──────┘  └─────┘  └───┘          
  

      신고인               근로복지공단                                                        
                                                                                                
                                                                                                
  ───────────────────────────────────────────────
    210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]                                                    
                                                                                                
  
                                                                                                
    ■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제68호서식]      
                                                                                                
    산재보험관리기구 해지신청서                                                                
                                                                                                
    ※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, * 란은 기재하지 않습니다.  (앞면)  
  ───────┬─────────────┬─────────────────────────
  

    *접수번호   │*접수일                   │처리기간                                  3일     
  

  ───────┴─────────────┴─────────────────────────
                                                                                                
  ──────┬────────────────────────────────────────
  

    산재보험  │산재보험 사업장 관리번호                                                        
    관리기구  ├───────────┬────────────────────────────
              │명칭                  │전화번호                                                
              ├───────────┼────────────────────────────
              │사업자등록번호        │법인등록번호                                            
              ├───────────┴────────────────────────────
              │소재지                                                                          
              │                                                                                
  

  ──────┴────────────────────────────────────────
                                                                                                
  ──────┬───────────┬────────────────────────────
  

    대표자    │성명                  │주민(외국인)등록번호                                    
              ├───────────┼────────────────────────────
              │주소                  │전화번호(유선/이동전화)                                 
              │(      -      )       │                                                        
  

  ──────┴───────────┴────────────────────────────
                                                                                                
  ──────┬────────────────────────────────────────
  

    신청사유  │                                                                                
  

  ──────┴────────────────────────────────────────
    사유 발생일자                                                                              
  ───────────────────────────────────────────────
    해산(소멸) 후 우편물 수령지                                                                
                                                                                                
  ───────────────────────────────────────────────
                                                                                                
  ─────────────┬────┬────────────────────────────
  

    거래은행 계좌번호 신고서│은행명  │보험료 정산 결과 반환액이 발생할 경우                   
                            ├────┤입금될 계좌입니다.                                      
                            │계좌번호│(통장 사본을 별도로 요청할 수 있습니다).                
  

  ─────────────┴────┴────────────────────────────
     「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제49조의5제3항 및 같은 법    
    시행규칙 제46조제3항에 따라 위와 같이 신청합니다.                                          
                                                                                                
      년       월       일                                                                      
                                                                                                
    신청인(대표자)                         (서명 또는 인)                                      
                                                                                                
    근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하                                                      
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
    210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]                                                    
                                                                                                
  
                                                                                                                                    
                                                                                                                                    
                                                                                                                                    
    (뒷면)                                                                                                                          
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
                                                                                                                                    
  ──────┬──────────────────────────────────┬───────────────────────
  

    신청인    │  산재보험관리기구 해산결의서 사본                                  │수수료                                        
    제출서류  │                                                                    │                                              
  ──────┼──────────────────────────────────┤없음                                          
    담당 직원 │1. 폐업사실 증명원(사업장이 휴업ㆍ폐업하는 경우에만 제출합니다)     │                                              
    확인사항  │2. 법인 등기사항증명서                                              │                                              
  

  ──────┴──────────────────────────────────┴───────────────────────
                                                                                                                                    
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
    행정정보 공동이용 동의서                                                                                                        
  ─────────────────────────────────────────────────────────────────
      본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 휴ㆍ폐업사실 증명원을  
    확인하는 것에 동의합니다(동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다).                                    
                                                                                                                                    
                            신고인(신청인)                                          (서명 또는 인)                                  
  ─────────────────────────────────────────────────────────────────
                                                                                                                                    
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
    유의사항                                                                                                                        
  ──────┬──────────────────────────────────────────────────────────
  

    산재보험  │1. 제출된 서식만으로 사실 여부의 확인이 곤란한 경우 관련 서류의 보완 요구가 있을 수 있습니다.                       
              │2. 사업주는 관리기구의 해산 등으로 보험관계가 소멸한 경우에는 그 보험관계가 소멸한 날부터 14일 이내에 근로자에게    
              │지급한 보수총액 등(보수총액신고서)을 공단에 신고해야 합니다.                                                        
  

  ──────┴──────────────────────────────────────────────────────────
                                                                                                                                    
  ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
    작성방법                                                                                                                        
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    공통사항  │  신청인의 경우 반드시 관리기구 대표자의 서명 또는 날인이 있어야 합니다.                                            
  

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    처리절차                                                                                                                        
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    ┌──────┐    ┌──────┐  ┌──────┐  ┌───────┐  ┌───┐                                          
    │신청서 제출 │?  │접수 및 확인│?│신청서 처리 │?│처리결과 통지 │?│수 령 │                                          
    └──────┴─  └──────┘  └──────┘  └───────┘  └───┘                                          
  

      신청인               근로복지공단                                           신청인                                            
                                                                                                                                    
                                                                                                                                    
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    ■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제69호서식]                  
                                                                            
    산재보험관리기구지원금 지급신청서                                      
                                                                            
    ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.                          
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    접수번호            │접수일                      │처리기간  20일      
  

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    산재보험 관리기구 │명칭                          │산재보험관리기구    
                      │                              │ 관리번호           
                      ├───────────────┼──────────
                      │소재지                        │전화번호            
  

  ──────────┴───────────────┴──────────
                                                                            
  ─────────────────────────────────────
    산재보험관리기구지원금 신청명세                                        
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    총신청액          │원                                                  
  

  ──────────┴──────────────────────────
                                                                            
  ──────────┬───────────────┬──────────
  

    지원금 신청 명세  │신청분기                      │납부기한내          
                      │                              │납부 보험료 총액    
                      ├───────────────┼──────────
                      │2 0     년   (        )분기   │원                  
  

  ──────────┴───────────────┴──────────
                                                                            
  ─────────────────────────────────────
    지원금 신청 세부 명세                                                  
  ──────────┬──────────────────────────
  

    구분              │신청분기 해당월                                     
                      ├─────┬─────┬─────┬────────
                      │합계      │(      )월│(      )월│(      )월      
  ──────────┼─────┼─────┼─────┼────────
    부과 보험료액     │원        │원        │원        │원              
  ──────────┼─────┼─────┼─────┼────────
    납부기한내 납부액 │원        │원        │원        │원              
  

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       「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제52조제6항 및 같은  
    법 시행규칙 제38조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.                    
                                                                            
    년      월       일                                                    
                                                                            
    산재보험관리기구(대표자)                   (서명 또는 인)              
                                                                            
    근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하                                  
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    첨부서류  │ 월별 보험료 납부영수증 사본                      │수수료  
              │                                                  │없 음   
  

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    210mm×297mm[일반용지60g/㎡(재활용품)]                                  
                                                                            
  

【제·개정이유】

• [일부개정]
  ◇ 개정이유 및 주요내용
    자영업자도 자신을 근로자로 보아 고용보험에 가입할 수 있도록 하고, 산재보험관리기구를 구성하려는 경우 고용노동부장관의 승인을 받도록 하는 등의 내용으로 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」이 개정(법률 제10894호, 2011. 7. 21. 공포, 2012. 1. 1. 및 1. 22. 시행)됨에 따라 법률에서 위임된 사항과 그 시행을 위하여 필요한 사항을 정하는 한편, 각종 신고에 대한 민원인의 편의 제고 등을 위하여 관련 서식을 정비하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임.
  <고용노동부 제공>