AHA가 말하는 저항성고혈압의 진단과 치료

[자상한]

AHA가 말하는 저항성고혈압의 진단과 치료

"다양한 원인 파악하고 치료해야"
"항고혈압제 치료에는 이뇨제 반드시 포함"

2012.03.16  (금) 10:10:50
이상돈 기자 (sdlee@thedr.co.kr)

저항성 고혈압은 적극적인 항고혈압제 치료를 하고 있음에도 불구하고 혈압이 제대로 조절되지 않는 병태다. 때문에 방치하면 심혈관질환 위험을 더욱 증가시킨다는 위험을 안고 있다. 반드시 적절한 진단과 치료가 이뤄져야 한다.

하지만, 고혈압 환자들에서 혈압조절의 내성이 발생하는 데는 여러 가지 요인들이 원인으로 작용할 수 있기 때문에 정확한 진단에 어려움이 있다. 원인을 정확히 파악해야만 궁극적인 저항성 고혈압의 극복도 가능해지는 만큼, 병태를 정확히 이해하는 것이 중요하다.

저항성 고혈압의 진단·치료와 관련해서는 미국심장협회(AHA)가 지난 2008년에 발표한 가이드라인이 가장 최근의 동향을 엿볼 수 있는 기회를 제공한다. AHA는 이 가이드라인을 통해 저항성 고혈압의 조기진단과 함께 초기 병합요법의 적용 등 적극적인 치료를 강조하고 있다.

▲저항성 고혈압의 진단

저항성 고혈압의 폐해를 막기 위해서는 우선 이 병태를 정확하게 진단하는 것이 중요하다. AHA 가이드라인은 저항성 고혈압의 정의에 기반해 진단할 것을 주문하고 있다. AHA는 '3가지 또는 그 이상의 항고혈압제 치료에도 불구하고 진료실 혈압이 140/90mmHg(당뇨병이나 만성 신장질환 환자는 130/80mmHg) 이상일 경우'로 저항성 고혈압을 정의했다.

이러한 정의에 부합되는 환자들에게 혈압조절의 내성이 존재한다고 볼 수 있다는 것이다. AHA는 더불어 "진료실에서 측정되는 혈압이 목표치를 달성했으나, 이를 위해 4가지 이상의 항고혈압제가 사용되는 경우도 저항성 고혈압으로 정의할 수 있다"고 밝혔다.

저항성 고혈압의 진단은 여기서 끝나지 않는다. 거짓된(가성) 저항성 고혈압을 가려내는 과정이 필요하다. 항고혈압제 치료에도 불구하고 혈압이 제대로 조절되지 않는 데에는 여러 가지 이유가 있을 수 있다. 바로 순응도가 그 원인 중의 하나일 가능성이 높다.
 
AHA는 "따라서 환자가 처방된 항고혈압제의 복용을 잘 지속하고 있는지를 확인해야 하며, 이에 따라 충분한 혈압강하 치료가 실천되지 않았을 경우 또는 순응도가 낮은 경우에는 가성 저항성 고혈압으로 가려낼 수 있다"고 설명했다.

정확한 혈압의 측정도 저항성 고혈압을 진단하는데 있어 필수적인 요소다. AHA는 "백의현상(white coat hypertension)과 같이 잘못된 고혈압의 진단 또는 예후 판정에 영향을 미칠 수 있는 요인들이 개입되지 않도록 하기 위해 반복적인 혈압측정이 요구된다"고 강조하는 한편 백의현상의 배제를 위해 가정 또는 24시간활동혈압의 측정도 함께 주문했다.

▲치료에 필요한 사전분석

저항성 고혈압은 그 원인으로 여러 가지 요인들이 다각적으로 작용한다. 이로 인해 진단과 치료가 더욱 어려워진다. AHA는 우선 저항성고혈압의 발생과 연관성을 갖는 요인들로 높은 수축기혈압, 고령, 비만, 과도한 소금섭취, 만성 신장질환, 당뇨병, 좌심실 비대, 약물과의 상호작용 등을 꼽았다.

이들 요인이 동반됐을 경우, 항고혈압제 치료에도 불구하고 혈압의 조절이 어려워진다는 것이다. 이외에도 고혈압의 이차성 원인이 되는 폐쇄성 수면 무호흡증, 원발성 알도스테론증, 갈색세포종, 쿠싱증후군 등의 동반을 확인해 명확한 진단과 적절한 치료선택이 이뤄져야 한다.

