|
가구원수 |
1인 |
2인 |
3인 |
4인 |
5인 |
6인 |
7인 |
소득기준 |
1,107,000 |
1,884,000 |
2,438,000 |
2,991,000 |
3,544,000 |
4,098,000 |
4,651,000 |
직장가입자 |
34,819 |
58,701 |
75,346 |
92,684 |
109,967 |
126,629 |
143,796 |
지역가입자 |
18,654 |
51,963 |
78,873 |
104,108 |
128,049 |
147,985 |
166,277 |
혼합 |
35,394 |
58,941 |
76,313 |
93,321 |
111,477 |
128,610 |
146,027 |
※ 건강보험료 납부확인 기간은 최소 3개월 이내 범위
※ 가구구성원의 총 납부실적을 기준으로 함
(가구구성원 중 소득자가 2인 이상일 경우 각각 서류준비제출)
○ 지원 구비 서류
공통 준비 : - 개안수술 지원 신청서,
- 수술이 필요하다는 내용의 의사진단서
건강보험 대상자 : 건강보험료 납부 확인서 1부
(급여명세서 상 건강보험료 또는 건강보험료 영수증 대체가능)
❏ 지원 절차
❍ 접수에서 지원까지 약 1달 정도의 기간이 소요됩니다.
❍ 지원결정은 유선으로 개별상담 후 환자에게 통보해드립니다.
지원결정 통보전에 수술을 받으면 지원을 받을 수 없으니
이점 꼭 유의 하시길 바랍니다.
❏ 수술비 지원 내용
❍ 지원범위 : 안과 사전검사 및 수술비 본인부담금 지원
입원비는 일반기준(6인실)으로 지급되고, 환자 식대를 포함합니다.
※ 지원제외 : 안과수술과 관련 없는 검사 및 치료비, 상급 병실료, 통원 치료비, 제증명료, 간병비 등
❍ 수술병원 : 상담 후 환자가 희망하는 안과 병․ 의원
❍ 수술비 지원방법 :
개안수술지원신청서
이 름 |
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성 별 |
|
연 령 |
|
주민등록번호 |
- | |
주 소 |
( 연락처 : ) | |||||||
진단명 |
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수술희망병원/ 전 화 번 호 |
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구 분 |
□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위의료경감대상 □ 지역 건강보험 □ 직장 건강보험 |
□ 국민기초생활수급권자 □ 차상위계층 □ 다문화 가정 어린이 ( 결혼이주민자 출신국 ) □ 기타 | ||||||
건강보험료 |
□ 가족 구성원 수 : 명 □ 월 원 ※ 보험료 납입 증명서 첨부 | |||||||
과 세 현 황
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※ 아동 및 청소년의 경우 부모 과세내역 첨부 요함 □ 미과세 | |||||||
주 거 형 태 |
□ 자가 : (현시가 : 만원) □ 전세 : ( 만원) □ 월세 : (보증금 만원 / 월세 만원) □ 기타 : (의탁거주 / 무료임대 / ) | |||||||
생활형편 및 추천사유 |
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위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고, 개안수술지원을 신청합니다. 기 관 명 : 읍 ․ 면 ․ 동사무소 명 담 당 자 : (서명 또는 인) (전화 : 팩스 : ) 신 청 일 : 년 월 일
기관장 읍 ․ 면 ․ 동장 (인) 한국실명예방재단귀하 | ||||||||
※ 첨부서류 - 안과 진료의뢰서(진단서) 1부 (공통) 건강보험 대상자인 경우 건강보험료 납부확인서 1부(급여명세서상 건강보험료 또는 건강보험료 영수증가능) ※ 소득원이 2인 이상일 경우 각각 준비 ※ 지원결정 통보전 수술시에는 지원이 불가합니다 |
2012년도 저소득 가정 어린이 안과 수술비 지.hwp