▲저항성 고혈압에 영향주는 약물

AHA는 "일부 약물들이 혈압의 증가와 함께 혈압치료에 대한 저항성을 야기할 수 있다"고 밝혔다. 혈압조절을 어렵게 하는 가장 일반적인 약물로는 NSAIDs를 꼽았다. 이외에도 비마약성 진통제, 교감신경흥분제, 각성제, 알코올, 경구 피임제, 사이클로프포린, 에리스로포이틴 등의 약물과 함께 감초, 마황 등의 천연약제도 혈압조절에 영향을 줄 수 있는 변수로 언급됐다.

한편, 가이드라인은 이들 약물이 대부분의 환자에서 혈압강하를 저해하는 부작용이 미미하거나 전혀 영향을 미치지 않을 수도 있지만 일부 환자들에서 혈압상승의 부작용이 나타날 수 있다고 설명했다.

▲치료

고혈압과 관련한 여러 위험인자, 고혈압의 이차성 원인, 여타 약제의 사용 등이 저항성 고혈압에 영향을 미칠 수 있다. 이들을 면밀히 파악해 적절한 치료가 이뤄져야 한다는 것이 가이드라인의 핵심 가운데 하나다.

AHA는 더불어 저항성 고혈압과 깊은 연관성을 맺고 있는 생활습관의 개선을 주문했다. 비만은 고혈압의 원인이 될 뿐 아니라 혈압조절을 어렵게 하는 요인이기도 하다. AHA는 과다체중 또는 비만인 저항성 고혈압 환자에서 체중조절의 중요성을 강조하는 한편, 이를 위해 매일 최소 30분 정도의 적절한 운동을 권장했다.

과도한 소금섭취 역시 혈압을 상승시키고 항고혈압제 효과를 저해한다. AHA의 설명에 따르면, 일반적인 고혈압 환자에서 소금섭취량을 줄이는 식이요법을 통해 혈압을 5~10/2~6mmHg까지 강하시킬 수도 있다. AHA는 모든 저항성 고혈압 환자에게 1일 소급섭취량 100mEq 미만을 권고했다.

약물치료와 관련해서는 우선 혈압조절에 부정적인 영향을 미칠 수 있는 NSAIDs와 같은 약물의 사용중단이 요구됐다. 항고혈압제 치료에서는 이뇨제의 역할이 강조됐다. AHA는 "혈압조절 내성의 원인이 부분적으로는 이뇨제의 불충분한 사용과 연관된다"며 혈압강하요법에 이뇨제를 포함시킬 것을 주문했다.

저항성 고혈압 환자들은 적극적인 치료에도 불구하고 혈압이 제대로 조절되지 않는다는 점에서 약물치료의 병용이 무엇보다 중요하다.
 
AHA는 이제병용과 관련해 보다 효과적인 혈압조절을 위해 티아자이드계 이뇨제와의 조합을 우선적인 선택으로 내세웠다. 삼제요법의 경우에는 ACEI(안지오텐신전환효소억제제)·ARB(안지오텐신수용체차단제) + CCB(칼슘길항제) + 티아자이드계 이뇨제의 조합에 무게를 실었다.

▲진단·치료 알고리듬

AHA는 저항성 고혈압의 진단 및 치료과정을 알고리듬으로 구성해 로드맵을 제시하고 있다. 즉 혈압조절 내성의 확인 - 가성 저항성고혈압 걸러내기 - 식생활 위험인자 확인 및 관리 - 상호작용 약제의 중단 또는 최소화 - 이차성 고혈압 원인의 확인 및 관리 - 약물요법 - 전문의 의뢰 등의 과정을 거쳐 신속하게 치료해야 한다는 것이다.

▲대한고혈압학회 진료지침

대한고혈압학회는 2004년 발표된 고혈압 진료지침을 통해 저항성 고혈압을 '일반적으로 이뇨제를 포함한, 작용기전이 다른 강압제를 3가지 이상 병용해 각각의 충분한 용량을 사용함에도 불구하고 혈압이 140/90mmHg 이하로 조절되지 않는 경우"로 정의했다.

우리나라의 가이드라인 역시 저항성 고혈압의 원인으로 부적절한 혈압측정, 채액의 과잉(소금섭취 과다, 신장질환에 의한 볼륨저류), 약제와 관련된 요인(용량이 적거나 부적절한 병용, 약의 부작용), 약물과의 상호작용, 알코올 과다섭취, 수면무호흡증을 포함한 이차성 고혈압 등을 제시하고 있다.

자료주소  == >   http://m.thedr.co.kr/articleView.html?idxno=11747&menu=2

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